夏永良运用膏方治疗咳嗽变异性哮喘经验

毕华剑 李孝文 夏永良

基金项目：

2020年浙江省中医药“新苗”计划项目（2020）。

作者简介：

毕华剑（1987—），男，汉族，硕士，主治中医师，研究方向为经方防治呼吸系统疾病。E-mail： 736269386@qq.com

通信作者：

夏永良（1969—），男，回族，博士，主任中医师，研究方向为经方治疗内科杂病。E-mail： xiayongliang1@sina.com

【摘  要】

咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的常见病因，临床多见，早期不易诊断，诊断后不易治愈，中药膏方治疗本病，具有整体调理、全面改善的优势。文章总结了夏永良主任运用膏方治疗咳嗽变异性哮喘的经验，夏永良主任认为，风邪恋肺、肺失宣肃、土不生金、肾不纳气，是其常见病机，临证时强调疏散风邪、宣肃肺气、重视脾肾，并附验案1则。

【关键词】

膏方；咳嗽变异性哮喘；麦门冬汤

【中图分类号】R249.2/.7    【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）22-0078-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322017

Professor Xia Yongliangs Experience in Treating Cough Variant Asthma with Herbal Paste

BI Huajian1  LI Xiaowen1  XIA Yongliang2*

1.Changxing County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Changxing 313100，China

2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053， China

Abstract：

Cough variant asthma （CVA） is a common cause of chronic cough. It is common in clinical practice. It is not easy to diagnose early and cure after diagnosis. Traditional Chinese medicine cream has the advantage of overall conditioning and comprehensive improvement in treating this disease.This article introduces Director Xia Yongliangs understanding of cough variant asthma and his experience in treating the disease with herbal paste. In clinical practice， it emphasizes the evacuation of wind evil， the purging of lung qi， and the importance of spleen and kidney， with a case report attached.

Keywords：

Herbal Paste；Cough Variant Asthma；Ophiopogon Japonicus Soup

咳嗽變异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型，诊断标准为慢性咳嗽，即咳嗽病程＞8周；支气管激发试验阳性，或呼气峰流量平均变异率＞10%或支气管舒张试验阳性；抗哮喘治疗有效［1］。病理机制则表现为相同的持续性气道炎性反应、高反应性，迁延不愈将发展成为支气管哮喘［2］。临床上，在慢性咳嗽中，咳嗽变异性哮喘占了相当大的比重，症状迁延难愈［3］，又由于该病症状的不典型性，极易发生延迟诊断、漏诊或误诊，导致患者咳嗽频繁发作，影响生活质量。

中医治疗这类咳嗽时基于“整体观念”和“辨证论治”理论，强调因人治宜，审证求因，治疗手段多样，相较于西医，具有独到优势［4］。膏方又称膏滋、膏剂，是在中医理论指导下，将中药饮片反复煎煮、浓缩、收膏而制成的一种半流体状中医剂型［5］，秦伯未先生曾盛赞膏方可“营养五脏六腑之枯燥虚弱者”，认为膏方具有调整阴阳、大补气血、平调五脏之功效，尤其适合慢性虚损类疾病的调治。随着社会经济的快速发展，人们起居习惯、饮食结构不断改变，慢性虚损类疾病发病率逐年升高，亚健康人群日渐增多，人们对健康需求意识逐渐增强，中医膏方因其长于改善症状、病后防复、增强体质，且携带方便、口感良好，而越来越受到患者青睐［6］。

夏永良主任中医师出生于中医世家，曾获双博士学位，现任浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）中医内科、中医内科教研室副主任，硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家（陈意教授）学术继承人。夏永良主任临证运用膏方颇具特色，推崇叶熙春先生“膏方不专滋补，尚可调太过与不及”之论［7］，处方时以阴阳为本，气血同调，尤其注重脏腑间五行生化规律，临床疗效卓著，现对夏永良主任运用膏方治疗咳嗽变异性哮喘的经验总结如下。

1  中医对咳嗽变异性哮喘的认识

结合刺激性干咳、咽痒、久咳等临床表现，咳嗽变异性哮喘属于中医学“风咳”“久咳”“顽咳”范畴，隋代巢元方《诸病源候论》有“十咳”的论述，风咳列于首位，即 “一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”［8］。明代李梴在《医学入门》也提到“风乘肺，咳则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳”［9］，总结出本病风邪引发咳嗽及“言不得竟”“口干喉痒”的特征性表现。六淫之邪袭肺，肺失宣肃，发为咳嗽，疏散解表以治，寒热之邪易去，而风邪难以尽去，伏留于肺，表现为咳嗽迁延，日久不愈，正如《邵兰荪医案》所谓“风邪伏肺，咳嗽久累”［10］。《素问·风论》认为“风者，善行而数变……”［11］439晁恩祥教授结合临床认为“风盛则挛急”“风邪为患可致瘙痒”［12］，符合咳嗽变异型哮喘“咽喉瘙痒”“时作时止”等特点。

关于本病涉及脏腑部位，《杂病源流犀烛·感冒源流》曰“风邪袭人，不论何处感受必内归于肺”［13］，认为风咳一证，不论何处受邪，最终病位在肺；同时本病久咳，耗伤肺气，以致子盗母气，脾气乃伤，脾虚也是久咳的常见原因；《医术·咳嗽》谓“肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属子母之脏，呼吸相应，金水相生，若阴损于下，阳孤于上，肺若干燥，则咳不已，是咳虽在肺，而实在肾”［14］，认为久咳耗气伤肺，肺气失于宣肃，以致咳嗽不止，而肺为肾之母，金水相生，若久病及肾，肾虚而失于摄纳，则咳更难愈。

2  辨治思路

2.1  着重恢复肺脏宣发肃降之机  咳嗽之为病，或起于外感六淫，或生于内伤情志，病因看似繁琐，然终究不离乎肺之宣发肃降，或因宣发太过，或因肃降不及，是以治咳时首当恢复肺主宣发肃降之机，如风邪束肺则以荆防之属发之以汗，兼有寒者，伍以麻黄、桂枝，兼热者，可配以金银花、连翘；阴虚肺热则以沙参、麦冬之属滋阴润肺以清虚热；邪入少阳者，可以柴胡、黄芩或柴胡类方以和解，总之务当谨守病机，务失其时，以复肺气升降之常。

2.2  肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘  重视培土生金、纳气归肾。夏永良主任强调，久咳伤肺，肺之气阴耗伤，尤其是有便溏、纳差、脾胃脉弱等脾虚见症时，或宣肺，或降肺，皆非其治，经谓虚则补其母，当从培土生金立法，大补脾胃以实肺气，可参考补中益气汤、香砂六君子汤、黄芪建中汤等加减；另有久咳兼喘者，伴有腰膝酸软，二便频数，两尺脉弱等肾虚见症时，可从补肾纳气入手，诸如麦味地黄丸、金匮肾气丸、金水六君煎等可酌情选用，此即前人所谓“见咳休止咳”。

2.3  不忘扶正，兼顾祛风  邪之所凑，其气必虚。咳嗽变异性哮喘，是慢性咳嗽的常见病因，其病性多为本虚标实，风邪留恋，气道挛急，肺气失宣，咳嗽日久，终致肺脾肾亏虚。储全根教授认为“风邪恋肺”贯穿本病始终［15］。验之临床，确实如此，此等风邪留恋之顽咳，若误以为久咳伤肺而施以酸收补涩，则无异于闭门击贼，风邪难去；若以为寒热外邪束表，以致肺气不宣而妄用辛散解表，则汗出太过，不唯咳嗽不愈，且正气更伤。治当察患者体质之强弱，正气之盛衰，早期施以祛风兼补益，日久则当扶正以祛邪，待邪去正安，久咳有望治愈。

2.4  强调“轻可去实”，用药力求平和  “轻可去实”一词出自南北朝徐之才《药对》，它强调用疏散解表的药物以治疗邪在卫表之实证，或用轻清平淡、轻巧量小的药物治疗重病实证［16］。结合本病临床特点，风邪留恋，贯穿始终，无非早则风盛，迟则风弱，是以祛风亦当贯穿治疗本病之始终。所谓“治上焦如羽，非轻不举”，治疗本病时当擅于祛风，用荆防蝉蜕等轻清之物，以散在表未尽之余邪，对于久咳，余邪更少，正气愈伤，更应施以小量之风药，风邪散尽，咳嗽可平，此谓治病求本。

2.5  强调“阴常不足”，擅长养阴止咳  夏永良主任临证，推崇浙派医家朱丹溪“阳常有余，阴常不足”论，认为肺主表，易受六淫外邪所扰，导致气机运行不畅而作咳，久而化热化火，伤津耗液，则久咳难止。同时肺为娇脏，不耐寒热，他脏病邪易传变入肺，伤及肺阴，肺阴既伤，其宣发肃降功能随之失常，则咳嗽无休无止。《素问·至真要大论》言“燥者，润之”［11］955，基于此论，夏永良主任每临此证，则从滋阴养肺，润燥止咳立法。选用甘寒凉润之品以救肺阴，润肺燥，肺阴充沛，则咳嗽自能止。

3  病案实录

患者汪某，男，26岁，2020年11月14日初诊，咳嗽4月余。患者诉近4年每年秋冬季节易患咳嗽，缠绵难愈。4月前無明显诱因下再次出现咳嗽频频，无痰，咽痒，无恶寒发热，无咽痛，无胸痛、咯血等不适。2020年7月16日在县人民医院查肺功能提示：轻度限制性肺通气功能障碍、肺弥散功能轻度降低、支气管舒张试验阳性考虑。诊断为“咳嗽变异性哮喘”，西医给予阿奇霉素、阿斯美、孟鲁司特钠口服及舒利迭吸入剂治疗，未见缓解。2020年8月曾于县中医院住院治疗，予抗感染、化痰，抗过敏止咳等治疗，住院用药期间咳嗽曾稍缓解，然出院后至今咳嗽仍频繁发作。既往有盗汗病史2年余。刻诊：咳嗽，无痰，咽痒，盗汗，口干口渴，多食易饥，时心慌，夜烦躁，寐差，舌红无苔，脉细数。结合病史、症状、舌脉及肺功能等检查，西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽（肺胃阴虚，肾虚央纳证）。本案患者久患咳嗽、咽痒、盗汗，舌红脉细数，此久病伤阴耗气，殃及肺胃，此属咳嗽，肺胃阴虚证，治当滋阴养胃，润肺止咳，先以麦门冬汤加味，后以膏方缓图。处方：麦冬30 g，大枣9 g，姜半夏5 g，炙甘草6 g，党参6 g，开花粉9 g，生地12 g，熟地10 g，蝉蜕6 g。7剂，1剂/日，煎服，早晚饭后各服200 mL。

2020年11月22日二诊：患者咳嗽、咽痒好转，口渴、盗汗、夜间身热均改善，诉时感口干、心慌，精神恍惚，晚间自觉身热、盗汗、烦躁，睡前饮水量多，偶有腰酸，无发热、胸痛、咯血等不适，舌红、苔少、脉细数。肺阴伤，宣肃无权，则久咳缠绵；胃阴伤，则口干、多饮、多食易饥；久咳耗气伤阴，故见乏力、盗汗，舌脉亦是肺胃阴伤之征。适值冬令，可予膏滋调理，证属肺胃阴虚，肾不纳气，治宜滋阴养胃，润肺益肾，方拟麦门冬汤合麦味地黄丸加味：浙麦冬300 g，天门冬100 g，肥大枣120 g，法半夏50 g，炙甘草60 g，太子参90 g，潞党参90 g，北沙参100 g，蒸北五味子60 g，熟地黄90 g，蒸山萸肉100 g，怀山药120 g，云茯苓120 g，生黄芪150 g，生白术90 g，北防风50 g，生地黄90 g，广陈皮120 g，焦六神曲120 g，百合100 g，炒麦芽150 g，炒谷芽150 g，佛手90 g，醋香附90 g，制玉竹100 g，东阿阿胶150 g，鳖甲胶150 g，黄酒250 g，芝麻250 g，核桃250 g，蜂蜜250 g。膏方由药房负责制作，上药先用冷水浸渍一昼夜，次日浓煎，去渣存汁，文火缓缓煎熬，待药汁渐浓，再将胶类和入收膏。待冷尽，用瓷罐盛贮。每日早晚各取一匙开水冲服，如遇感冒、食积、吐泻等暂时停服。叮嘱患者服药期间，忌食萝卜、鱼虾蟹类等。

2021年8月30日回访，患者诉膏方服尽，咳嗽、口干、盗汗诸症皆平，睡眠明显改善，至今未曾患感冒咳嗽等。

4  按语

4.1  不离脾肾，不忘祛风  《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”［11］394夏永良主任认为，慢性咳嗽论治，重点在于健脾、补肾、益肺。本患者虽为青年男性，但久咳耗气，结合舌脉，可知气阴两伤明显。其久咳无痰，口干多饮，实为肺气不足，阴津耗伤。《素问·阴阳应象大论》有言“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”［11］76，予麦冬、沙参、阿胶、百合、玉竹、党参等甘凉滋润，润肺益气而止咳；肺之气阴不足，盖因土虚无以生金，故予陈皮、黄芪、白术、山药等健脾益气，培土生金；久病及肾，肾虚于下，则失于纳气，肾不纳气，不唯咳嗽难愈，久则有成喘之患，故予山萸肉、熟地黄、五味子、鳖甲等大补肾阴以增纳气之功；同时，因风邪留恋缠绵，而防风又号称“风药中之润剂”，今予少量防风既能疏散残余之风邪，又无温燥伤阴之弊，如此扶正社邪，久咳得愈，且体质强健，未曾复发，此正如秦伯未先生所谓：“膏方并非单纯之补剂，乃包含救偏却病之义。”［17］

4.2  当以“平”为期  《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精神乃绝。”［18］中医认为阴阳是万物的根本，“阴平阳秘”是《黄帝内经》运用阴阳理论对人体状态的高度总结，它强调了人体与自然界的整体性和对立统一性，是人体无疾的最佳状态。人体处于阴阳平衡，即“适中”的状态，则人体是健康正常的；一旦阴阳失衡，则有疾病发生。基于此论，夏永良主任认为，阴阳理论同样适用于中医诊疗，中医处方时务求以“平”为期，膏方处方尤其如此。

4.2.1  寒热平衡  本案患者久患咳嗽，脉症合参，阴伤内热明显，故治宜壮水之主，以制阳光，并少佐黄芪、白术、党参、山药等温补之品，既可培土生金，健脾胃而实肺气，又可先防大队麦冬、生地等辈甘寒过甚，出现腹泻伤中之弊端。

4.2.2  消补平衡  膏方治病，长于滋补，本类患者，也多以慢病虚劳为主，固当滋补，然久服滋腻之品，易碍脾胃运化，当酌加消导健运之品，如本案选用焦三仙、陈皮之属，目的亦在于使补而不滞，消补平衡。

4.2.3  动静升降平衡  行气活血发散之物，多用易伤正气，滋阴养血补气之品，久服有碍运化。本案重用麦冬、生地、大枣、山药等滋补之品，特别是阿胶等胶类名贵中药，靜而不动，守而不走，久服有滞塞碍胃之嫌，故加用佛手、陈皮、香附、黄酒等行气通络，此类中药，走而不守，有流动之性，如此动静相宜，升降有序，以使补而不滞，从而发挥膏方滋补之所长。

5  小结

综上所述，夏永良主任认为，咳嗽变异性哮喘，属于中医“久咳”“风咳”范畴，成因多是久咳耗气伤阴，损及肺脾肾三脏，又或疏散不及，风邪留恋，以致肺脏失于宣肃而致。基于此论，临证时坚持把扶助正气贯彻始终，或滋阴润肺，或培土生金，或补肾纳气，同时兼顾疏散残留之风邪，总之务求恢复肺主宣发肃降之权。膏方具有长于滋补，兼顾祛邪的特点，治疗本病有很大优势，夏永良主任中医师运用膏方治疗本病时多以扶助正气为主，又不忘祛风，如此内外并治，多脏同调，虚实兼顾，用药轻灵，着重恢复肺主宣发肃降之机，临床取得较好疗效。

参考文献

［1］

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南（2015）［J］．中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323-354．

［2］陈文文，张炜．中医药治疗咳嗽变异型哮喘临床研究进展［J］．河北中医，2012，34（4）：620-623．

［3］张文芳，季辉，田爱平．中西医结合对于咳嗽变异性哮喘治疗效果的研究［J］．中国社区医师，2016，32（21）：109-110．

［4］刘小可．《外台秘要方》论治咳嗽特色研究［D］．成都：成都中医药大学，2020．

［5］国家药典委员会．中国药典：一部［S］．北京：中国医药科技出版社，2010．

［6］郑涵，杜颖初，侯冠群，等．经典名方调治慢病虚劳及膏方应［J］．山东中医药大学学报，2021，45（3）：418-422．

［7］韩柯柯，钱峻，霍介格．叶熙春临证应用膏方特色探析［J］．中医杂志，2017，58（12）：1009．

［8］巢元方．诸病源候论［M］．沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：227．

［9］李梃．医学入门［ M ］．北京：中国中医药出版社，1995：637．

［10］邵兰荪．邵兰荪医案［M］．上海：大东书局，1937：2．

［11］山东中医学院，河北医学院．黄帝内经素问校释［M］.北京： 人民卫生出版社，2009：76，394，439，955．

［12］吴继全，陈燕，张洪春，等. 晁恩祥治疗肺系病临证特点［J］.中华中医药杂志，2007，22（10）：689．

［13］沈金鳌．杂病源流犀烛［M］．上海：上海科学技术出版社，1962：307．

［14］程杏轩．医术［M］．合肥：安徽科学技术出版社，1990：75．

［15］毕华剑，储全根．储全根教授治疗感染后咳嗽经验［J］．中医药临床杂志，2019，31（1）：75．

［16］月辰．“轻可去实”考释［J］．中医药学刊，2003，21（9）：1464．

［17］秦伯未．秦伯未膏方集［M］．福州：福建科学技术出版社，2007：4．

［18］黄帝内经素问［M］．北京：人民卫生出版社，2012：27．

（收稿日期：2023-03-01  编辑：徐  雯）