基于数据挖掘的聂惠民治疗小儿咳嗽用药规律研究

晏蔓柔，赵冀校，王振东，张耀东，郭华

北京中医药大学，北京 102488

咳嗽是小儿常见临床疾病，以咳嗽或咳痰为主要症状，西医学称急性支气管炎、小儿慢性咳嗽[1]。本病一年四季均可发生，以冬春二季多见；中医认为，咳嗽病机为肺失宣肃、肺气上逆，病因为外邪侵袭肺脏或脏腑内伤[2]。聂惠民教授是著名伤寒学家，全国名老中医、首都国医名师，第二、三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医教学、临床、科研工作近60年，在小儿肺系疾病论治方面有丰富的临床经验。目前，尚未有系统性总结用药规律的研究。本研究收集聂惠民教授治疗小儿咳嗽的临床病例，采用描述统计、层次聚类、流年变化分析、核心处方分析等多维度分析方法对其用药规律进行分析，为临床治疗小儿咳嗽提供思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源

收集聂惠民教授1998年8月-2005年12月于北京中医药大学国医堂、中国中医科学院望京医院、航天中心医院治疗的小儿咳嗽病历。

1.2 筛选标准

纳入标准：①符合《中医儿科学》[1]的小儿咳嗽诊断标准的医案；②医案诊疗信息及过程完整；③采用中药处方治疗有效的验案。排除标准：①中药处方不完整的医案；②采用中成药治疗的医案；③西医诊断伴有其他疾病的医案。

1.3 数据提取与规范

收集患儿的基本信息和中药处方信息，包括年龄、性别、诊断、症状、处方、组成等，建立聂惠民教授治疗小儿咳嗽数据库。由2人根据2020年版《中华人民共和国药典》[3]和《中药学》[4]将中药名称进行规范处理，如：“双花”规范为“金银花”、“川贝”规范为“川贝母”、“杭芍”规范为“白芍”等；对于同种中药的不同炮制品种予以保留，如“甘草”“炙甘草”等；对医案中的常用合称进行拆分，如“炒三仙”录入为“炒山楂”“炒神曲”“炒麦芽”。由2人根据《中医儿科学》[1]、《中医诊断学》[5]、《中医临床常见症状术语规范》[6]对症状名称进行规范化处理，统一临床表现，如“纳少”“纳差”“纳呆”统一为“纳呆”；对于复合症状进行拆分，如“咽干痛”拆分为“咽干”“咽喉痛”。

1.4 数据分析

1.4.1 处方

应用古今医案云平台V2.3.7、R-Studio3.6.2、Mul-Charts1.8进行数据分析及可视化展示。利用古今医案云平台V2.3.7“中药属性”模块进行药性、药味、归经统计。药性包括大寒、寒、微寒、大热、热、温、微温、凉、平，药味包括酸、微酸、苦、微苦、甘、微甘、辛、微辛、咸、涩、淡。归经共用十二经络。利用“统计分析”模块，对处方中药数据进行频次统计，并对中药剂量进行统计分析。

在R-Studio3.6.2中运用层次聚类算法，对上述30味中药进行层次聚类分析，生成聚类图；运用Apriori算法分析中药在小儿咳嗽治疗中的明确规则，获得核心方药。

逐年计算上述30味中药当年频次占比，以数据表形式记录、合并，将数据表导入Mul-Charts1.8形成流年变化图，其中持续占比较高的中药可能为治疗咳嗽的核心中药，可以体现聂惠民教授的基本用药思路；占比逐年增加或减少的中药可体现聂惠民教授学术思想演变情况。

1.4.2 兼症-中药

卡方检验主要用来推断2个总体率或构成比之间有无差别，根本思想在于比较理论频数和实际频数的吻合程度或拟合优度[7]。应用古今医案云平台V2.3.7“卡方检验”模块，将临床表现与中药进行卡方检验，P＜0.05表示两者关系密切。将结果导出到Excel表格，进一步筛选排列，得出聂惠民教授治疗兼症的中药组合。

2 结果

根据上述方法，纳入处方618首，涉及药物113味，总用药频次9 376。

2.1 药物属性特征

药物属性特征雷达图见图1。聂惠民治疗小儿咳嗽处方中用药以微寒、平、寒性居多，其中以微寒最多，使用频次2 517；药味以苦、甘、辛味居多，其中以苦味药最多，使用频次4 369；药物归经以肺经、胃经、心经、脾经、肝经、肾经居多，其中以肺经药最多，使用频次为4 955。

图1 618首聂惠民教授治疗小儿咳嗽处方药物性味归经分布

2.2 高频药物

对618首处方的中药数据进行频次统计及剂量分析，频次≥68的药物有30味，见表1。其中单味中药用药频次最多为柴胡，使用频次达535，使用频率达86.57%。

表1 618首聂惠民教授治疗小儿咳嗽处方高频药物（频次≥68）

2.3 聚类分析

对618首聂惠民教授治疗小儿咳嗽处方中频次≥68的30味高频药物进行层次聚类分析，结果显示，30味高频药物可聚类成5个群组，第1组：玄参、金银花、连翘。第2组：柴胡、黄芩、牡蛎、龙骨、白芍、炙甘草、甘草、川贝母、桔梗。第3组：地骨皮、桑白皮、板蓝根、百部、苦杏仁。第4组：陈皮、麸炒枳壳、麦冬、法半夏、广藿香、紫苏梗、枇杷叶、桑叶。第5组：炒六神曲、炒麦芽、炒山楂、鸡内金、太子参。聚类分析见图2。

图2 618首聂惠民教授治疗小儿咳嗽处方高频用药聚类图谱（频次≥68）

2.4 关联分析

利用Apriori算法对纳入的618首处方涉及药物进行关联规则分析。排名前10位的频繁项集为柴胡、川贝母、甘草、桔梗、牡蛎、黄芩、白芍、炙甘草、龙骨、连翘。设置支持度=0.4，置信度=0.6，提升度＞1，共发现601条关联规则，选择支持度排名前30位的关联规则进行可视化展示，见图3，可见柴胡、川贝母、桔梗、黄芩、甘草、炙甘草、牡蛎、龙骨、白芍关联度最强。

图3 618首聂惠民教授治疗小儿咳嗽处方药物关联规则（支持度≥0.4，置信度≥0.6）

2.5 流年变化分析

前30味药物流年变化图见图4，结果显示，使用频率前9位的中药（川贝母、甘草、桔梗、柴胡、牡蛎、黄芩、白芍、炙甘草、龙骨）在1998-2005年总体上持续占比较高，此外，百部占比在1998-2005年持续减少，而炒六神曲、炒麦芽、炒山楂在1998-2005年占比逐渐增加。

图4 618首聂惠民教授治疗小儿咳嗽处方高频药物流年变化（前30位）

2.6 兼症-中药分析

在古今医案云平台运用“卡方检验”，对临床表现-中药进行分析，取P＜0.05的组合，以临床表现的频次为主要关键词降序排列，以P值为次要关键词升序排列，筛选频次≥14的临床表现，见表2。

表2 618首聂惠民教授治疗小儿咳嗽处方兼症-中药卡方检验

3 讨论

聂惠民教授认为，百病生于郁，除情志不舒、气机郁滞导致狭义郁证外，外在致病因素导致人体阴阳气血不和而产生的病变为广义郁证，咳嗽的病机与郁相关[8]。外邪侵犯肺系，表卫郁闭，肺气不宣，表里气机升降出入受阻，发为咳嗽。脏腑气机紊乱亦致咳嗽，脾胃是脏腑气机升降之枢纽，中焦气机升降紊乱，致肺气失畅，发为咳嗽；《素问·禁刺论篇》“肝生于左，肺藏于右”，肝属木主生发，肺属金主肃降，肝肺气机升降相因。肝气疏泄失职，累及于肺，亦可使肺失宣降，发为咳嗽[9]。故聂惠民教授认为咳嗽病机责之于气机郁滞。

《幼科要略》言：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”小儿具有阳多阴少、阳相对有余的生理特点，故小儿发病征象多为阳、热、实等表现。聂惠民教授结合小儿生理特性并谨遵“热者寒之”治则，临证用药多用微寒、平、寒之品，药味选用苦、甘、辛味，苦味降泄，辛味发散，《汤液经法》中五味配伍有“苦甘化咸”“咸辛除滞”[10]。此处“滞”泛指气血津液运行不畅，即“郁”的征象。因而从药味配伍可以看出聂惠民教授起手之法为解郁调畅气机，气机枢运则肺气易复。

咳嗽与多个脏腑功能失调有关，《素问·咳论篇》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”聂惠民教授谨遵经旨，用药归经以肺经最多，其次是胃经、脾经、心经、肝经、肾经。《难经·六十九难》中言：“虚者补其母，实者泻其子”，肺为金脏，依据五行生克制化关系，对于肺金不足，“虚者补其母”即“培土生金”之法，多用归脾胃二经药物；对于肺金过旺，“实者泻其子”，肺热内蕴易灼肺阴，用归肾经药物以滋阴泻肺火，归肝经药物以疏木使肝气舒畅，肝肺气机升降顺畅。

通过高频中药分析可知，聂惠民教授治疗小儿咳嗽常用高频中药组成的处方有小柴胡汤、桔梗汤、芍药甘草汤、泻白散、保和丸。柴胡、黄芩、甘草为小柴胡汤基本药物，可清疏少阳邪热；苦杏仁、桔梗、麸炒枳壳宣降肺气，诸药共用以解上焦肺气郁滞，使肺气畅达。肺气失宣肃之令，气郁津停，郁而化热，炼液成痰，故聂惠民教授用川贝母、桔梗、甘草、百部、陈皮、龙骨、牡蛎化痰止咳；金银花、连翘质体轻扬，芳香疏透，解外邪之郁闭；桑白皮、地骨皮为泻白散主药，《小儿药证直诀》云：“泻白散（又名泻肺散）治小儿肺盛，气急喘嗽。”旨在清泻肺热。玄参、板蓝根、麦冬清肺热、滋阴生津，防止邪热灼伤肺津；炒山楂、炒六神曲、炒麦芽、鸡内金、太子参消食和胃、健脾助运化。聂惠民教授使用药物平均剂量多在10 g以内，药量轻清有利于走上焦，且小儿脏气清灵，随拨随应，轻清平和处方顺应小儿之性，不耗伤正气。

通过核心方药分析发现聂惠民教授治疗小儿咳嗽所使用的核心方药是川贝母、甘草、桔梗、柴胡、牡蛎、黄芩、白芍、炙甘草、龙骨，以小柴胡汤、芍药甘草汤、桔梗汤为基础。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”聂惠民教授认为“百病生于郁”，即广义郁证。郁证病机以气机郁滞为先，如《证治汇补·郁证》所云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”故治疗时常谨察气机、从郁论治。少阳为人体的枢机，柴胡剂为和解少阳之方剂，具有解郁、调达气机功效。聂惠民教授从少阳论治小儿咳嗽，用小柴胡汤转枢开郁，枢机利则三焦气机流畅，上焦胸肺闭郁之气得以宣通，表邪从外而散；且小柴胡汤具有疏肝解郁之效，肝气舒畅，从左而升，有利于肺气右降，从而使肺复清肃[11]。桔梗汤加川贝母、龙骨、牡蛎，宣降气机，理肺化痰；芍药甘草汤缓急止咳，实验研究表明，芍药甘草汤具有平喘和抗过敏作用[12-13]；《神农本草经》谓牡蛎“主伤寒寒热”，聂惠民教授常用牡蛎治疗外感咳嗽，认为牡蛎虽味涩却不敛邪，可以放胆用之。龙骨、牡蛎药对既能化痰，又可敛正固本，吸纳上下，维系元气，恢复元气，防止小儿咳嗽日久耗伤肺气，合“治病必求其本”宗旨[14]。

通过聚类分析将聂惠民教授用药归为5组，第1组包含玄参、金银花、连翘，旨在清热透邪。第2组包含柴胡、黄芩、牡蛎、龙骨、白芍、炙甘草、甘草、川贝母、桔梗，为核心处方，旨在和解少阳、理肺化痰。第3组包含地骨皮、桑白皮、板蓝根、百部、苦杏仁，旨在清泄肺热、止咳平喘，桑白皮入肺中气分，泻肺中邪热；地骨皮入血分，配伍板蓝根清肺中伏火；苦杏仁、百部肃降肺气，用于咳嗽伴喘。第4组包含陈皮、麸炒枳壳、麦冬、法半夏、广藿香、紫苏梗、枇杷叶、桑叶。此组药旨在调畅气机、理气和胃，治疗肺胃不和证，《素问·咳论篇》言咳嗽“皆聚于胃，关于肺”，脾胃为中焦气机升降枢纽，欲理肺气者必理脾胃中焦之气。调节脾胃气机可带动肺之宣发肃降恢复正常。故此类药陈皮、广藿香、紫苏梗、桑叶芳香行气解郁，调畅气机，麦冬、枇杷叶、麸炒枳壳降肺胃之气以解气逆。第5组包含炒六神曲、炒麦芽、炒山楂、鸡内金、太子参，旨在消食导滞、化痰止咳。以上用药囊括了聂惠民教授治疗小儿咳嗽基本治法。

通过流年变化分析，聂惠民教授治疗小儿咳嗽的核心方药总体上稳定在较高水平，体现了其和解少阳、调畅气机、理肺化痰的基本用药思路。炒六神曲、炒麦芽、炒山楂的比例逐渐增加，说明消食健脾和胃治法在小儿咳嗽的应用比例增加。《幼科发挥·肺所生病》载：“凡咳嗽有痰有气，痰出于脾，气出于肝，皆饮食之化，脾总司之也。饮入于胃，脾为传化……虚者不能运化精悍之气以成荣卫。其糟粕之清者为饮，浊者为痰，留于胸中，滞于咽嗌，其气相搏，浮涩作痒，介介作声，而发为咳嗽也。”聂惠民教授认为，小儿脾常不足，外感后小儿脾胃运化功能更弱，乳食积滞中脘，内生湿热，蕴湿成痰，上贮于肺，肺失宣肃，咳嗽频发，故用消食健脾和胃药防止痰湿热内生，使积消而脾健，脾健而肺清。百部在1998-2005年总体上持续占比减少，百部甘、苦，微温，善润肺下气止咳，适合治疗阴虚痨嗽，聂惠民教授治疗的小儿咳嗽多夹食积痰湿等病理产物，不适合加润药之百部，且《本草经集注》记载百部有小毒，故减之。综合分析，提示聂惠民教授治疗小儿咳嗽更侧重于调理脾胃，用药更趋于平和。

通过兼症-中药分析，可知咽红、纳呆、大便干燥、喘、吐痰、痰多、咽喉痛等为小儿咳嗽常见兼症，主要为肺系、脾胃系症状。肺脉起于中焦，下络大肠，环循于胃口，因而每易互传邪气，互有病患。聂惠民教授常以药组、药对治疗兼症，如桔梗、玄参、白芍、板蓝根治疗咽红，主以滋阴凉血；以炒三仙、鸡内金、藿香、紫苏梗、砂仁等治疗纳呆，主以消食开胃、理气和中；以川贝母、白芍、地骨皮、白茅根、芦根等治疗大便干燥，主以滋阴增液、润肠通便；咳嗽伴喘则肺气上逆，故以泻白散增强泻肺降逆之力；吐痰、痰多除运用川贝母、陈皮化痰外，还从脾胃治疗，以炒三仙消积化痰，脾胃运化正常则痰不滋生。故聂惠民教授治疗兼症仍不离调理肺与脾胃。

4 结语

本研究通过收集整理聂惠民教授治疗小儿咳嗽的医案，利用数据挖掘方法对处方数据进行分析，得出治疗小儿咳嗽的常用药物、核心方药及用药演变，发现聂惠民教授治疗小儿咳嗽注重调畅气机，从少阳论治，以小柴胡汤为基础方疏解上焦郁滞之气，配合理肺化痰、清热透邪，协调肝肺气机。小儿咳嗽不离于肺，但又常与脾胃相关，因此在治疗小儿咳嗽时不忘健脾和胃消食、顾护正气。小儿咳嗽之兼症多属肺与脾胃病变，故聂惠民教授治疗兼症仍不离调理肺与脾胃。本次数据挖掘研究结果体现了聂惠民教授注重气机、重视脾胃的学术思想，冀求为临床小儿咳嗽的诊疗提供思路与经验。