大型方舱医院Omicron变异株普通型COVID-19患者CT征象分析

余 美 屈晓艳 岳 翠 侯星亦 马质莹 高 雅 杨 露 崔光斌 李刚锋

空军军医大学唐都医院放射科，陕西省功能与分子影像重点实验室 (陕西 西安 710038)

严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2) Omicron变异株于2021年11月9日在南非首次报道[1]，由于其高传播性，迅速在世界各地传播。前期我国针对无症状感染者、轻型及普通型患者开创了方舱医院隔离治疗模式，在疫情防控中发挥了重要作用[2]。从2023年1月8日起，我国对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”，对感染者实施分级分类收治。临床工作中绝大部分CT筛查者为非重症，轻型无肺炎表现，普通型肺炎表现轻微，是CT筛查中的重点和难点，是对放射科医生的现实挑战。目前国内外对新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)CT表现的研究较多，但针对普通型COVID-19患者CT表现的大样本文献报道并不多。本文通过探讨上海国家会展中心方舱医院381例Omicron变异株普通型COVID-19患者的胸部CT特征，旨在为COVID-19患者的筛查、早期诊断、分型及分类诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集上海国家会展中心方舱医院2022年4月19日～2022年5月23日收治的COVID-19患者1856例。依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第九版)》[3]及上海市方舱医院收治标准。

纳入标准：SARS-CoV-2 核酸阳性； 基因组测序为B.1.1.529(Omicron)变异株；临床症状轻微或无症状；排除标准：轻型患者，即胸部CT检查阴性者；未行胸部 CT 检查者。最终纳入Omicron变异株普通型COVID-19患者381例。详见图1。

图1 研究对象纳入及排除标准

1.2 检查方法采用联影uCT710方舱CT行胸部CT平扫，患者采用仰卧位，扫描范围从肺尖到肺底。扫描参数：管电压 120 kV，管电流采用自动毫安技术，矩阵512×512，层厚5mm。扫描完成后以1mm层厚、1mm层间距进行轴位、冠状位多平面重组。肺窗：窗宽1500HU，窗位-500HU；纵隔窗：窗宽400HU，窗位40HU。

1.3 图像观察及分析由两名经验丰富放射科医生独立对CT图像进行分析，意见不一致时协商统一。评估内容主要包括：(1)病变分布：右肺/左肺，上/中/下叶，胸膜下型/支气管血管周围型；(2)病变范围：单肺/双肺，肺叶数，病变最大径；(3)肺实质受累征象：包括磨玻璃影、实变、条索；(4)气道受累征象：包括小叶中心结节、树芽征、支气管壁增厚及黏液栓塞；(5)其他征象：有无胸膜腔积液、心包积液及纵隔淋巴结肿大等。

1.4 统计学分析应用 SPSS 22.0软件行统计分析。符合正态分布的计量资料(±s)表示，计数资料以n(%)表示。

2 结 果

2.1 一般情况381例Omicron变异株普通型COVID-19患者中，男性223例，女性158例，平均年龄57.5±12.9岁，范围为12～82岁，其中＞50岁共300例(94.3%)。详见图2。

表1 381例Omicron变异株普通型COVID-19患者CT表现

图2 Omicron变异株普通型COVID-19患者年龄分布图

2.2 胸部CT表现本组病例CT表现形式多样，病变分布：各肺叶受累频率从高到低依次为右肺下叶243例(63.8%)，左肺下叶216例(56.7%)，右肺上叶154例(40.4%)，左肺上叶127例(33.3%)，右肺中叶119例(31.2%)，病变以右肺和/或左肺下叶受累多见(298例，78.2%)，且主要分布在胸膜下(320例，84.0%)。病变范围：累及单肺195例(51.2%)，双肺149例(48.8%)，160例(42.0%)仅累及一个肺叶，99例(26.0 %)累及两个肺叶，48例(12.6%)累及三个肺叶，80.6%的患者受累范围不超过3个肺叶；病变平均最大径为18.9±15.0mm，范围为3～106mm。病变以肺实质受累为主，磨玻璃密度影(如图3-4)359例(94.2 %)，实变影(如图5-6)51例(13.4%)，条索影55例(14.4%)；少数患者出现气道受累征象，小叶中心结节18例(4.7%)、树芽征(如图7)11例(2.9%)、支气管管壁增厚(如图8)及粘液栓塞7例(1.8%)。所有患者均未见明显胸膜腔积液、心包积液及纵隔淋巴结肿大。

图3-图4 男，62岁，发热伴咳嗽3天，T39.5℃，SARS-CoV-2 核酸阳性；CT显示右肺下叶胸膜下斑片状膜玻璃密度影，边界不清。图5-图6 女，59岁，发热寒战、伴胸闷气短4天，T39℃，SARS-CoV-2 核酸阳性，既往右乳乳腺癌术后，CT显示双肺下叶胸膜下多发斑片状磨玻璃影，伴局部实变。图7-图8 女，56岁，发热伴咳嗽咳痰2周，T40℃，SARS-CoV-2 核酸阳性；CT显示右肺上叶多发“树芽征”，右肺中叶及左肺下叶支气管壁增厚。

3 讨 论

对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”后，我国防控工作的目标为“保健康、防重症”。CT检查是评估病情严重程度的重要手段，提高对普通型COVID-19患者CT特征的认识，有助于更好地判断患者病情的轻重程度，从而给予精准治疗是阻止普通型进展为重型、危重型的有效途径。

本组普通型Omicron变异株感染者中，男性占比(223例，58.5%)略高于女性(158例，41.5%)，与既往报道的男性更易感染SARS-CoV-2一致[4-5]，推测可能与男性基础疾病罹患率较高有关。本研究中94.3%(300例)患者年龄大于50岁，与以往报道的COVID-19患者年龄分布相符[6]，50岁以上的中老年人由于免疫力低下且常合并基础疾病更易出现肺炎。

本研究显示病变分布以双肺下叶受累多见(298例，78.2%)，且主要分布在胸膜下(320例，84.0%)，与既往研究结果一致[7-9]。究其原因，其一可能与SARS-Cov-2颗粒小有关，入肺后会沿支气管传播得更远，直达胸膜下终末细支气管和肺泡，导致病变多分布在胸膜下区[9-10]；其二是SARS-CoV-2通过与宿主的ACE2受体结合进入人体细胞，而ACE2受体在肺实质中大量表达，尤其是肺泡间隙内肺上皮细胞的腺泡侧更多，所以早期的肺损伤通常发生在远端气道[11]。

Shuai等研究表明[12]与感染野生型毒株和Delta变异株相比，感染Omicron变异株的小鼠呼吸道中的病毒复制弱，肺部病理改变少。Tsakok等[13]研究发现感染Omicron变异株的患者肺炎范围小于Delta变异株感染者。在我们的研究中，160例(42.0%)病变仅累及一个肺叶，99例(26.0%)累及两个肺叶，48例(12.6%)累及三个肺叶，80.6%的患者受累范围不超过3个肺叶，进一步证实Omicron变异株对肺的损伤程度相对轻。究其原因，Kupferschmidt[14]认为感染Omicron的细胞不易与相邻细胞融合形成会导致严重疾病的合胞体大细胞。另一方面，潘等[15]报道普通型病变范围、累及肺叶少于重症型，费等[16]研究中92.9%的重型及危重型患者病变累及范围超过3个肺叶，结合本研究结果，一定程度上说明当病变累及3个及以上肺叶时，临床医生需予以重视，谨防患者病情发展为重症及危重症。

本研究表明普通型Omicron变异株感染者 CT主要表现为肺实质受累，其中以磨玻璃密度为主(359例，94.2%)，部分患者出现实变影(51例，13.4%)、条索影(55例，14.4%)。SARS-CoV-2感染早期，肺泡上皮炎性细胞(以单核细胞和淋巴细胞为主)浸润，造成弥漫性肺泡损伤，肺泡腔内浆液、纤维蛋白渗出及透明膜形成[3]，CT表现为磨玻璃密度影；病情进展肺泡间质淋巴回流受阻，肺间隔毛细血管充血，CT表现为磨玻璃内血管增粗影及小叶间隔增厚，渗出进一步加重时，CT表现为磨玻璃密度基础上出现实变；发病超过2周后，CT图像出现纤维化(结构变形、条索、网格和牵引性支气管扩张)[17]。本研究中还有少数患者出现气道受累征象，小叶中心结节18例(4.7%)、树芽征11例(2.9%)、支气管管壁增厚及粘液栓塞7例(1.8%)，与Li 等[18]研究中10%-20%的COVID-19患者出现支气管壁增厚的结果相仿，其病理基础是肺各级支气管黏膜上皮部分脱落，管腔内出现渗出物和黏液，而细支气管管径小，易形成黏液栓，引起细支气管炎。本研究还发现普通型Omicron变异株感染者肺实质受累明显多于气道受累，Samir等[19]研究中65例COVID-19患者均有肺实质受累，但仅有1例(1.5%)出现气道受累，与本研究结果相仿，笔者分析可能是与SARS-CoV-2更易累及肺泡上皮而不是细支气管上皮有关。

本研究的局限性分析：首先，本研究对象均来自方舱医院，按照分级收治的原则，患者均为轻型及普通型的COVID-19患者，重症及危重症的CT表现有待进一步研究；其次，缺乏实验室检查数据，没有将CT表现与实验室检查进行关联分析；最后，由于方舱医院患者周转快，没有对患者进行随访，治疗后影像转归值得进一步研究。

综上所述，普通型COVID-19多见于50岁以上的中老年人，胸部CT病变主要分布在双肺下叶胸膜下区，累及范围多不超过 3 个肺叶数，且以肺实质受累为主，其中又以磨玻璃密度为主，伴或不伴实变，支气管受累征象(树芽征、支气管管壁增厚及粘液栓塞)少见。提高对普通型COVID-19患者CT特征的认识，预判病情发展并及时区别治疗，是阻断普通型发展为重型、危重型的有效手段。