多层螺旋CT动态增强扫描在宫颈癌淋巴结转移的诊断价值及漏诊的原因分析

李洋洋

联勤保障部队第九八三医院放射诊断科(天津 300141)

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤[1]，严重威胁女性的生命健康。淋巴结转移是宫颈癌常见的转移方式，一旦宫颈癌患者发生淋巴结转移不仅使治疗难度大大增加，还会对患者的预后造成不良影响[2]。已知宫颈癌淋巴结转移的发展进程缓慢，在发病初期进行及时筛查、诊断、干预，可有效阻止癌变的发生、发展。因此，对淋巴结转移进行早期诊断对于改善宫颈癌患者预后是至关重要的[3]。

近年来，影像学检查在临床宫颈癌淋巴结转移筛查中扮演重要角色[4]，其中计算机体层摄影(computed tomography, CT)不易受到瘤体的影响，诊断效果良好，是临床应用最广泛的检查方法之一[5]。多层螺旋 CT(multi-slice spiral CT, MSCT)是近年来发展起来的新型CT技术，其具有更强大的图像处理技术，可对图像进行多层面重建，成像质量更高，可清楚显示淋巴结受累情况[6]。虽然MSCT相比于传统CT具有更高的诊断价值，但仍有漏诊情况出现[7]。目前MSCT技术已广泛应用于宫颈癌术前分期、淋巴结转移等的诊断中，但关于MSCT在宫颈癌淋巴结转移诊断中漏诊的影响因素研究却鲜有报道。因此， 本研究旨在探讨MSCT动态增强扫描在宫颈癌淋巴结转移中的诊断价值及出现漏诊的相关因素，以期为宫颈癌淋巴结转移的无创检查提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2019年3月至2022年3月于我院进行治疗的宫颈癌患者283例作为研究对象，年龄33～67岁，平均年龄(50.33±4.36)岁，病理类型包括鳞癌(236例)、腺癌(25例)和腺鳞癌(22例)。所有患者术前均行MSCT检查淋巴结转移情况，术后进行病理学检查，根据MSCT漏诊情况将确诊淋巴结转移的患者分为漏诊组(n=41)和未漏诊组(n=128)。

纳入标准：经过手术治疗；病理检查确诊为宫颈癌[8]；临床资料完整。排除标准：术前经其他相关治疗的患者；妊娠期或哺乳期的患者；术后未行病理检验的患者；合并其他恶性肿瘤的患者；病理分型及临床分期不明确的患者。本研究所有患者或家属均知情且同意并签署知情同意书。

1.2 资料收集收集患者年龄、FIGO分期、肿瘤大小、体重指数(body mass index，BMI)、月经情况、分化程度等相关资料。通过活检标本免疫组化检测细胞增殖核抗原67(cell proliferation nuclear antigen 67，Ki-67)。

1.3 MSCT检测方法使用64排螺旋CT机(美国GE公司，型号：LightSpeed VCT)对患者进行检测。于检查前一晚给予患者口服2%的泛影葡胺水溶液(500mL)，检查前憋尿，后注射静脉注射碘海醇(350mgI/mL)。以每层2.5mm的薄层为扫描参数，扫描范围为耻骨联合至髂前上棘，扫描结束后进行多层面成像。

1.4 判定标准MSCT判定标准[9]：同时具备以下四点即可判定为淋巴结转移：(1)淋巴结最短直径≥10mm；(2)在结内可观察到低密度区，当扫描增强时淋巴结边缘发生强化，中心低密度区无明显变化；(3)淋巴结边缘模糊，包膜破损；(4)同一层面淋巴结簇集≥3。病理判定标准[10]：至少有一枚转移淋巴结。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据分析。以率(%)的形式表示计数资料，组间比较采用χ2检验；以术后病理检查为金标准，计算MSCT检查的阳性符合率、阴性符合率、总符合率、灵敏度、特异度、漏诊率和误诊率(计算方法见表1)；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评估MSCT对宫颈癌淋巴结转移的诊断价值；采用多因素Logistic回归分析MSCT漏诊的影响因素，构建反向传播(back propagation，BP)神经网络模型；采用ROC曲线分析模型预测的区分度；以MSCT实际漏诊发生概率的五分位数将患者分为5组并作为横坐标，绘制概率校准图评价模型的准确性。检验水准α=0.05。

表1 真实性诊断表

2 结 果

2.1 病理学诊断结果283例患者经手术病理诊断结果为淋巴结转移169例，无转移114例，转移率占59.72%。MSCT检查出淋巴结转移128例，漏诊41例。以术后病理检查为金标准，MSCT诊断阳性符合率为92.75%(128/138)，阴性符合率为71.72%(104/145)，总符合率为81.98%(232/283)，灵敏度为75.74%(128/169)，特异度为91.23%(104/114)，漏诊率为24.26%(41/169)，误诊率为8.77%(10/114)，与病理学检查一致性较高，见表2。

表2 患者MSCT检查结果与病理检查结果比较

2.2 MSCT对宫颈癌淋巴结转移的诊断价值分析ROC曲线显示，MSCT的AUC为0.741(95%CI: 0.723～0.826)，具有较高的诊断价值，见图1。

图1 MSCT的ROC曲线

2.3 MSCT漏诊的单因素分析MSCT检查出淋巴结转移128例，漏诊41例。依据是否漏诊将患者分为漏诊组(n=41)和未漏诊组(n=128)。对比两组的一般资料可知，两组在肿瘤大小、FIGO分期、分化程度、阴道切缘、Ki-67、宫旁浸润、间质浸润深度、脉管侵犯几个方面的差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 MSCT漏诊的单因素分析

2.4 MSCT漏诊的多因素分析以2.3中具有统计学差异的指标作为自变量，将漏诊情况(未漏诊=0，漏诊=1)作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，高分化、Ki-67阴性、间质浸润深度＜1/2是MSCT在宫颈癌淋巴结转移诊断中漏诊的独立危险因素(P＜0.05)，肿瘤大小是独立保护因素(P＜0.05)，见图2。

图2 多因素Logistic回归分析MSCT在宫颈癌淋巴结转移诊断中漏诊情况的森林图

2.5 模型构建将影响MSCT漏诊的危险因素和保护因素作为输入层纳入BP神经网络模型，当隐含层节点数为3时，交叉验证的均方根误差最小，见图3。以漏诊情况作为输出层，构建预测MSCT漏诊的BP神经网络模型，见图4。

图3 隐含层节点数的确定

图4 BP神经网络模型的构建

2.6 模型验证BP神经网络模型预测MSCT漏诊的ROC曲线下面积为0.842(95%CI: 0.801～0.893,P＜0.001)，灵敏度、特异度分别为87.64%和86.27%，区分度较好，见图5；模型预测MSCT漏诊的预测概率分别为9.23%、17.31%、32.50%、48.49%和68.46%，对应的观测概率分别为10.05%、18.14%、31.81%、48.97%和67.29%，模型预测的准确性较高，见图6。

图5 BP神经网络模型的ROC曲线

图6 BP神经网络模型的准确性评价

3 讨 论

近年来，宫颈癌的发生率逐年升高，已受到临床的广泛关注与高度警惧[9]。近年来，随着医疗水平的进步，临床对宫颈癌的治疗手段也在不断更新[10]，但是宫颈癌患者的五年生存率仍仅有50%左右[11]，这对于临床工作者们来说是一个巨大的挑战。有研究显示[12]，淋巴结转移是影响宫颈癌预后的最主要原因，与未发生淋巴结转移的患者相比，存在淋巴结转移的患者的五年生存率大大降低，复发率显著升高。另有研究显示[13]，随着宫颈癌患者淋巴结转移数目的增加，患者的五年生存率也随之降低。由此可见，在宫颈癌患者治疗前判断是否存在淋巴结转移对于帮助医生选择适当的治疗方案以及评估患者预后情况是意义重大的。

CT检查具有较高的空间分辨率，可清晰显示出淋巴结的解剖部位，具有较高的灵敏度和特异度。MSCT是新兴的一种影像学技术，其相较于传统CT层数增多，单层扫描显像更加清晰，是近年来临床广泛应用的宫颈癌淋巴结转移的诊断方法。既往研究显示[14]，采用MSCT诊断宫颈癌淋巴结转移的阳性符合率与病理诊断结果差异无统计学意义。另有研究显示[15]，MSCT检测宫颈癌淋巴结转移的特异度为88.43%，灵敏度为71.56%。在本研究中，MSCT诊断阳性符合率为92.75%%，阴性符合率为71.72%，总符合率为81.98%，灵敏度为75.74%，特异度为91.23%，与病理学检查一致性较高，且均达到了较为理想的水平。此外，本研究通过绘制MSCT诊断的ROC曲线可知，MSCT的AUC为0.741，这提示其对于宫颈癌淋巴结转移具有较高的诊断价值。

虽然MSCT可对病变进行多轴向观察，准确定位病变位置，但对于部分淋巴结转移的宫颈癌患者仍会出现漏诊现象，这对于患者的治疗非常不利。因此，探究MSCT对宫颈癌淋巴结转移漏诊的影响因素至关重要。有研究显示[16]，肿瘤大小是CT检查漏诊的重要预测因素。另有研究显示[17]，肿瘤的直径大小与检测的漏诊率呈反比关系。本研究发现，漏诊的患者的肿瘤大多＜4cm，这可能是由于肿瘤直径小的宫颈癌患者病变较小，侵犯深度较浅，宫颈的组织结构的改变不大[18]，使得MSCT扫描时存在盲区，检出淋巴结转移有较大困难。研究显示[19]，间质浸润深度＜1/2是宫颈癌发生漏诊的独立危险因素。本研究发现，漏诊组中间质浸润深度＜1/2的患者占比高达85.37%，多因素Logistic回归分析显示间质浸润深度＜1/2是MSCT在宫颈癌淋巴结转移诊断中漏诊的独立危险因素。这可能是由于间质浸润深度＜1/2的宫颈癌患者往往伴随较小的肿瘤直径[20]，淋巴结转移较少而导致MSCT漏诊。宫颈癌的预后情况与肿瘤的分化程度密切相关，高分化的肿瘤患者的五年生存率显著高于中低分化患者[21]。本研究发现，在漏诊组中患者的分化程度较高，高分化是MSCT在宫颈癌淋巴结转移诊断中漏诊的重要因素。这可能是由于高分化肿瘤组织的扩散性较弱[22-24]，淋巴结转移痕迹不明显，从而导致MSCT漏诊。此外，本研究还发现Ki-67阴性表达也与MSCT的漏诊存在密切关系，Ki-67阴性是MSCT漏诊的独立危险因素。这可能是由于Ki-67阴性的患者细胞增生不活跃[25-26]，患者预后比较好，淋巴结转移数较少[27-28]。本研究依据以上独立影响因素构建MSCT漏诊的预测模型，通过验证可知模型具有较好的区分度和准确度，预测价值较高。

本研究仍存在一定的局限性，首先，纳入样本量较小，且为单中心回顾性研究，存在选择偏倚风险；此外，导致MSCT的漏诊的混杂因素众多，然而本研究并未一一纳入进行探讨。在今后的研究中我们将扩大样本数量，尽可能弥补缺点，以期为临床提供更精确的数据支持。

综上所述，MSCT对宫颈癌淋巴结转移的诊断价值良好。但对于肿瘤大小＜4cm、高分化、Ki-67阴性、间质浸润深度＜1/2的患者可能出现漏诊，对此类患者应结合其他辅助检查进行诊断。