3D-DSA与Dyna-CT在颅内支架置入术中的临床应用研究＊

周新华 陈良义 翁磊华 吕绍茂,*

1.厦门大学附属中山医院影像科、厦门市放射质量控制中心 (福建 厦门 361004)

2.厦门大学附属中医院神经内科(福建 厦门 361004)

颅内动脉狭窄作为临床发病率较高的缺血性脑卒中独立危险因素，增加患者治疗难度，影响患者预后[1]。流行病学调查结果表明[2]：发达国家颅内动脉狭窄引起的缺血性脑卒中患病率为8%-29%不等，而国内接近33.3%。常规治疗方法以抗血小板及抗凝药物为主，但是远期治疗预后较差，缺血性脑卒中患病率仍相对较高，严重者达到60.7%。颅内支架置入术通过股动脉血管穿刺，在血管内完成的微创手术，根据手术中支架分为球囊扩张支架与自膨支架两种，多数患者可从中获益[3-4]。为提高治疗效果，手术过程中应借助相关仪器，确定狭窄血管的结构及与周围组织的关系，更加精准的输送与放置介入治疗器械[4-6]。三维DSA血管成像(3D-DSA)用于颅内支架置入术中虽然能满足临床治疗需要，但是该方法不能清晰显示支架的贴壁及展开情况[7]。数字平板造影机的C臂旋转并断层重建技术(Dyna-CT)则能弥补3D-DSA存在的弊端和不足，能清晰的显示置入支架状态，并在直视下展开网丝、支架在弯曲血管中的形态等，有助于判断支架再狭窄情况、原因[8-9]。本研究以颅内动脉狭窄患者为对象，探讨3D-DSA与Dyna-CT在颅内支架置入术患者中的临床应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2020年6月厦门大学附属中山医院收治92例颅内动脉狭窄患者，所有患者均行颅内支架置入术治疗，分为对照组(n=38例)和观察组(n=54例)。对照组38例，男22例，女16例，年龄(49-78)岁，平均(59.42±6.29)岁；体重指数(BMI)(18-29)kg/m2，平均(22.15±3.29)kg/m2；发病部位：大脑中动脉段15例，颈内动脉颅内段7例，椎动脉段10例，基底动脉段6例；临床表现：眩晕发病15例，共济失调10例，短暂性脑出血发作(TIA)13例；观察组54例，男35例，女19例，年龄(46-79)岁，平均(60.19±6.36)岁；BMI(17-30)kg/m2，平均(22.43±3.31)kg/m2；发病部位：大脑中动脉段19例，颈内动脉颅内段20例，椎动脉段7例，基底动脉段8例；临床表现：眩晕发病23例，共济失调28例，TIA31例。

纳入标准：符合颅内动脉狭窄诊断标准[10]，经造影检查确诊；均行颅内支架置入术治疗，患者均可耐受；均无Dyna-CT、3D-DSA检查禁忌症；病情稳定，能与患者沟通与交流。排除标准：精神异常、认知功能障碍或伴有颅内肿瘤者；血液系统疾病、伴有自身免疫系统疾病或无合适支架入路、痴呆引起的严重残疾者；中途放弃治疗或中转上一级医院者。

1.2 方法

1.2.1 术前用药 术前询问患者病史资料，并常规查体，完善患者血常规、凝血功能及血生化等常规检查，完善患者心肺功能检查、颅脑CT、MRI等检查。术前72h每天顿服阿司匹林100mg，口服；氯吡格雷75mg，口服用药，每天1次，实现对患者抗血小板干预，保证用药时间＞3d；对于用药时间＜3d者，支架植入2h服用氯吡格雷及阿司匹林各300mg；术前常规会阴备皮、碘过敏试验及全麻前禁食6h[11-12]。

1.2.2 Dyna-CT、3D-DSA检查 (1)仪器与设备。3D-DSA，购自于德国西门子公司，配备计算机后处理工作站；Dyna-CT为西门子Artis Zee Biplane血管造影系统。(2)对照组：术中采用3D-DSA引导。术前完善各项检查，对于具有手术适应症者，经皮股动脉借助Seldinger技术插管，注入肝素钠1mg/kg完成肝素化。通过5-F造影导管完成全脑造影，进一步确定病变部位，并完成病变血管的旋转造影。设定相关参数：纵轴旋转角度为200°、旋转速度1.5°/F、采集速度26.6F/s图像，矩阵1024×1024，总共采集133帧图像。3D-DSA检查过程中，选择5sDSA程序采集数据，造影剂选择优维显(300mgI/mL)，设定注射参数：造影剂浓度设定为100%，注射速度为2-3mL/s，机架旋转时间5s、延迟1s，总时间6s，造影剂总量设定为12-18mL，并根据患者差异进行适当的调整，选择Inspace Reconstruction完成三维重建。将获得的数据和图像传输到后处理软件中，于1min内获得重建图像，并根据反馈获得的影像对患者进行治疗[13]。

观察组：术中采用Dyna-CT引导。成功置入造影导管后，固定患者体位，通过调整手术台的高度和角度，保证头部位于C臂圆形，头部常规被球管及平板探测器围绕，并完成手术区域数据的采集。扫描参数：总旋转角度200°，旋转速度为0.4°/F，采集速度24.8F/s图像，矩阵1024×1024，总共采集496帧图像。将上述检查获得的数据和图像传输到Syngo工作站中实现图像重建。采用20sDR程序完成原始数据的采集，采用20s DR程序进行扫描，注射稀释比例10%的造影剂，完成高压注射器参数设定(设定流速为2-3mL/s、注射时间20s，总量42-63mL，X线延时1s)；在MPR的MIP模式下常规重建(层厚为10-20mm)。同时，选择Inspace Reconstruction完成三维重建，选择支架周围感兴趣区域，完成MPR多平面重建，设定层厚5-10mm，清晰的显示支架轮廓、网丝，必要时选择0.1-10mm薄层MIP重建，并于横断位/纵位观察，根据Dyna-CT、3D-DSA检查结果行颅内支架置入术治疗，并于术后对患者进行12个月门诊随访。

1.3 观察指标(1)改良Rankin量表(mRS)评分、支架成形术耗时。两组术前、术后4、8、12个月对患者行mRS评分，量表采用0-6分7级评分法评估，分值越低，效果越佳[14]；统计两组支架成形耗时；(2)手术成功率。分别从置入与未植入对患者手术效果进行评估，并对两组影像进行分析[15]；(3)手术并发症及远期预后。记录两组围术期血管痉挛、血管破裂出血、支架内血栓形成发生率；术后对患者完成12个月门诊随访，统计患者支架再狭窄、血管狭窄部位斑块检出率。

1.4 统计分析采用SPSS 24.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n(%)表示，计量资料行t检验，采用(±s)表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组mRS与支架成形术耗时比较两组术前mRS评分无统计差异(P＞0.05)；两组术后4个月、8个月及12个月mRS评分得到明显降低；观察组术后4个月、8个月及12个月mRS评分、支架成形术耗时低于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组mRS及支架成形术耗时比较

2.2 两组手术成功率比较观察组Dyna-CT的术前规划、观察到支架表面图像与术中所见吻合，手术成功率为83.33%，高于对照组63.16%(P＜0.05)，见表2和图1。

图1A-图1C 观察组典型病例图片；图中为术前术后6个月检查图片，其中图1A为造影图片；图1B和图1C为Dyna-CT观察血管腔与支架之间，表现为低密度的增生的血管内膜组织。

表2 两组手术成功率比较[n(%)]

2.3 两组手术并发症及远期预后比较两组围术期血管痉挛、血管破裂出血、支架内血栓形成发生率无统计意义(P＞0.05)；观察组手术后进行12个月门诊随访，患者支架再狭窄、血管狭窄部位斑块检出率低于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组手术并发症及远期预后比较[n(%)]

3 讨 论

缺血性脑卒中发病率较高，而血管狭窄为主要原因，给予阿司匹林肠溶片、华法林等抗凝抗血小板药物虽然能改善患者症状，延缓病情发展，但是每年仍有10.0%患者演变为急性脑梗死，并成为我国居民死亡的重要原因[16-17]。颅内支架置入术是颅内血管狭窄患者常用的干预方法，本研究中观察组手术成功率为83.33%，高于对照组63.16%(P＜0.05)，从本研究结果看出，颅内支架置入术用于颅内血管狭窄患者中能获得较高的手术成功率。3D-DSA检查是颅内支架置入术患者常用的影像指导方法，能在术前发病病变血管部位、数量，确定与周围组织的关系，且与2D相比具有明显的优势[18-19]。同时，3D-DSA检查能从不同角度观察病变，可提供血管与病变的腔内影像，对指导临床治疗具有重要价值。但是，3D-DSA检查旋转采集图像相对较长，受外界干扰下会造成二维图像失真，导致获得图像质量相对较差，影响诊疗精度和准确度[20]。

为了弥补3D-DSA检查存在的弊端与不足，Dyna-CT开始用于临床，该方法能同时获得软组织及血管影像，针对获得的数据和图像实现多平面、多角度、多方法重建，且患者支架置入术后，Dyna-CT可以清晰显示支架的展开程度、贴壁情况、是否需要后扩，支架与血管、骨头的三维关系、网丝及网眼情况[21]。颅内支架置入术患者采用Dyna-CT能基于计算机实现手术入路的模拟，任意角度完成解剖层面的剖析，实现不同入路观测手术区域[22]。同时，借助Dyna-CT能对骨窗进行动态调整和修剪，对术前手术入路的规划具有一定的辅助价值。本研究中，观察组术后4个月、8个月及12个月mRS评分、支架成形术耗时低于对照组(P＜0.05)；均完成Dyna-CT、3D-DSA检查及图像采集，能清晰显示颅骨、支架及血管，从本研究结果看出，Dyna-CT、3D-DSA均能指导颅内支架置入术，且Dyna-CT优势更加明显，获得图像更清晰，缩短手术时间，巩固手术效果，多数患者能从中获益。Dyna-CT由于具有较高的空间分辨率，对血管显示率较高，不仅能清晰的血管，亦可从任意角度观察病变血管与周围组织的关系，有助于详细手术方案的制定，降低手术风险及手术并发症发生率[23-24]。本研究中，两组围术期并发症发生率无统计意义(P＞0.05)；观察组术后随访12个月支架再狭窄、血管狭窄部位斑块检出率低于对照组(P＜0.05)，从本研究结果看出，Dyna-CT用于颅内支架置入术中安全性较高，能获得良好的远期预后。分析原因：Dyna-CT能提供颅骨、软组织和血管三者关系的三维直观图像，有助于更加客观、形象地了解病变血管、病灶部位，科学地进行手术规划与骨窗范围。

综上所述，Dyna-CT用于颅内支架置入术中能改善患者症状，缩短支架成形术耗时，有助于提高手术成功率，未增加并发症发生率，能降低血管狭窄部位斑块检出率，值得推广应用。