北京市基层医疗卫生机构组织能力及其成熟度评价研究

崔成森 吕 博 孟 开,3

1.首都医科大学公共卫生学院 北京 100069 2.北京大学中国卫生发展研究中心 北京 100191 3.首都医科大学附属北京天坛医院 北京 100070

基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分,是实现初级卫生保健目标及分级诊疗制度的关键环节。我国历来重视基层医疗卫生服务体系建设,但新医改以来基层医疗卫生机构依然存在医疗技术水平不能满足患者需求、资源配置不合理、运行效率不高、医务人员紧缺、软硬件设施不健全等问题。2009—2019年,中国基层医疗卫生机构诊疗量占比从61.81%下降至51.96%,其中北京市从33.18%下降至32.30%。[1]由此可见,大医院虹吸现象较为明显,北京市的基层卫生医疗机构在与大医院的竞争中处于绝对劣势地位。

组织能力对于提升基层医疗卫生机构组织绩效发挥重要作用,是保证组织动态地适应和优化外部经营环境,对组织内部和外部的资源结构进行重构与整合,以产生新的资源结构,协调行为主体应对外部变化的战略性能。[2]同时组织能力成熟度模型为组织提供了一种内部纵向比较和外部横向比较的工具,从而帮助组织不断地改进某些薄弱环节从而提高组织能力。因此,本研究对北京市基层医疗卫生机构组织能力及其成熟度的现状进行评价及分析,为提升基层医疗卫生机构组织能力,促进其可持续发展提供参考依据。

1 测量工具及研究方法

1.1 测量工具

本研究以前期构建的基层医疗卫生机构组织能力评价指标体系为测量工具。该指标体系采用德尔菲法进行构建,包括3个一级指标、9个二级指标和39个三级指标。[3]同时在构建过程中利用层次分析法与百分权重法计算了各级指标的权重(表1)。通过加权计算每家基层医疗卫生机构评价者评分得到本机构组织能力得分。基于上述指标体系设计基层医疗卫生机构组织能力评价问卷。

表1 基层医疗卫生机构组织能力评价指标体系

问卷内容分为3部分,包括机构组织能力评价、评价者的基本情况以及对北京市提高基层医疗卫生机构组织能力的建议。

本研究使用Cronbach’s α信度系数法测量问卷内部一致性信度,39个三级维度的Cronbach’s α系数为0.992,并对3个一级维度和9个二级维度分别进行信度分析,其Cronbach’s α系数均在0.930以上,因此该指标体系信度良好。使用因子分析测量问卷的结构效度,结果显示KMO值为0.958,Bartlett球形度检验的χ2值为9054.862,P<0.001。特征值前三的因子累计方差贡献率为72.47%。

1.2 研究方法

1.2.1 组织能力成熟度模型

组织能力成熟度模型是评估组织通过管理日常活动来实现自己战略目标的一种方法,帮助组织不断地改进某些薄弱环节,最终实现组织能力的全面提高。根据问卷调查对各医院组织能力的评分,计算出各医院组织能力二级指标的算术平均值,依据雷达图最小面积方法,按下述公式计算各医院的组织能力:

由于本研究组织能力二级指标数量为9个(奇数),因此将各项组织能力评价值按升序排列成一个数列a1,a2,…,a2n+1。

1.2.2 问卷调查法

北京共有16个区,本研究选择D区和S区分别代表城区和郊区,这两个区在人口、面积、经济及医疗卫生资源方面存在较大差异(表3),基本能够代表北京市城区和郊区的实际情况。本研究以基层医疗卫生机构为研究对象,对两区的所有基层医疗卫生机构开展组织能力评价。由于机构管理者对本机构的运营情况相对更了解,对其他同级别机构的情况也比普通医务人员更为熟悉,评价结果相对更为准确,因此本研究以机构管理者为调查对象。从每家基层医疗卫生机构中选择10名熟悉机构运营的中层管理者,使用问卷星平台通过卫生健康委员会官方渠道发放匿名调查问卷开展调查,共发放330份调查问卷,通过加权计算本机构10名管理者评分得到机构组织能力得分。问卷排除标准包括:①填答不完整的问卷;②小于180秒的问卷。根据课题组成员测算,本问卷平均填写时长为300秒左右,最短填写时长为180秒。③所有选项完全一致的问卷。通过此方法实现了较好的质量控制,保证了问卷数据的科学性。最终本研究收回有效问卷295份,有效回收率为89.39%。

表3 2019年D区与S区医疗卫生资源配置情况

1.3 统计学方法

本研究对基层医疗卫生机构基本情况及受访者的基本信息进行描述性分析,对组织能力评分采用两个独立样本t检验及χ2检验进行统计学分析。采用Cronbach’s α系数测量指标体系各条目之间的相关性和内部一致性。当Cronbach’s α值超过0.7时信度较好,KMO>0.9时非常适合作因子分析。采用SPSS 22.0进行数据处理和分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在收集的295份问卷中,来自D区45份(15.25%),S区250份(84.75%)。其中女性占大多数(71.53%),31～40岁年龄段的人最多(41.02%),学历为本科的占半数以上(66.44%),职称为中级的最多(42.37%),工作年限为11～20年的较多(35.25%),主要负责临床业务的占半数以上(62.03%)(表4)。

表4 调查对象基本情况

2.2 组织能力自评情况

对D区7家和S区26家基层医疗卫生机构的组织能力进行测算,33家基层医疗卫生机构组织能力分数为4.10±0.40分。D区和S区基层医疗卫生机构组织能力平均分分别为4.38±0.17分和4.03±0.14分。D区和S区基层医疗卫生机构组织能力得分平均分存在差异,可以进一步对组织能力各维度得分进行分析。在一级指标中,基层医疗卫生机构的核心能力最高,基础能力次之,发展能力最低。按不同分区看,D区呈现出与整体一致的结果;S区的基础能力则与核心能力一致,高于发展能力。在二级指标中,资源管理能力评分最低,传染病防控能力最高。按不同分区看,D区与S区呈现出与总体一致的结果。经统计学检验,D区与S区在发展能力(二级指标)、医疗服务能力、公共卫生服务能力、学习能力与战略管理能力方面的差异具有统计学意义(表5)。从表5可以看出S区基层医疗卫生机构的各维度组织能力均低于D区。

表5 基层医疗卫生机构组织能力自评分数

2.3 组织能力成熟度评价

根据组织能力成熟度公式,计算出各机构所处的成熟度等级。北京市基层医疗卫生机构全部处于中间三个阶段,大多数机构处于基本稳定型与稳步发展型阶段(78.79%),没有处于经营困难型与创立品牌型阶段的机构。按不同区域看,D区的机构基本摆脱了组织成熟度的初级阶段,全部处于稳步发展型与开拓进取型阶段,而S区则有12家机构处于基本稳定型阶段,占S区全部机构的46.15%。

3 讨论与建议

3.1 指标体系能够较合理地评价基层医疗卫生机构的组织能力

从以往发表的文献看,目前国内基层医疗卫生机构能力评价研究多集中于医疗服务能力评价,而缺少对基层医疗卫生机构整体能力的客观评价。[6-8]石婧瑜等人针对中国医院建立了包括12个一级指标和40个二级指标的组织能力指标体系。[5]但中国的基层医疗卫生机构与医院功能定位不同,所面临的市场环境也有很大区别。中国的医院医疗服务能力较强,能够调动的资源较为充分且自负盈亏。基层医疗卫生机构虽然由政府财政兜底,但能够获得的资源极其有限,在与大医院的医疗市场竞争中处于弱势地位,因此不能将医院的组织能力指标直接套用于基层医疗卫生机构。本研究基于组织能力理论,使用前期开发的组织能力指标体系,对北京市基层医疗卫生机构开展组织能力评价。由于自评打分可能存在偏倚,因此本研究选择了对机构运营情况更了解的中层管理者,涵盖了从事行政管理、临床、公卫等业务人员。从评价者来看,本科以上、中级职称以上以及工作年限在11年以上的人群占大多数,因此该评价结果对基层卫生医疗机构具有一定参考意义,能够帮助基层医疗卫生机构确定改革的优先区域。

3.2 北京市基层医疗卫生机构核心能力较高,发展能力亟待提升

从整体看,北京市基层医疗卫生机构的核心能力高于基础能力与发展能力。核心能力包括一系列管理类能力,代表基层医疗卫生机构的管理水平,为基层医疗卫生机构的服务提供及日常运营提供保障,说明北京市基层医疗卫生机构管理水平相对较高。由于北京市的所有三级医院均与基层医疗卫生机构建立了医联体关系,医联体的理事会由各机构负责人组成,对医联体进行统一管理,进一步提高了基层医疗卫生机构的管理能力。[9]此外,北京市对医联体及基层医疗卫生机构均实施了严格的绩效考核措施,也在一定程度上倒逼机构管理能力的提升。组织能力双重过程模型认为较高的可持续发展能力反过来能够促进组织基本能力的发展,从而使得组织不断获得竞争优势。[10]北京市基层医疗卫生机构的发展能力较低,不利于机构在未来取得竞争优势。因此各基层医疗卫生机构均应重视发展能力的培养,形成良性循环从而获得更高的组织能力与市场竞争力。

3.3 发达地区的基层医疗卫生机构更可能具有较高的组织能力

从D区与S区的基层医疗卫生机构一级能力看,D区各维度的组织能力均高于S区。通过比较两区的基本情况发现,D区位于北京市主城区,经济发展水平较好,医疗资源聚集度较高。由于D区三甲医院较多,包括了我国多家顶级医疗机构,因此这类医疗资源丰富的地区更可能利用大医院的技术辐射优势,带动基层医疗卫生机构的发展,并充分利用医联体建设开展帮扶工作,从而实现基层医疗卫生机构基础能力、管理能力和发展潜力的全方位提高。既往研究也显示,医疗资源丰富地区的居民拥有更好的基层首诊意愿,进一步促进了分级诊疗的良性循环。[11]

3.4 北京市基层医疗卫生机构传染病防控能力较好,但应提高资源使用效率及学习能力

通过二级能力指标的比较发现,传染病防控能力评价最好,这可能与经历新冠肺炎疫情后基层的传染病防控能力得到加强有关。在疫情期间基层医疗卫生机构作为病例筛查的第一哨口,制定了较为全面的预检筛查流程、门诊应急管理预案、院感管理措施以及提供疫情特殊时期的家庭医生健康诊疗服务。在此基础上基层卫生人员也都接受了疫情防控培训,切实加强了基层医疗卫生机构的传染病防控能力。[12]在二级能力中资源管理能力最低。资源管理能力是指配备基本的医疗资源并能够进行科学的日常管理,说明基层医疗卫生机构认为基层投入配备仍然不足,资源有效利用能力仍然有待提高。但既往研究显示,对于我国经济发展水平较高、人口密集的大城市来说,目前的医疗资源配置已基本满足需求,因此对于北京市基层医疗卫生机构来说不能一味追求高投入,而是应该在目前投入的情况下尽可能提高使用效率。[13]

此外,北京市基层医疗卫生机构的学习能力也较低。学习能力是指基层医疗卫生机构医务人员对新的医学知识学习、消化吸收的能力,机构能够鼓励医务人员开展科学研究工作,是机构可持续发展的重要因素之一。具有较高学习能力的基层卫生人员能够在工作中不断学习新知识提高专业水平,甚至进一步通过继续医学教育深造。由于基层慢性病患者居多,因此基层医务人员掌握一定科研能力也有助于慢病管理,推进疾病研究进展。[14]

3.5 北京市基层医疗卫生机构还存在进一步发展空间

从北京市基层医疗卫生机构的组织能力成熟度看,所有机构均处于成熟度模型的中间三个阶段,没有经营困难型机构以及达到创立品牌型阶段的机构。由此来看,北京市基层医疗卫生机构能够相对较好地开展基本医疗卫生服务,并根据相关要求制定规章制度及规划,完成上级部门交代的各项任务。但是各机构主动追求变革的意识有待提升,组织文化需要进一步完善,文化建设对于社区卫生服务中心发展具有深远意义,因此北京市基层医疗卫生机构还需要进一步发展。[15]各机构应在今后的工作中鼓励创新,培养员工的组织认同感,根据辖区居民的疾病谱及就医偏好制定合适的经营策略,如引入中医类的治疗技术等,增加对患者的吸引力,从而提高市场竞争力。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。