肾乏脂型血管平滑肌脂肪瘤与非透明细胞肾癌的CT鉴别诊断＊

林丽丹 胡雅诺 邱思凡 柯志虹 许尚文,2,*

1.福建医科大学福总临床医学院(福建 福州 350025)

2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院放射诊断科 (福建 福州 350025)

临床上将最大径≤4cm的肾脏肿块称为小肾肿瘤(small renal mass，SRM)[1]，近年来随着影像技术的发展，SRM的检出率逐渐增加。小肾癌通常处于T1a期，一般采用肾部分切除术[2]，而直径≤4cm的乏脂型血管平滑肌脂肪瘤(fat-poor angiomyolipoma，fp-AML)可随访观察。既往大量文献对fp-AML与肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)进行鉴别[3]，而非透明细胞肾癌，主要包括乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)和肾嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma，ChRCC)，发生率低，同时在CT上特征表现较少，易与fp-AML相混淆，本研究主要对74例经手术切除的直径≤4cm的fp-AML和PRCC及ChRCC的CT表现进行分析，总结其CT特征进行鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究收集自2012.01-2022.10就诊我院并经手术或活检病理证实为fp-AML、PRCC、ChRCC的病例共74例，其中fp-AML33例，PRCC 22例，ChRCC19例。

纳入标准：经病理证实为fp-AML、PRCC或ChRCC；术前4周行CT增强扫描，图像质量清晰；轴位病灶最大径≤4cm；CT上没有可观察到的脂肪成分(平扫CT值小于-10HU)。本研究经医院医学伦理委员会批准，同时作为一项回顾性研究，免除受试者知情同意。

1.2 方法采用飞利浦Brilliance iCT Elite 256层或飞利浦Brilliance 64排螺旋CT机，扫描条件为：容积扫描，层厚5mm，层间距5mm，重建层厚1mm；扫描参数：矩阵512×512，管电压120KV，管电流150mAs。采用对比剂非离子型造影剂碘海醇(300mgI/mL)进行增强扫描，剂量1.2mL/kg，流速3.2mL/s。注射对比剂后25～35s、60～100s及180s分别进行肾皮髓质期、实质期及排泄期扫描。

1.3 影像分析所有CT图像均经两位具有5年以上诊断经验的放射科医师盲读，如有异议，商讨后决定。判读内容：(1)形态学特点：肿瘤最大径、肿瘤中心(肾内、肾外)、密度是否均匀、有无钙化、囊变坏死、啤酒杯溢出征(overfowing beer sign)、劈裂征(angular interface)；(2)平扫及强化特点：测量病灶及同侧肾皮质的平扫及三期增强CT值(见图1A-B)，计算病灶增强扫描各期绝对强化CT值、相对强化幅度及皮髓质期强化率：病灶各期绝对强化CT值=病灶(各期增强CT值-平扫CT值)；病灶相对强化幅度=病灶(各期增强CT值-平扫CT值)/同期同侧肾皮质(增强CT值-平扫CT值)[3-5]；平扫高密度为平扫时病灶密度值高于同层肾皮质10HU以上[6]。皮髓质期强化率=病灶(皮髓质期CT值-平扫CT值)/病灶平扫CT值[7]。啤酒杯溢出征为肿块凸出部分与邻近肾包膜接触≥3mm[8]；依据肿瘤大于50%体积所处的范围将肿瘤中心分为肾实质内、肾实质外；劈裂征是指病灶肾内部分与肾脏交界平直或呈楔形尖端指向肾门[9]；强化程度可以分为三个级别：轻度、中度和明显强化。轻度强化定义为肿瘤在皮髓质期的CT值比平扫时增加10～19HU，中度强化定义为增加20～39HU，明显强化定义为增加达到或超过40HU。根据肿瘤皮髓质期与实质期CT值之差分成3种强化方式：(1)快进快出型：≥10HU；(2)渐进型：≤-10HU；(3)持续型：-10～10HU[10]。

图1A-图1C 患者，女，38岁，左肾fp-AML。图1A CT平扫图像示肿瘤呈高密度，CT值约47.70HU，同侧肾皮质CT值约31.46HU；图1B CT增强扫描皮髓质期图像肿瘤明显强化，CT值约99.68HU，同侧肾皮质CT值约170.65HU；计算得肿瘤皮髓质期绝对强化CT值为51.98HU，皮髓质期相对强化幅度为0.37，皮髓质期强化率为1.09；图1C CT增强扫描排泄期图像，肿瘤可见啤酒杯溢出征(箭)。图2 患者，男，57岁，右肾fp-AML，肿瘤可见劈裂征(箭)。

1.4 统计学分析使用SPSS 26.0统计软件分析数据。当计量资料符合正态分布时采用t检验，用(±s)表示，不符合正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验，用M(Q1，Q3)表示；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法分析。强化程度的比较采用单向有序的列联表分析(Mann-Whitney U检验)，强化方式比较采用双向无序的列联表分析(χ2检验)。P＜0.05(双侧检验)为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料PRCC的男性患者比例高于fp-AML，差异有统计学意义(P=0.001)；fp-AML与ChRCC在性别、年龄上，fp-AML与PRCC在年龄上差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 fp-AML、PRCC和ChRCC的临床特点及形态学特点

2.2 形态学特征fp-AML最大径中位数为17.47(14.01，29.91)mm，小于PRCC及ChRCC，差异有统计学意义(P＜0.01)；36.4%(12/33)的fp-AML可见劈裂征(图2)，高于PRCC的9.1%(2/22)及ChRCC的10.5%(2/19)，差异有统计学意义(P＜0.05)；fp-AML与PRCC及ChRCC在密度均匀性、钙化、囊变坏死、肿瘤中心、啤酒杯溢出征(图1C)等方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.3 CT平扫及强化特点fp-AML平扫CT值为47.59±8.16HU，高于PRCC和ChRCC，差异有统计学意义(P＜0.05)；在增强扫描皮髓质期、实质期及延迟期肿瘤CT值、皮髓质期和实质期肿瘤绝对强化CT值、皮髓质期肿瘤相对强化幅度以及皮髓质期强化率方面，fp-AML均高于PRCC及ChRCC，差异有统计学意义(P＜0.05)；57.6%(19/33)的fp-AML表现为平扫高密度，高于ChRCC的10.5%(2/19)(图1A、图3A)，差异有统计学意义(P＜0.05)；在强化程度方面，84.8%(28/33)的fp-AML表现为明显强化，高于PRCC的45.5%(10/22)及ChRCC的42.1%(8/19)(图1、图3～4)，差异有统计学意义(P＜0.01)；fp-AML与PRCC、ChRCC在延迟期肿瘤绝对强化CT值、实质期和延迟期肿瘤相对强化幅度以及肿瘤强化方式上，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 fp-AML、PRCC和ChRCC的CT平扫及强化特点

图3A-图3B 患者，男，54岁，右肾ChRCC。图3A CT平扫示肿瘤呈稍低密度，CT值约32.85HU；图3B CT增强扫描示皮髓质期肿瘤中度强化，CT值约54.78HU。图4A-图4B 患者，男，75岁，左肾PRCC。图4A CT平扫示肿瘤呈等密度，CT值约32.27HU；图4B CT增强扫描示皮髓质期肿瘤轻度强化，CT值约40.70HU。

3 讨 论

SRM分为良性的小肾肿瘤和小肾癌，良性的小肾肿瘤约占25%[1]，以肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)最为常见。AML的组成成分为不同比例的畸形血管、平滑肌和成熟脂肪。fp-AML脂肪含量少，在CT上未见脂肪成分，易与RCC相混淆。CT检查应用广泛，是鉴别肾脏肿瘤的首选方法[11]。在肾癌中，ccRCC是最常见的肾癌亚型，约占70-80%，PRCC和ChRCC分别约占10-15%及4-5%[12]。ccRCC因肿瘤血供丰富，增强扫描表现为“快进快出”，且多有出血、坏死和囊变[5]，与fp-AML鉴别相对容易，而非透明细胞肾癌与fp-AML 鉴别则较为困难。

当肿瘤较大时，肾癌可突破肾包膜长入肾周脂肪囊，形成深静脉癌栓及腹膜后淋巴结转移[13]，与fp-AML较易鉴别。本研究将肿瘤直径限制在4cm以下，发现fp-AML整体小于非透明细胞肾癌。崔等[14]研究中约24.4%的AML病灶出现劈裂征，提示劈裂征在AML的分布具有普遍性，对肾脏小肿瘤的良恶性鉴别具有提示意义[15]。在本研究中，约36.4%的fp-AML表现出劈裂征，与ChRCC、PRCC之间的差异有统计学意义(P＜0.05)，这与既往研究一致。fp-AML内含丰富的平滑肌成分，在CT上可表现为较高密度。在本研究中约57.6%的fp-AML表现为平扫高密度，与ChRCC差异有统计学意义。本研究fp-AML强化程度大于PRCC和ChRCC，差异有统计学意义(P＜0.05)。目前关于其强化方式的文献报道[2]主要有快进快出型强化和持续型强化，本研究结果显示，其强化方式表现出多样性，与ChRCC和PRCC差异无统计学意义(P＞0.05)。

本研究的局限性：(1)作为一项回顾性研究，本研究在病例的选择上可能存在一定的选择偏倚，同时对肿瘤部分征象的判读存在一定的主观性；(2)本研究仅对最大径≤4cm的肿瘤进行鉴别，对直径更大的肿瘤鉴别没有涉及；(3)本研究样本量较少，需要在后续工作中继续增加样本量，并经多中心研究进一步评估。

综上，在最大径≤4cm的fp-AML与非透明细胞肾癌的CT鉴别中，劈裂征对fp-AML有一定的诊断价值，而肿瘤最大径、平扫高密度、增强扫描各期肿瘤CT值、皮髓质期和实质期肿瘤绝对强化CT值、皮髓质期肿瘤相对强化幅度以及皮髓质期强化率等对于鉴别fp-AML和PRCC及ChRCC有一定的参考价值，但仍需在以后更大样本量的研究中进一步探索。