AFP阴性肝硬化肝癌MRI与CEUS表现及诊断价值分析＊

潘家琦 李 强 马献武 王思博 于 强

齐齐哈尔市中医医院影像科(黑龙江 齐齐哈尔 161000)

肝硬化病理表现主要为肝细胞变性坏死与结节状再生以及纤维结缔组织的增生等，在病情进一步发展之后，可导致肝实质广泛破坏，加重纤维化，诱发增生结节及肝癌[1]。肝癌是我国常见恶性肿瘤，病死率居于所有恶性肿瘤第2位。甲胎蛋白(AFP)在临床应用当中，已经成为肝癌检测中的一种生物标志物，诊断特异度达76%～96%，但敏感度仅40%～65%[2]。部分肝癌患者AFP处于低水平，被称为AFP阴性肝癌，此类患者主要依靠病理学及影像学确诊。磁共振成像(MRI)是无创诊断肝脏占位性病变的检测手段，组织分辨率高，可从多角度、多方位成像，在肝脏占位性病变定性诊断中得到广泛应用[3]。有研究表明，肝硬化患者局灶性病变的血流分布特征对其增生的结节以及肝癌的诊断鉴别有着重要的意义和价值[4]。在超声造影(CEUS)下，能够对病灶的微血管分布情况以及血流灌注的情况进行实时显示，揭示病灶血流动力学，定量评估病灶微循环状态，已成为肝脏占位性病变重要检查手段之一[5-6]。基于此，本研究探讨AFP阴性肝硬化肝癌MRI与CEUS表现及联合诊断价值，目的在于对AFP阴性肝硬化肝癌患者的临床诊治提供一定的参考依据。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2020年6月至2022年6月我院AFP阴性肝硬化肝癌患者62例为肝癌组，同期选取肝硬化结节患者44例为结节组。均行MRI、CEUS检查。

纳入标准：均经病理证实；肝癌组AFP＜20μg/L；临床与影像资料完整。排除标准：入院前已接受相关治疗；患者处于妊娠或哺乳期。

1.2 方法(1)MRI检查：美国GE3.0THDxtSignaMR成像仪。做常规轴位T1WI、T2WI脂肪抑制，DWI及动态增强检查。T1WI参数：TR、TE分别为130ms、2.5ms，间隔1.2 mm，层厚6.0mm，矩阵336×640，FOV 285mm×380mm；T2WI参数：TR、TE分别为1500ms、98ms，间隔1.2mm，层厚6.0mm，矩阵336×640，FOV 285 mm×380mm；DWI参数∶b值设定1000s/mm2，TR、TE分别为8000ms、78ms，间隔1.2mm，层厚6.0mm，矩阵220×336，FOV 285mm×380mm；动态增强扫描采用钆喷酸葡胺注射液(0.1mmol/kg，3mL/s)，行动脉期(16s)、门脉期(22s)、平衡期(90s)、延迟期(180s)4期扫描。在MRI拟合图像上测量表观弥散系数(ADC)值。(2)CEUS：GE LOGIQ E9超声诊断仪，探头3～5 MHz，声诺维(SonoVue)造影剂。常规扫查肝脏，观察病灶位置、回声、血流等特征；转换至CEUS模式，肘静脉注入2～4mL造影剂，同时启动计时器，对结节增强时相及灌注模式进行实时观察，导出造影动态图像。动脉相、门脉相、延迟相分别为10～30s、31～120s、121～360s。(3)影像学评估：由2位具有5年以上影像诊断经验的医师对MRI和CEUS图像进行分析，参照肝脏影像报告和数据系统(LIRADS)2014版[7]进行良恶性分类评估，良性：LR1、LR2、LR3，恶性：LR4、LR5、LRM为，联合诊断采用并联。

1.3 观察指标(1)两组临床资料比较；(2)两组MRI表现比较；(3)两组CEUS表现比较；(4)诊断价值。

1.4 统计学方法选择SPSS软件对统计的数据进行处理，其中(±s)表示计量资料，并行t检验；计数资料用n(%)表示，χ2检验；采用Kappa指数检验诊断一致性，Kappa指数＞0.7为一致性较好。均采用双侧检验，α=0.05。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较肝癌组与结节组性别、年龄、体质量指数、肝硬化病程、AFP、AST、ALT、病灶直径比较，P＞0.05，不具有统计学意义，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组MRI表现比较肝癌组：T1WI略低信号，T2WI略高信号，DWI混杂或高信号；结节组：T1WI略低或低信号，T2WI略高或高信号，DWI为低信号(肝囊肿)或者高信号(肝血管瘤)，两组在T1WI、T2WI以及DWI等方面的信号没有明显差异；而在动态增强扫描中，肝癌组的动脉期存在显著强化，门脉期及延迟期造影剂迅速廓清，而结节组表现各异，规律不明显。肝癌组患者的病灶ADC值是(1.41±0.24)×10-3/s，结节组的病灶ADC值是(1.63±0.29)×10-3/s，肝癌组病灶ADC值低于结节组(t=4.263，P＜0.001)。影像学表现见图1。

图1A-图1E MRI表现：肝癌，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描动脉期呈明显强化，门静脉期及延迟期病变廓清

2.3 两组CEUS表现比较不同时相增强程度：肝癌组与结节组CEUS动脉期、门脉期、延迟期增强强度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2；肝癌组CEUS起始时间、达峰时间短于结节组，峰值强度、曲线下面积、曲线尖度高于结节组(P＜0.05)，见表3。

表2 增强程度对比n(%)

表3 定量参数对比

2.4 诊断价值以病理结果为金标准，MRI、CEUS对AFP阴性肝癌及肝硬化结节均具有较高的诊断一致性，MRI联合CEUS诊断敏感性为98.39%(61/62)，特异性为88.64%(39/44)，准确性为94.34%(100/106)，阳性预测值为92.42%(61/66)，阴性预测值为97.50%(39/40)，Kappa值为0.863；MRI联合CEUS诊断敏感性、Kappa值高于单独诊断(P＜0.05)。见表4、5。

表4 诊断结果

表5 诊断价值n(%)

3 讨 论

肝癌发病率与死亡率均较高，而肝硬化是肝癌主要危险因素[8-9]。肝癌最常用的诊断标志物之一就是AFP，但特异性低，诊断效能并不能满足临床实际需求。因此，提高对AFP阴性肝硬化肝癌与增生结节的鉴别诊断能力，对改善患者预后至关重要[10]。

MRI具有较高软组织分辨率，且可多方位、多序列、多参数成像，对肝脏占位病变诊断有重要价值[11-12]。本研究中，肝癌组与结节组在T1WI、T2WI、DWI信号表现无明显差异，在动态增强扫描上，肝癌组动脉期明显强化，门脉期及延迟期造影剂迅速廓清，而结节组表现各异，随病变不同而有所差异。肝脏动脉灌注较门静脉灌注提前，肝动脉期充盈造影剂，表现相对高密度，肝门静脉期，门静脉造影剂灌注，呈相对高密度，使肝动脉、门静脉供血病灶对比度增加[13]。肝癌血供主要来源于肝动脉(90%)，动脉期信号明显强化，门脉期及延迟期造影剂迅速廓清，而肝硬化结节与正常组织血供相似，动态增强扫描表现与肝脏实质基本一致[14]。近年来，DWI在肝脏成像中的应用越来越广泛。本研究中，肝癌组病灶ADC值低于结节组。DWI是基于弥散水分子运动成像来反映组织的结构[15]。肝癌组织内含大量异常增殖、紧密排列的肿瘤细胞，间隙小，自由水相对较少，因此，水分子扩散速度受到限制。

有相关研究表明，肝癌是肝硬化逐渐发展并演变所致，主要会表现为异常血管的生成以及微血管的滋养模式改变等，对上述特征进行准确识别对鉴别诊断具有重要价值[16]。在对肿瘤内部的血供情况进行检测时，常规的超声易受肝硬化背景、瘤体较小等影响而导致误诊、漏诊。超声造影机的微气泡直径较小，性能表现比较稳定，造影的作用也比较理想。对不同的病灶组织来说，其造影剂的摄取也存在一定的差异，而这也是对CEUS进行鉴别诊断的基础之一[17-18]。在本次研究中，将肝癌组和结节组组的CEUS动脉期、门脉期以及延迟期的增强强度进行对比，结果显示存在较大的差异，检差异具有统计学意义。分析相关机制，肝癌血供主要来源于肝动脉(90%)，且微血管密度大，造影剂在病灶内开始轮廓清，并逐渐增强；而增生结节成分复杂，且血供构成不同，增生显著区域血供较少[19]。CEUS利用造影剂高强度谐波信号，使病灶内微小血管检出率得到明显提高，因此，故可定性诊断肝硬化局灶性病变[20]。CEUS接收谐波信号，得到信-噪比较高的增强图像，同时，可根据微气泡回声变化获取组织灌注信息，提高定性诊断率[21]。本研究显示，肝癌组CEUS起始时间、达峰时间短于结节组，峰值强度、曲线下面积、曲线尖度高于结节组。分析相关机制，肝癌血管畸形、动脉供血使CEUS早期微泡灌注流量大，达峰快，峰值强，流速快；而肝增生结节多为门静脉供血，表现为“慢进慢出”，门脉期造影剂仍持续缓慢注入[22]。MRI、CEUS对AFP阴性肝癌及肝硬化结节均具有较高的诊断一致性，MRI联合CEUS诊断敏感性为98.39%(61/62)，特异性为88.64%(39/44)，准确性为94.34%(100/106)，阳性预测值为92.42%(61/66)，阴性预测值为97.50%(39/40)，Kappa值为0.863；MRI联合CEUS诊断敏感性、Kappa值高于单独诊断(P＜0.05)。提示肝硬化背景下MRI联合CEUS可提高增生结节及早期肝癌的鉴别诊断价值。

综上可知，AFP阴性肝硬化肝癌具有一定特征的MRI与CEUS表现，二者联合可提高对AFP阴性肝硬化肝癌的鉴别诊断价值，临床可根据MRI与CEUS表现评估肝硬化合并局灶性病灶，指导临床治疗。本研究不足之处在样本数量较少，且未探讨MRI与CEUS表现在恶性病变患者临床分期中的应用价值，有待后续研究进一步完善。