养老机构老年人压力性损伤现状及预防措施的研究进展

肖永凤，王光扬

1 大理大学护理学院，云南大理 671000；2 云南省滇南中心医院（红河州第一人民医院）伤口造口治疗中心，云南红河 661199

世界卫生组织（WHO）将老年期划分为年轻老年人（60～74岁）、老年人（75～89岁）、长寿老年人（90岁以上）。人口老龄化是当今世界面临的一个重要问题，中国是世界上人口老龄化最严重的国家之一，根据2019 年最新一次人口普查显示，我国≥60 岁的老年人已占总人口的18.7%［1］，如此庞大的老年人口对我国养老机构提出了巨大的挑战。压力性损伤作为重要的护理质量评价指标，在我国养老机构中发生率高达8%［2］，位居养老机构不良事件第四名［3］，压力性损伤不仅给患者带来痛苦，而且治疗费用高昂，甚至引起败血症危及患者生命。在美国，因压力性损伤而死亡的人数约60 000 人/年［4］；在我国≥55岁的人群中，每10 万人中有7 250 人死于压力性损伤［5］。研究表明，95%的压力性损伤可以被预防，且预防费用远远低于治疗费用［6-7］，可见有效的预防至关重要。本文针对养老机构老年人压力性损伤的流行病学、危险因素、风险评估及预防措施进行综述，旨在为养老机构照护者及管理层多结构认识及预防压力性损伤提供借鉴。

1 养老机构压力性损伤流行病学概况

1.1 现患率 多项研究表明，国外养老机构压力性损伤的患病率为3.4%～32.4%［8-10］，我国为1.97%～10.4%［2，11-12］。而我国一项横断面调研显示，住院患者压力性损伤患病率为1.67%（1 010/60 555）［13］。可见，我国养老机构的压力性损伤患病率远高于住院患者。

1.2 人口学特征 COURVOISIER 等［9］研究表明，养老机构压力性损伤以骶尾部为主（44.1%），其次为足跟（28.8%），分期以1 期（43%）和2 期（40%）为主，患者的平均年龄为85.6 岁。LOPES 等［10］研究显示，养老机构压力性损伤以骶尾部为主（28.7%），其次是粗隆区域（18.3%）和足跟（17.4%），分期以2期（25%）和3 期（44%）为主，且88%的患者年龄≥65岁。涂仙凤等［2］研究显示，养老机构压力性损伤以骶尾部为主（46.9%），其次为髂嵴/股骨大转子（32.3%）和足跟（14.6%），分期以1 期（49.3%）和2期（29.6%）为主，＞70岁的占86%。邵燕等［11］研究显示，养老机构压力性损伤以骶尾部为主（28.26%），其次为髂嵴（15.22%）和足跟（8.7%），分期以1 期（23.9%）和2 期（17.4%）为主，平均年龄在82.62岁。可见，养老机构压力性损伤以骶尾部为主，其次为足跟和髂嵴，分期以1 期2 期为主，并与年龄呈正相关。

2 养老机构老年人发生压力性损伤的危险因素

2.1 患者因素 老年人压力性损伤是多因素造成的结果，患者高龄、合并症多，使机体功能下降，是导致压力性损伤发生的重要原因［14-15］。移动/活动障碍、意识不清、脑卒中、老年痴呆、骨折后保守治疗及使用物理约束是老年人压力性损伤发生的高危因素［15-17］。营养不良、消瘦、非预期体质量下降的患者（由于皮下脂肪少，加大了骨突部位承受的压力）［15，18］，皮肤组织水肿的患者（由于局部血供受限，组织灌注不足）［17］，体温≥38 ℃、大小便失禁的患者（由于温度湿度过高，皮肤潮湿，皮肤耐受能力下降）［17］容易发生压力性损伤。研究表明近一年内有跌倒史、入住养老机构前患者来自医院是压力性损伤发生的独立危险因素［17，19］。此外，对压力性损伤相关知识的欠缺、习惯睡硬板床、长期留置尿管/胃管、皮肤干燥、贫血使压力性损伤风险进一步增加［2，18］。

2.2 护工因素 研究显示，养老机构患者与护工的比例为6.86∶1，其中年龄在50 岁以上的占66%，初中及以下学历占88%，无综合医院工作经历的占90%，养老机构工作年限＜5年的占68%［20］，无养老护理证的占68.5%，未参加继续教育的占61%［21］，护工对压力性损伤的认知调查中不合格率为87.1%。可见，目前养老机构护工普遍存在人员紧缺、年龄大、学历及技能水平低的问题，而护工的配置水平将直接影响照护质量。

2.3 医源性因素 ①护理人员缺乏。国内的研究表明养老机构内护士较少，平均每家养老院仅有1.71名护士，甚至有的养老院无护士，这直接导致压力性损伤的评估工作无法进行［11，23］。②护理人员对压力性损伤专业知识的缺乏。研究表明，养老机构护理人员主要通过翻身和使用减压垫来预防压力性损伤，且落实效果不佳（有压力性损伤风险的患者98.5%未使用减压垫，46.0%未采取翻身措施）。同时养老机构护士对Braden 量表的评估人群、评估频次、潮湿度的界定也存在问题［11，23］。③缺乏基础的敷料及设备预防压力性损伤。新型敷料和气垫床的使用已成为临床上预防压力性损伤的重要方法之一［16，24］，然而张亚琴等［25］研究显示养老机构内无新型敷料的使用、气垫床少且老旧，涂仙凤等［2］研究显示养老机构气垫床配备率只有15%，这是导致养老机构压力性损伤患病率高的原因之一；同时大部分养老机构不具备信息化系统，使得护士对患者信息掌握不全面，从而影响压力性损伤的评估［23］。④缺乏规范化的培训体系。目前仅有社区卫生服务中心定时对养老机构患者开展健康教育，缺乏对护士及护工系统、规范化的培训，这也是导致压力性损伤的原因之一［22］。

3 养老机构老年人压力性损伤评估工具

预防压力性损伤是老年护理中的重点和难点，而评估预测压力性损伤危险因素是预防压力性损伤的第一步，但目前尚无针对养老机构压力性损伤的风险评估工具，常用的压力性损伤风险评估量表有Norton、Waterlow、Braden 三种［26］。Norton 量表是一个专门为老年人设计的压力性损伤风险评估工具［27］，它包括生理、精神、移动、活动、失禁5 个方面，总分20 分，其预测界值为14 分，分数与危险程度呈负相关。Waterlow 量表具有较高的敏感度，常用于危重症和外科手术患者，该量表包括性别、年龄、皮肤类型、体型、组织营养不良、失禁、运动能力、食欲、手术、精神功能障碍、药物治疗共11 个条目，预测界值为10 分，分数与危险程度呈正相关［28］。Braden 量表是一个在临床上广泛使用，且具有简单、可行、经济、实用等特点的量表［29］，其包括感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养、剪切力与摩擦力6 个部分，总分23 分，其预测界值存在争议，最常用的为16 分，分数与危险程度呈负相关［30］。2019 年，我国民政部《养老机构预防压疮服务规范》推荐养老机构使用Braden 量表评估压力性损伤的风险，其预测界值为18 分［31］。蒋琪霞等［32］研究显示，Braden 量表对老年人压力性损伤风险有良好的预测效能（灵敏度和特异度分别为0.86 和0.80），并且建议将Braden 量表的预测界值调整为≤20 分，这样能够提高预测准确性和真实性。徐绍港［28］的研究显示，Braden 量表在预测失能老年人压力性损伤风险上优于Norton 和Waterlow 量表。因此，Braden 量表可作为养老机构护士评估压力性损伤的工具，同时当评估人员对Braden 量表存在质疑时，可以使用压力性损伤高危因素树模型来提高Braden 量表评估的准确性［17］。

4 养老机构老年人压力性损伤防护策略

4.1 患者的管理

4.1.1 有效的评估 老年人病情复杂多变，只有规范的评估才能起到风险预警作用。①在入住当天应进行压力性损伤风险评估，此后根据风险等级和病情变化进行评估［31］。JONES［33］建议低危患者可预防性使用泡沫垫；中危患者需使用气垫床、翻身枕等；高危患者用交替空气动力气垫床。②研究发现，患者在发生压力性损伤之前都经历了压力区疼痛，疼痛不仅是压力性损伤的症状，也是压力/剪切力引起的早期组织损伤的指标，因此建议对有压力性损伤高风险患者进行疼痛评估以有效预防压力性损伤的发生［34］。③营养不良不仅会导致压力性损伤的发生，还会影响压力性损伤的预防和恢复，建议使用迷你营养评估简表（MNA-SF）对首次入住养老院/病情发生变化的老年人进行营养评估，如有营养不良/营养不良风险的患者，则请营养支持团队在3 天内对其完成全面营养评估，制定个性化的营养方案［35］。

4.1.2 体位变化［36-37］为患者安置合理的体位，并协助其改变体位能有效预防压力性损伤的发生。①对于卧床患者，尽量保持床头水平位。②对于翻身的方法，指南建议患者采取右侧30°侧斜位、平卧位和左侧30°侧斜位交替进行，床头抬高角度须小于30°，以避免剪切力的产生，如果病情允许且患者能耐受也可以采用俯卧位。③协助变化体位时，尽量抬起患者，避免摩擦。④每次翻身注意观察受压部位皮肤状况。

4.1.3 制定个性化的翻身间隔时间 有压力性损伤风险的患者避免长时间处于一种体位，应定时翻身，目前指南未推荐确切的翻身频次，护理人员应根据患者的活动情况、健康状况、皮肤和组织的耐受性、舒适度和疼痛感制定个性化的翻身计划。①研究显示，使用普通床垫的患者，最佳翻身间隔时间为2 h，使用减压气垫的患者推荐4 h翻身1次［38-39］。②使用气垫床的低体质量（BMI＜18.5）患者可3 h 翻身1次，正常体质量者（18.5≤BMI＜24）可延长至4 h翻身1 次，对于超重者（24≤BMI＜28）每3.5 小时翻身1次［40］。③临终患者已经不能耐受传统的翻身方案，可根据具体情况，在适当的时间给予翻身，建议6 h翻身1次［38］。④无合并感染、无严重水肿或恶病质、无合并有如心肺功能不全、糖尿病等严重内科疾患且无因病情有医嘱制动或禁止翻身的患者，可采用逐步延长翻身间隔时间的方法［41］。

4.1.4 皮肤保护 老年人由于胶原蛋白逐渐流失，皮肤松弛、干燥、屏障功能减弱，皮肤耐受能力下降，易感性增加。因此，预防压力性损伤必须重视皮肤的保护。在日常生活中应该注意调整室内温度（夏季24～26 ℃，冬季10～20 ℃为宜），湿度（30%～50%为宜）；避免使用刺激性产品清洁皮肤（如碱性肥皂、清洁剂等）；规律使用保湿剂及润肤剂；避免洗澡水过烫（37 ℃左右）、洗浴时间过长（10～15 min 为宜），减少水分的蒸发，洗浴后及时使用保湿产品；若无禁忌，保证每日饮水1.5 L 以上；及时更换潮湿的床单位及衣物；并推荐使用高吸收的尿失禁产品、摩擦系数低的纺织品及泡沫敷料，对有压力性损伤风险的皮肤进行保护［37，42］。

4.1.5 支撑面的应用 支撑面具有压力再分配的功能，能减少接触面皮肤的压力。因此对有压力性损伤风险的患者可以使用压力再分配坐垫、特制床垫、气垫床、30°的翻身垫等，避免使用圆形或环形装置、充液手袋、棉枕芯、米袋等。注意的是，即便使用了支撑面也需要定时变换体位［37］。

4.1.6 鼓励患者参与压力性损伤的预防［43］患者参与预防压力性损伤的过程可以有效增强其依从性，保证措施的可行性，从而减少压力性损伤的发生。①可以通过发放宣传手册、举办知识小讲座、播放视频、建立健康宣教公众号平台向患者讲解预防压力性损伤的知识（如体位的摆放、翻身时机、皮肤的保护、失禁的护理、协助患者床上大小便等），鼓励患者参与压力性损伤的预防。②多与患者沟通，纠正患者的陈旧观念，让患者将预防压力性损伤的知识运用到日常生活实践中。

4.2 护工的管理

4.2.1 提升护工对压力性损伤的认知 护工的知识水平和照护行为是发生压力性损伤关键因素之一。考虑到护工普遍年龄大、学历低、接受能力差等问题，在培训上可采用地方方言教学，培训资料以图片为主，多采用仿真操作、模拟/情景演练提升护工的实操技能，在操作中发现错误及时纠正，培训结束可通过提问检验培训效果，对未掌握的知识点着重培训，同时对培训内容定期复训，随机提问，并设立奖惩机制督促护工学习［22］。也可采用陈沪蓉等［20］编制的压力性损伤相关知识问卷（该问卷包括压力性损伤的基本概念及表现、危险因素及好发部位、预防措施，共3个维度，17个条目，分数越高，护工对压力性损伤相关知识掌握度越好）和压力性损伤相关行为问卷（该问卷包括翻身行为、减压装置的使用、营养支持、皮肤护理，共4 个维度，18 个条目，分数越高，护工对压力性损伤的照护行为越好）对养老机构护工进行定期检测，该压力性损伤知识及行为问卷有良好的信效度，能准确检测护工对压力性损伤知识及照护行为的掌握情况，以便管理者及时发现其不足，并进行针对性培训。

4.2.2 提升护工的薪资及职业认同感 王军［44］调研显示，83%的护工月工资在3 000 元以下，88%的护工未购买社保；李敏［45］的研究也得出相同的结果。因此建议：①为护工购买五险一金，保证员工的基础权益。②政府制定护工的最低工作标准、工作时长，建立绩效考核制度，提升护工的工作积极性。③给予精神上的激励，提升职业认同感，如劳动模范评选、护工先进事迹的宣传等。

4.3 完善服务设施设备 根据民政部《老年人社会福利机构基本规范》，养老机构除配备基本的生活娱乐设施外，还需配备康复训练、医疗保健等服务设施。因此建议：①养老机构配备基本的辅具预防压力性损伤的发生，如气垫床、翻身枕、泡沫敷料、水胶体敷料等；②与医院普遍使用电子病例相比，大部分养老机构还停留在手工书写病例，这无疑加大了工作量，建议养老机构使用电子病历系统减轻护理人员工作负担，提升照护质量［46］。

4.4 建立规范化的培训体系 养老机构管理者应开展压力性损伤相关概念、评估、预防及护理措施的系统培训，建立考核制度，定期对压力性损伤知识、分期标准、评估及预防措施进行考核，提升护士对压力性损伤的认知水平，并纳入绩效考核，从而提高护士对压力性损伤的重视。

4.5 促进医疗资源下沉 可采用医养结合模式下延伸护理服务，将院内压力性损伤护理服务小组延伸到院外，服务于养老机构；也可采用专人专职管理模式，在养老院挑选有经验的护士接受专业培训，为患者提供全面系统的压力性损伤风险管理，从而解决护理专业人才人力资源短缺问题［25，47］。

5 小结

综上所述，养老机构压力性损伤发生率高，高发部位主要集中在骶尾及足跟部，而养老机构压力性损伤的影响因素有患者的年龄、疾病、移动/活动情况、营养状况，温度及湿度，护工及专业护理人员的配置水平，养老机构设施设备是否齐全，是否有规范化的培训体系等。因此，针对上述因素可以通过有效的评估、体位的管理、皮肤的保护、支撑面的应用、提升照护者及被照护者对压力性损伤的认知、完善养老机构设施设备及建立规范化的培训体系和管理模式来预防养老机构压力性损伤的发生。在今后的工作中，护理研究者可开展多中心研究，构建出适合养老机构压力性损伤的评估工具及培训体系，制定标准的评估及预防程序，从而改善养老机构压力性损伤的预防效果，推进养老服务高质量发展。

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作者贡献声明肖永凤：文献回顾，论文撰写；王光扬：对文章知识性内容进行批评审阅