居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系构建研究

王先菊 司建平 郭 清

1.河南中医药大学管理学院 河南郑州 450046 2.浙江中医药大学 浙江杭州 310053

2022年2月,国家卫生健康委员会等15个部门在联合印发的《“十四五”健康老龄化规划》(国卫老龄发〔2022〕4号)中指出,“十四五”时期,我国60岁及以上人口占总人口比例将超过20%,78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病。[1]面对日益严峻的人口老龄化趋势和非传染性慢性病的威胁,2016年2月,国务院印发《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》(国中发〔2016〕15号),首次提出“探索设立中医药特色医养结合机构”[2],后续多个政策文件均强调要引导和促进中医药特色医养结合发展[1,3]。居家社区中医药特色医养结合,作为最具中国特色、最能体现医养康养特点、最能满足居家社区老年人多样化多层次健康养老服务需求的医养结合服务模式[4],目前已在全国多个省份展开实践探索[5-6]。所谓居家社区中医药特色医养结合,是指以中医“治未病”理念和现代健康概念为指导,面向居家社区老年人,在基本医养结合的基础上,为他们提供持续的中医健康教育、中医药健康管理、中医诊疗和中医康复护理等中医药健康服务。[7]随着居家社区中医药特色医养结合的发展,对其服务绩效进行科学、客观评价已成为当务之急,然而通过文献梳理发现,已有研究中鲜见该领域服务绩效评价指标体系构建的研究。基于此,本文坚持问题导向,探索性构建了居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系,旨在为制定相关政策、开展服务绩效评价、提升居家社区中医药特色医养结合服务绩效提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 理论框架

依据结构—过程—结果(Structure Process Outcome,SPO)理论模型,结合我国居家社区中医药特色医养结合相关政策文件、标准、指南、规范以及已有文献、实践经验等,从服务结构、服务过程、服务结果3个维度构建居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系。SPO理论模型于1966年由美国学者Donabedian A提出[8],最早应用于医疗服务质量的评价,后逐渐发展为医疗卫生领域的普适性评价工具,目前广泛运用于医疗保险、社会保障、养老服务、医养结合等领域的绩效评价。[9]

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法

访问国务院政策文件库以及民政部、国家人力资源和社会保障部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局等相关政府部门官方网站,共收集到与居家社区中医药特色医养结合相关的政策文件63项、标准17项、指南9项、规范19项。检索中国知网、维普资讯、万方数据库等中文数据库,主题词限定为“医养结合”OR“居家养老”OR“社区养老”OR“养老服务”OR“绩效评价”,期刊论文限定为CSSCI、北大核心或CSCD,学位论文限定为博士论文;检索Web of Science、PubMed等外文数据库,主题词限定为“Integrated Medical and Nursing Care”OR“Home Care”OR“Community Elderly Care”OR“Elderly Service”OR“Performance Appraisal”;检索时间为建库至2022年12月31日;共检索到国内相关期刊论文5 027篇、学位论文175篇,国外期刊论文301篇。逐一筛选后,对5项政策文件、13项标准、8项指南、16项规范、128篇期刊论文和35篇学位论文进行了精读。通过对相关文献的整理、分析,把握已有研究前沿动态和发展脉络,确定理论框架,提取评价指标,建立居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标池。

1.2.2 半结构式访谈法

2022年10月,深入居家社区中医药特色医养结合机构,分别针对5家机构负责人、15位工作人员和25位老年人展开深度访谈,了解居家社区中医药特色医养结合服务供给、工作人员满意度以及老年人服务需求、利用和满意度情况,完善指标池,初步构建居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系。

1.2.3 专家咨询法

(1)确定咨询专家

专家纳入标准:从事医养结合相关领域的行政管理、科学研究或具体实践工作;本科及以上学历;副高级及以上职称或县处级及以上职务;对居家社区中医药特色医养结合有一定了解;自愿参加本研究且知情同意。

(2)进行专家咨询

2022年11—12月,邀请38位专家分别对每项指标的重要性、确切性和可操作性进行评分。重要性是指某项指标在绩效评价中的重要性大小,按照很不重要=1分、不重要=2分、一般=3分、重要=4分、很重要=5分进行评分;确切性是指某项指标反映该领域所涵盖内容的贴切、准确程度;可操作性是指某项指标在进行绩效评价时的可行程度,均按照弱=1分、中=2分、强=3分进行评分。在每轮专家咨询结束后的指标筛选阶段,根据专家评分情况,纳入重要性(赋值均数>3.5、变异系数<0.30)和确切性、可操作性(赋值均数>2.0、变异系数<0.30)同时满足的指标,有一项不符合要求的指标经研究小组讨论后确定是否纳入,≥2项不符合要求的指标直接删除。[10-11]通过2轮专家咨询并修改完善后,形成居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系。专家积极性通过问卷回收率来表示,≥60%说明专家积极性较高。[12]专家权威性用权威系数(Cr)来衡量,权威系数=(判断依据+熟悉程度)/2,即Cr=(Ca+Cs)/2,≥0.70为可接受值[13],专家对问题的判断依据分为理论分析、实践经验、国内外同行的了解、直觉判断四个维度,分别按照影响程度大(0.3、0.5、0.1、0.1)、中(0.2、0.4、0.1、0.1)、小(0.1、0.3、0.1、0.1)进行赋值;专家对问题的熟悉程度分为非常不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、非常熟悉五个层次,分别赋值0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1分。[14]专家协调程度用变异系数(CV)和肯德尔和谐系数(Kendall’sW)表示,变异系数越小,说明指标波动较小;肯德尔和谐系数取值范围在0～1之间,越接近1,说明协调程度越好,专家意见越趋于一致,但只有协调程度差异有统计学意义(P≤0.05)时其结果才可信。

1.2.4 层次分析法

根据第二轮专家咨询结果,采用层次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP),分别确定3项一级指标的权重和11项二级指标、29项三级指标的组合权重。首先,根据专家重要性赋值的均值差(Z)确定Saaty标度[15],形成判断矩阵,Saaty相对重要性等级的标度值见表1;其次,使用公式CI=(λ-n)/(n-1)计算一致性指标,λ为判断矩阵的最大特征根,n为相应层次指标数;再次,利用公式CR=CI/RI计算一致性比率,RI为查表获得的随机一致性指标,当CR<0.1时,通过一致性检验;最后,采用乘积法,运用公式二级指标组合权重=一级指标权重×二级指标权重、三级指标组合权重=二级指标组合权重×三级指标权重,计算同级指标对上一级指标的组合权重。

表1 Saaty相对重要性等级表

1.2.5 统计分析法

使用Excel 2016双盲录入专家评分结果,计算每项指标的重要性、确切性、可操作性均值和变异系数,并对专家的积极性、权威性和协调程度进行分析,计数资料采用频数、百分比进行描述;采用SPSS26.0对专家咨询结果的肯德尔和谐系数进行计算,以P≤0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 指标体系的初步构建

依据SPO理论模型,全文阅读纳入精读的文献资料并深入居家社区中医药特色医养结合机构进行半结构式访谈后,围绕服务结构、服务过程、服务结果三个维度,对评价指标进行筛选、提取、归类,建立了由机构人员总数、资金投入总额、固定资产总值等86项指标构成的指标池。在此基础上,对指标池中的每项指标逐一分析、讨论,筛选出重要性、代表性强且内容贴切准确、容易获取的指标,初步构建了包括3项一级指标、11项二级指标、29项三级指标的居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系,其中一级指标服务结构包括政府支持、组织管理、资源投入3项二级指标,下设7项三级指标;一级指标服务过程包括基本医养结合、中医健康教育、中医药健康管理、中医诊疗、中医康复护理5项二级指标,下设14项三级指标;一级指标服务结果包括服务产出、服务合格率、服务满意度3项二级指标,下设8项三级指标。

2.2 指标体系的完善与确立

2.2.1 专家基本情况

两轮咨询均有36位专家参与,其中1位长期从事评价工具的研究与开发工作。36位专家分布于14个省份、来自24个工作单位、涵盖与本研究相关的6个专业领域,其中具有博士研究生学历24人(66.67%)、副高级及以上职称31人(86.11%)、县处级及以上职务20人(55.55%)(表2)。

表2 专家基本情况(N=36)

2.2.2 专家的积极性

第一轮专家咨询发放38份问卷,收回36份,有15位专家提出了书面修改意见,专家积极性为94.74%;第二轮专家咨询发放36份问卷,收回36份,专家积极性为100.00%。

2.2.3 专家权威性

两轮专家对问题的判断依据得分均为0.90、熟悉程度得分均为0.82、权威系数得分均为0.86。

2.2.4 专家协调程度

第一轮专家咨询结果的重要性、确切性、可操作性变异系数分别在0.047～0.198、0.056～0.252、0.079～0.324之间波动,第二轮分别在0.000～0.157、0.000～0.230、0.000～0.197之间波动,第二轮专家咨询的变异系数整体小于第一轮(表3);第一轮专家咨询结果的重要性、确切性、可操作性肯德尔和谐系数分别为0.203、0.076、0.082,第二轮分别为0.264、0.206、0.113,第二轮的专家一致性优于第一轮,且两轮专家咨询结果均具有统计学意义,P<0.05。

表3 两轮专家咨询结果

2.2.5 第一轮专家咨询结果

(1)专家咨询指标筛选结果

第一轮专家咨询结果显示,三级指标C24(老年人自评生活质量提升情况)的可操作性变异系数为0.324,>0.30(表3),考虑到该指标的重要性以及指标来源的可靠性,将其纳入指标体系进行第二轮专家咨询。

(2)指标体系的修改完善

根据专家评分结果和修改意见,增加三级指标“运行机制”,修改三级指标“开设中医健康教育微信公众平台情况”为“开设中医健康教育自媒体情况”,删除三级指标“中医心理咨询(干预)服务人次占比”。

2.2.6 第二轮专家咨询结果

(1)专家咨询指标筛选结果

第二轮专家咨询结果显示,所有指标重要性、确切性、可操作性的均值和变异系数均符合指标纳入条件,故全部纳入(表3)。

(2)指标体系的确定

第二轮专家咨询结束后,专家对评价指标的设置意见趋于一致,最终形成了包含3项一级指标、11项二级指标、29项三级指标的居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系(表4)。

2.3 指标权重的确定

通过两两比较一级指标、二级指标、三级指标内部重要性均值差,构建判断矩阵,依据表1中的标度值对判断矩阵数据进行转化,计算得出一级指标的权重和二级、三级指标的组合权重(表4)。

2.4 指标体系的检验

2.4.1 指标体系的信度分析

采用最常用的α信度系数法来检验居家中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系的信度。结果显示:指标体系内部一致性检验的Cronbach’sα值为0.960。

2.4.2 指标体系的效度分析

内容效度评定专家人数一般在5～10人,通常采用4分制评价方法。[16-17]在36位专家中选取来自5个省份、8个工作单位的9位专家,进行评价指标内容效度的评定。结果显示:评定者间一致度为0.93,条目水平的内容效度指数(I—CVI)及kappa校正后均在0.89～1.00之间,量表水平的内容效度指数(S—CVI)为0.97。

3 讨论

3.1 指标体系的科学性

本文依据SPO理论模型,遵循系统性、科学性、层次性、可操作性、定性和定量相结合等原则,在采用文献研究法梳理国家相关政策文件、标准、指南、规范并研读国内外已有相关研究的基础上,建立居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标池;运用半结构式访谈法深入居家社区中医药特色医养结合机构,分别针对机构负责人、工作人员和老年人进行深度访谈,完善指标池并初步构建指标体系;利用专家咨询法,进行两轮专家咨询并修改完善后,最终确定了兼顾服务机构、工作人员和老年人等多个主体特征,包含3项一级指标、11项二级指标、29项三级指标的居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系。同时,为更加准确的反映服务绩效,运用层次分析法确定了一级指标的权重和二级、三级指标的组合权重,并进行了指标体系的信效度检验,具有较强的科学性。

3.2 指标体系的可靠性

专家咨询法的专家人数一般以15～50人左右为宜。[18]全程参与两轮咨询的36位专家分布于北京、天津、河北、吉林、上海、江苏、浙江、福建、江西、河南、广东、海南、重庆、贵州14个省份,来自上海交通大学、中山大学、北京中医药大学、中国中医科学院、国家中医药管理局、河南省卫生健康委员会、河南省民政厅等24个单位,涵盖管理学、中医学、临床医学、公共卫生与预防医学、社会学、经济学6个专业领域,考虑到了不同地域、不同单位、不同专业领域的影响;专家均有5年以上从事医养结合管理、研究或实践的经历,其中66.67%具有博士研究生学历、86.11%为副高级及以上职称、55.55%有县处级及以上职务,具有较强的专业性和代表性。两轮专家咨询积极系数分别是94.74%、100.00%,高于肖晓华等(83.00%、93.00%)[19]的研究结果,说明专家的积极性非常高;两轮专家权威系数均为0.86,高于杜晓菲等(0.83、0.84)[20]、吕春妹等(0.883、0.880)[21]的研究结果,保证了研究的权威性;第二轮专家咨询的重要性、确切性、可操作性肯德尔和谐系数均高于第一轮且具有统计学差异(P<0.05),表明专家意见趋于一致;指标体系Cronbach’sα值>0.7[22]、评定者间一致度>0.7[17]、条目水平的内容效度指数和kappa校正后均>0.78[23]、量表水平的内容效度指数>0.8[24],说明该指标体系具有较好的信度和评定者间一致度、条目水平内容效度、量表水平内容效度。同时,该指标体系体现了多学科交叉的特点,具有较强的可靠性。

3.3 指标体系的全面性

居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系的构建是一项系统工程,本文根据Donabedian A[25]、Castle N G等[26]、Al-Hussein F A等[27]对服务结构、服务过程和服务结果的定义,在借鉴Handler A等[28]、杜进林等[29]、朱亮等[30]、杜晓菲等[20]研究的基础上,将服务结构维度的评价内容确定为政府支持、资源投入、组织管理3项二级指标,并进一步拓展为8项三级指标;将服务过程维度的评价内容确定为基本医养结合、中医健康教育、中医药健康管理、中医诊疗、中医康复护理5项二级指标,并进一步拓展为13项三级指标;将服务结果维度的评价内容确定为服务产出、服务合格率、服务满意度3项二级指标,并进一步拓展为8项三级指标。服务结构、服务过程和服务结果3项一级指标涵盖了居家社区中医药特色医养结合服务的全部内容,11项二级指标和29项三级指标更加明确了绩效评价的各个方面,具有较强的全面性。

3.4 指标体系的应用价值

本文所构建的居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系各级指标以及同级指标之间层次清晰。一级指标服务结构、服务过程、服务结果的权重分别为0.200、0.400、0.400,与梁笑笑等的研究结果一致[31],可以看出居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价的重点是服务过程和服务结果。在服务结构维度,二级指标资源投入的组合权重最高(0.098),三级指标政策支持的组合权重最高(0.042);在服务过程维度,二级指标中医药健康管理和中医康复护理的组合权重并列第一(0.146),三级指标中医非药物疗法康复护理人次占比的组合权重最高(0.097);在服务结果维度,二级指标服务产出和服务满意度的组合权重并列第一(0.160),三级指标老年人满意度的组合权重最高(0.107)。因此,从政府层面来说,需要加大政策支持力度;从服务机构层面来说,应加大人、财、物等资源投入力度,以居家社区老年人的服务需求为导向,丰富服务内容、优化服务过程、提升服务质量,缩小服务期望与服务感知的差距,同时注重中医非药物疗法康复护理服务提供,进一步提升老年人的满意度。

4 结论与展望

本文依据经典理论模型、围绕国家政策导向、结合当前居家社区中医药特色医养结合发展的实际情况构建形成了居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系,具有较强的科学性、可靠性、全面性和应用价值,可为政府部门制定相关政策、开展居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价提供借鉴和参考,有助于推动居家社区中医药特色医养结合高质量发展,助力实施积极应对人口老龄化国家战略。

本文虽较为系统地构建了居家社区中医药特色医养结合服务绩效评价指标体系,但也存在一定的局限性:采用专家咨询法构建的指标体系难免带有一定的主观性,为最大限度保证其可信度,在专家遴选过程中已充分考虑了专家的数量、专业性和权威性;由于本文构建的评价指标体系尚未广泛应用于实证研究,其有效性还有待进一步验证;确定评价指标权重的方法比较单一,还有进一步优化的空间。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。