年轻卵巢功能减退患者使用微刺激方案和高孕激素促排卵方案IVF-ET的疗效比较*

杨 宇,罗 荣,杨敏燕

(南京医科大学附属泰州人民医院,泰州 225300)

卵巢储备功能指的是卵巢中卵泡的数量和质量,它能反映卵泡发育成优质卵母细胞的潜能,故其代表女性的生殖潜力。卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)是指由于卵巢中剩余卵泡的数量减少、质量下降,导致卵巢功能减退,并伴有AMH水平降低、AFC减少、基础FSH水平升高[1],引起生育能力下降。目前其发病机制尚不明确,可能原因包括X染色体异常、卵巢手术史(如输卵管切除术、卵巢囊肿切除术)、盆腔感染、环境污染、生活方式不健康、工作压力等,这些因素可导致卵泡提前闭锁、卵子变性等损伤[2-3],也对胚胎着床有害,从而影响临床妊娠结局。近年来,DOR的发生率由19%上升到26%[4]。在世界范围内,不孕女性约占8%～12%[5]。不同年龄段不孕女性的DOR发生率为6%～64%[6]。随着社会节奏加快,生活压力增大,周围环境改变,年轻女性发生DOR的概率逐渐上升。这些患者接受ART治疗时,不仅卵子数减少、质量下降,还会出现卵巢低反应、周期取消率升高、Gn用量增加、获卵数减少、临床妊娠率和活产率降低、流产率升高等情况[7,8]。反复未获卵、无可移植胚胎及种植失败增加了年轻DOR患者的生理和心理负担。目前对于高龄DOR患者的促排卵方案已有很多研究[9-11],而针对年轻DOR患者促排卵方案的研究较少。对于年轻DOR女性,选择哪种促排卵方案,目前尚无共识。本研究主要探讨年轻DOR患者使用高孕激素促排卵方案(progestin-primed ovarian stimulation,PPOS)和微刺激方案促排卵的用药情况及其实验室指标和临床结局,旨在为这部分人群提供更适合的促排卵方案。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾分析2019年10月至2022年10月在南京医科大学附属泰州人民医院生殖中心行IVF/ICSI助孕的147周期年轻(年龄≤35岁)DOR患者,根据促排卵治疗方案分为PPOS组(108例)和微刺激方案组(39例)。截至2023年6月30日PPOS方案组有80例已行胚胎移植(共85个移植周期),微刺激方案组25例已行胚胎移植(共26个移植周期)。纳入标准:(1)年龄≤35岁;(2)基础FSH≥10IU/L;(3)窦卵泡计数(antral follicle counting,AFC)<7个;(4)抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)≤1.1ng/mL。满足条件(1)的同时满足其他3条中任意2条即可[12]。患者均符合《人类辅助生殖技术规范》的适应证。排除标准:(1)夫妻任何一方患有严重精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病;(2)患有《母婴保健法》规定的不宜生育、目前无法进行产前诊断或胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis,PGD)的遗传性疾病;(3)夫妻任何一方有吸毒等严重不良嗜好;(4)夫妻任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期;(5)女方子宫不具备妊娠功能或患有严重躯体疾病不能承受妊娠[9]。本研究通过医院伦理委员会批准(伦理号:2023-K070-01)。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 (1)PPOS方案:月经周期第2～3天检测FSH、LH、E2和AFC,卵巢内窦卵泡直径为3～7mm时开始口服醋酸甲羟孕酮(MPA)(浙江仙琚制药)10mg,根据患者身高体重及前一周期对促排卵药物的反应情况,联合人绝经期促性腺激素(HMG)(乐宝得,丽珠)150～375IU/d肌肉注射,启动第5天监测卵泡并测FSH、LH、E2,根据卵泡大小和激素水平调整促性腺激素(Gn)量,至HCG扳机日。当≥2个主导卵泡直径≥18mm,平均每个优势卵泡E2达732pmol/L以上时,给予醋酸曲普瑞林注射液[达必佳,辉凌(瑞士)]0.2mg皮下注射联合注射用绒促性素(HCG,丽珠)2000IU肌肉注射,扳机后36.5～37.5h取卵。(2)微刺激方案:月经周期第2～3天检测FSH、LH、E2和AFC,每天口服克罗米芬(法地兰,高特制药)50mg,根据患者身高体重及前一周期对促排卵药物的反应情况,给予人绝经期促性腺激素(HMG)(乐宝得,丽珠)75～225IU/d肌肉注射,启动第5天监测卵泡并测FSH、LH、E2、P,根据卵泡大小和激素水平调整促性腺激素(Gn)量,至HCG扳机日。当≥1个主导卵泡直径≥18mm,平均每个优势卵泡E2达732pmol/L以上时,给予注射用绒毛膜促性腺激素(HCG,丽珠)5000～10000IU肌肉注射,扳机后35～36h取卵。

1.2.2 取卵、体外受精 在阴道B超引导下行取卵术,取卵针依次抽吸所有直径≥10mm卵泡,并根据男方精液情况及前一周期受精情况综合评估,决定本周期授精方式(IVF/ICSI)(精液采用精子分离液密度梯度离心方法处理),按我中心常规行胚胎培养和评级。采用微刺激方案者,若子宫内膜状况厚度≥8mm且无移植禁忌证,可在取卵后第3天或第5天行新鲜周期胚胎移植(卵裂胚/囊胚)。如不适合行新鲜周期胚胎移植,则行全胚冷冻,待后续行冻融胚胎移植。采用PPOS方案者,全部行全胚冷冻。取卵后第3天,选取4枚(如有)优质胚胎(包括Ⅰ级和Ⅱ级胚胎)行玻璃化冷冻,其余胚胎继续养囊后选取形态良好的D5/D6囊胚行玻璃化冷冻。

1.2.3 新鲜周期胚胎移植策略 取卵当天开始行黄体支持,注射黄体酮注射液(浙江仙琚制药)40mg/d,同时口服地屈孕酮片(达芙通,雅培,荷兰)20mg/d,选择1～2个卵裂期胚胎或囊胚进行移植,黄体支持需持续至妊娠10～12周,或移植后11～14d HCG阴性。冻融胚胎移植策略:所有复苏周期患者均采用激素替代方案(hormone replacement therapy,HRT)准备内膜,于月经周期第2～3d起,给予天然雌激素(补佳乐)口服,起始剂量4mg/d,1周后经阴道B超测量子宫内膜厚度,根据内膜厚度调整雌激素剂量,当内膜厚度≥8mm时(通常雌激素使用时间≥12d),结合当日血清E2、P水平,给予地屈孕酮(达芙通,雅培,荷兰)20mg/d口服及黄体酮注射液(浙江仙琚)40mg/d肌肉注射或黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮,默克雪兰诺,美国)90mg/d阴道用药。加用孕激素第5日移植D3卵裂期胚胎,第7日移植D5/D6囊胚,胚胎移植后所有黄体支持药物继续使用,黄体支持需持续至妊娠10～12周,或移植后11～14d HCG阴性。

1.2.4 临床结局判定 胚胎移植后11～14d返院测血β-HCG值,β-HCG≥10IU/L则判定为HCG阳性,移植后28d经阴道B超见孕囊者判定为临床妊娠(包括宫内妊娠和异位妊娠)。临床确诊为妊娠,但在孕28周以内自行终止妊娠判定为流产,其中早期流产发生在妊娠14周以内。妊娠28周后至妊娠37周前分娩判定为早产。妊娠37周后至妊娠42周前分娩判定为足月产。本文中活产包括早产和足月产。

1.3 观察指标 一般资料:年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、基础FSH、LH、E2、AMH、AFC。促排卵情况:Gn用量、Gn使用天数、扳机日E2、LH、P、获卵数。实验室指标:2PN受精数、2PN受精率、2PN卵裂数、2PN卵裂率、可移植胚胎数、优质胚胎数、可移植胚胎率、优质胚胎率。周期异常情况:周期取消率及其构成原因。临床结局:主要指标为乐观累积活产率(乐观CLBR)、保守累积活产率(保守CLBR),次要指标为胚胎着床率、临床妊娠率、流产率、累积妊娠率(CCPR)、活产率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24统计学软件,计量资料以中位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用独立样本Mann-WhitneyU检验;计数资料以n或(%)表示,组间比较采用χ2检验。设双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料 两组患者的年龄、BMI、基础LH、AMH、AFC比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。PPOS组的基础FSH值低于微刺激方案组,基础E2值高于微刺激方案组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[M(P25,P75)]

2.2 促排卵情况比较 PPOS组的Gn用量、Gn使用时间、扳机日E2值、获卵数均大于微刺激方案组,扳机日LH值低于微刺激方案组,差异均有统计学意义(P<0.05);扳机日P值略低于微刺激方案组,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者促排卵情况比较[M(P25,P75)]

2.3 实验室指标比较 PPOS组的正常受精数、正常卵裂数、可移植胚胎数均略高于微刺激方案组,但差异无统计学意义(P>0.05);PPOS组的正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎率、优质胚胎率均低于微刺激方案组,其中正常受精率组间差异有统计学意义(P<0.05),其余差异均无统计学意义。见表3。

表3 两组患者实验室指标比较[M(P25,P75),%(n/N)]

2.4 周期异常情况 PPOS组共108个促排卵周期,24个取消周期,其中1例未取卵、2例未获卵、21例无可移植胚胎;微刺激方案组共39个促排卵周期,8个取消周期,其中3例未获卵、5例无可移植胚胎。PPOS组的周期取消率略高于微刺激方案组(22.2% vs 20.5%),差异无统计学意义(P>0.05);两组患者取消周期原因主要为无可移植胚胎(19.4% vs 12.8%),差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者周期异常情况比较

2.5 临床结局 微刺激方案组的胚胎着床率、临床妊娠率、活产率、CCPR、乐观CLBR略高于PPOS组,流产率和保守CLBR均低于PPOS组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者临床结局比较

3 讨 论

DOR患者在促排卵过程中易出现卵巢低反应和获卵数少的情况,对于这类患者,获得成功妊娠甚至活产的可能性远远低于卵巢储备功能正常的患者。IVF治疗过程中,提高成功率的关键步骤在于通过适当的促排卵方案,在可控范围内获得更多的成熟卵母细胞,以获得更多的可移植胚胎及优质胚胎,从而提高妊娠率。促排卵方案的选择对募集的卵母细胞的数量和质量有着极大的影响。为改善DOR患者的临床结局,提高临床妊娠率和活产率,各中心尝试了多种促排卵方案。目前,年轻DOR患者促排卵方案的选择,仍是一个棘手的问题。本研究比较PPOS方案和微刺激方案在年轻DOR患者中的应用效果,旨在为年轻DOR患者IVF治疗提供更经济有效的促排卵方案。

众所周知,促排时多个卵泡同时发育导致雌激素升高,可能导致LH骤然升高,从而导致卵泡早排[13-14]。PPOS方案的理论基础是当孕激素处于高水平时,能抑制雌激素对LH的正反馈作用,从而在促排卵过程中避免LH峰的提早出现。孕激素抑制LH激增的机制是孕激素受体为中心,主要作用于下丘脑[15],抑制雌二醇诱导的信号通过连接雌二醇接受神经元和GnRH神经元的神经元间系统的传递[16]。同时,高浓度孕激素降低了GnRH脉冲的频率,进一步抑制了LH的合成和LH峰的出现[17]。因此,在PPOS方案中,促排卵治疗时随着卵泡发育而产生的持续性高雌激素状态不会导致早发性LH峰[18-19]。微刺激方案通过降低Gn用量、强化卵泡发育过程中优质卵泡的选择而提高获卵质量,优势在于Gn用药量少、价格低、耗时短[20]。近年来,多项研究显示,对于高龄DOR患者,相较于微刺激方案,PPOS方案能有效避免早发LH峰,提高优胚率和临床妊娠率[21-22]。本研究对年轻DOR患者的数据分析表明,PPOS组的Gn用量、Gn使用时间及获卵数均高于微刺激方案组,且其扳机日LH明显低于微刺激方案组,这与之前对高龄DOR患者的研究结果完全相符。然而,实际情况中,相较于PPOS方案,微刺激方案虽然扳机日LH值较高,但并未因此出现卵子早排从而增加周期取消率。PPOS组的获卵数高于微刺激方案组可能是由于该组Gn用量和Gn使用时间均高于微刺激方案组。虽然PPOS方案能有效地抑制早发LH峰,获得较高的获卵数,但其正常受精率低于微刺激方案。有文献表明[23],在IVF-ET治疗过程中,Gn促进性激素生成,但增加Gn剂量、延长Gn使用时间对排卵的作用并不显著,因此,在保证患者激素稳定增长的情况下,降低Gn用量能增加卵子的受精率,对促排卵产生积极作用。随着Gn用量增大,胚胎有丝分裂发生错误的风险增加,胚胎的非整倍体率增加[24-25]。这可能是本研究中PPOS方案的获卵数高于微刺激方案,但可移植胚胎率低于微刺激方案组的原因。研究表明,获卵数是促排卵效果的关键性指标,足够的获卵数提示着更多的可移植胚胎和更多的妊娠机会[26]。本研究显示,PPOS组与微刺激方案组的临床结局无显著差异,甚至微刺激方案组的胚胎着床率、临床妊娠率及CCPR均略高于PPOS组。

IVF治疗的关键在于最终获得临床妊娠和活产。患者妊娠期间可能出现妊娠丢失的情况,相较于妊娠率,活产率能更直观准确地体现IVF的治疗效果。本研究截止时尚有部分患者处于持续妊娠状态,因此对于活产率的计算,采用了保守累积活产率和乐观累积活产率两种公式,增加了研究结果的可信度,使得本项研究更具有实际临床指导意义。本研究中,PPOS组的乐观CLBR略低于微刺激方案组,保守CLBR则略高于微刺激方案组,两者差异可能是由于样本量较小引起,无论是乐观CLBR或保守CLBR,两组间差异均无统计学意义。因此,相较于微刺激方案,PPOS方案并未提高IVF治疗的成功率。

综上所述,微刺激方案的Gn用量小、Gn使用时间短,虽然相较于PPOS方案,LH峰提前出现的风险较大,但总体来说并不影响临床结局。因此,对于年轻的DOR患者来说,相较于PPOS方案,微刺激方案可能是更经济有效的促排卵方案选择。本研究为单中心回顾性研究,且总体样本量相对较小,研究结果可能存在偏倚,后续需积累更多病例,进行多中心大样本研究进一步验证以上结论,为年轻DOR患者IVF治疗中选择合适的促排卵方案提供更可靠的依据。