超声对不同分型单纯室间隔缺损胎儿的诊断及新生儿闭合期的研究

宋欣欣，赵宇薇

中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院超声诊断科，浙江杭州 310012

室间隔缺损是临床最常见的小儿先天性心脏病，是左、右心室之间存在的异常交通，可导致心室内左向右分流引起血流动力学紊乱[1-2]。室间隔缺损多为单纯性室间隔缺损，约占胎儿先天性心脏病的20%。临床常见的分型中膜部缺损型最为常见，其次是漏斗部缺损型和肌部缺损型[3]。超声心动图检查具有无创、简便及价格低廉等优点而被广泛应用，随着超声技术的不断发展现已成为小儿心血管畸形诊断的主要检查方法[4-5]。单纯性室间隔缺损胎儿出生后能否自然愈合及多久愈合，直接影响治疗方法的选择及治疗时间，目前超声对单纯室间隔缺损自然转归的研究较少。本研究以中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院产前门诊检出的单纯室间隔缺损胎儿为研究对象，对不同病理分型及出生后闭合情况进行分析，为单纯室间隔缺损检出后处理及监测提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月于中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院产前确诊的单纯室间隔缺损胎儿100例为研究对象。孕产妇年龄19～37岁，平均（32.02±6.85）岁；产次1～4次，平均（1.6±0.8）次；胎儿性别男57例，女43例。纳入标准：①孕产妇产前确诊于中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院，胎儿诊断为单纯室间隔缺损；②研究对象均进行产前诊断及产后随访；③胎儿单纯室间隔缺损位置、大小及是否合并畸形明确；④羊水穿刺及无创DNA确诊；⑤孕妇及胎儿产前、产后临床资料明确。排除标准：①孕妇合并严重心、肝及肾功能障碍；②非单胎妊娠者；③孕产妇合并严重精神疾病；④诊断前有手术史；⑤对超声扫描试剂过敏；⑥合并心外畸形的胎儿；⑦宫内死亡；⑧围产期死亡的胎儿。本研究所有研究对象知情同意并签署知情同意书；本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：20221219/17/01/001）。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图 为保证超声心动图的准确性，本研究超声心动图检测均由经验丰富的超声医师按统一方法及流程操作。采用美国GE Voluson730彩色多普勒超声诊断仪对胎儿进行产前诊断，使用超宽频心脏探头，频率为2.5～7.0MHz，孕妇保持仰卧位，将探头于腹部缓慢移动，找到胎儿心脏位置，采用四腔及五腔心切面、三血管切面及三血管气管切面、大血管短轴切面进行扫描，了解胎儿心脏大小、轴向及结构，记录血流方向，观察胎儿室间隔回声清晰。采用多普勒血流成像检查，进行两侧心室流入道、流出道及大血管检查，了解血流速度、卵圆孔及动脉导管血流方向等，判断是否出现血流异常、血管狭窄等。当四腔心切面探及室间隔连续性中断时。记录缺损部位、大小及过隔血流速度及方向。

1.2.2 诊断标准及分型 胎儿心脏小大无明显改变，十字交叉存在，左侧及右侧房室血管连接正常，四腔、五腔切面显示室间连续性中断，在缺损边缘呈现强回声反光点，残端回声增强，有穿隔彩色血流分布，可诊断为单纯室间隔缺损。单纯室间隔缺损临床分为膜部缺损型、漏斗部缺损型、肌部缺损型及室上嵴上方缺损型。

1.3 产后随访

所有研究对象均随访1年，每4周复查1次；患儿出生后至1岁每3个月复查1次，对患儿进行超声心动图随访。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.2软件录入数据，实行实时双录入以保障录入的准确性。采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声表现

本研究中膜部缺损型64例（64.00%）、漏斗部缺损型21例（21.00%）、肌部缺损型11例（11.00%）、室上嵴上方缺损型4例（4.00%）。胎儿心脏大小无异常；左右心室体积比1∶1；左心室长轴切面、四腔心切面显示室间隔连续性中断，观察到穿流及分流情况，缺损处流速40～140cm/s。当穿隔血流流速降低时通过观察缺损处回声确定缺损位置及大小。

2.2 不同分型缺损口直径的比较

膜部缺损型中缺损口直径>5mm占比较高（46.88%），其次是3～5mm（34.38%）及<3mm（18.75%）；漏斗部缺损型中缺损口直径<3mm占比较高（66.67%），其次是3～5mm（33.33%）；肌部缺损型中缺损口直径 <3mm及3～5mm占比分别为45.45%及54.55%；室上嵴上方缺损型中缺损口直径<3mm及3～5mm占比相同，均为50.00%，见表1。

表1 不同分型缺损口直径的比较[n（%）]

2.3 不同分型室间隔缺损的愈合情况比较

宫内愈合13例（13.00%），出生后1年内愈合12例（12.00%），总愈合25例（25.00%），未愈合75例（75.00%）。不同分型室间隔缺损的愈合情况分析显示，肌部缺损型患儿宫内及出生后1年内的愈合率最高（72.73%），其次为膜部缺损型（26.56%），漏斗部缺损型及室上嵴上方缺损型患儿宫内及出生后1年内均未愈合，见表2。

表2 不同分型室间隔缺损的愈合情况比较[n（%）]

2.4 不同缺损口直径的愈合情况比较

缺损口直径<3mm的患儿宫内及出生后1年内的总愈合率为51.52%，缺损口直径3～5mm的患儿宫内及出生后1年内的总愈合率为21.62%，缺损口直径>5mm的患儿宫内及出生后1年内的总愈合率为0；与缺损口直径<3mm的患儿比较，缺损口直径3～5mm的患儿愈合率较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 不同缺损口直径的愈合情况比较[n（%）]

3 讨论

室间隔缺损是指室间隔胚胎发育不良、连续性中断导致心室形成异常交通，通过产前检查可帮助临床指导治疗而改善病情[6-7]。超声对新生儿室间隔缺损诊断率较高，可归因于新生儿心脏位于声束近场，与胎儿时期相比左、右心室压差增加，当发生室间隔缺损时左向右分流明显可提高诊断，因此通过对新生儿进行超声检测可发挥查漏补缺的作用[8]。超声心动图在室间隔缺损诊断方面优势较明显，膜部缺损型胎儿的室间隔膜部存在部分缺损，也可完全缺损，超声心动图可通过采用五腔心及左心室长轴切面观察到膜部缺损情况[9]。肌部缺损位置常发生在心尖部，且位置较低，通过切面为胸骨旁左心室长轴及短轴等可被检出[10]。室上嵴上方分型胎儿采用超声可观察到三尖瓣各瓣膜存在间隔组织，断端回声较强。现阶段，采用超声心动图对室间隔缺损分型结果也不尽相同，Svirsky等[11]把室间隔缺损分为膜周部缺损（约占80%）、漏斗部缺损及肌部缺损。王沛等[12]对105例单纯室间隔缺损胎儿进行分型，67例为膜周型、35例为肌型，2例为干下型及1例为多发型。Hadeed等[13]研究表明，将室间隔缺损分为膜周融合型及对位不良型，但受胎儿等多因素的影响较难对其进行详细分型。

本研究通过对胎儿出生后1年的随访发现，漏斗部缺损型及室上嵴上方缺损型愈合率较低，肌部缺损型愈合率较高；随着缺损口直径的增加，愈合率降低，说明漏斗部缺损型及室上嵴上方缺损型愈合难度较大，且随着缺失面积的增加愈合率降低。研究表明婴幼儿室间隔缺损愈合率21%～63%。肌部缺损型右心室表面粗糙且边缘较多，易粘连闭合且膜周部血流冲击不断致缺失逐渐缩小[14]。曹淑芬[15]认为单纯膜周部或肌部室间隔缺损婴儿，14个月内自然闭合率高达45%。肌部缺损型愈合可归因于肌部室间隔缺损边缘组织较多，且肌性室间隔从原心室低壁向心内膜方向生成，缺损处间隔肌肉发育促进愈合[16]。笔者基于本研究推测漏斗部及室上嵴上方缺损难以自然愈合可能与室间隔不能向心性生长相关，且缺损表面光滑导致缺口上下缘部自我恢复能力较差。直径 <3mm的缺损愈合能力优于3～5mm的缺损及 >5mm的缺损，>5mm的缺损胎儿出生后动脉导管及卵圆孔闭合，两侧心室压力差增大导致缺损较难自愈。研究表明，单纯室间隔缺损愈合与分型及缺损口直径相关，缺损口直径大且伴随室间隔移位的、靠近半月瓣及漏斗部的缺损难以自然闭合。产前通过超声心动图检查对缺损分型及直径进行评估，有利于对自然愈合进行判断[17]。缺损口直径<3mm的胎儿愈合率较高，建议孕妇定期随访观察，对缺损口直径3～5mm或>5mm的胎儿建议出生后定期进行超声心动图检查，以选择最佳时机进行手术治疗[18]。

综上所述，单纯室间隔缺损以膜部缺损型常见；膜部及肌部缺损型可自然愈合；超声心动图在单纯室间隔缺损胎儿的产前诊断及出生后随访中作为一种可靠的检查手段，可为日后治疗提供可靠的依据。