凶险性前置胎盘MRI表现及诊断意义

张 澍 王春延 忽 平

南阳市中心医院妇产科 (河南 南阳 473000)

凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)常见于既往剖宫产史女性群体，患者本次妊娠后经腹部B超显示胎盘位于子宫前壁，且在剖宫产瘢痕处附着并大部分伴有胎盘植入，此情况较为凶险，导致产妇增加围产期大出血、子宫穿孔、休克等风险以及母婴死亡等凶险事件[1]。随着二胎政策开放，高龄产妇数量逐渐增多，且再次剖宫产术比率不断上升，PPP发生率也随之逐年递增[2]。临床产前明确诊断PPP是否合并胎盘植入，或对胎盘植入深度、范围及其他宫旁组织浸润程度等做进一步评估，对临床医师做出预后评估和有效治疗有重要影响。磁共振成像(MRI)拥有较高组织及空间分辨率，可多方位多序列扫描胎盘位置与子宫肌层关系，清晰、广阔地成像，且无电离辐射、图像质量干扰因素少，已被广泛应用于产科检查的重要补充手段[3]。本文现回顾性分析经手术及病例确诊的67例PPP患者的资料，分析其MRI表现及诊断意义，旨在为临床试验补充数据资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年10月至2019年10月期间在南阳市中心医院妇产科收治的67例胎盘前置患者的病例资料。入组标准为既往剖宫产术史、可见阴道不规则流血史、通过B超存在前置胎盘情况，临床需对胎盘分布以及是否伴有胎盘植入作进一步鉴别。研究对象年龄在25～45(34.12±4.22)岁，MRI检查时孕周在34～36周(35.25±0.58)周，孕次2～7次(3.88±1.01)次，剖宫产次数：1次53例、2次11例，3次3例，人工或药物流产史38例。67例病例术前均接受MRI检查，经剖宫产术和病例确诊。

1.2 MRI检测方法选用设备生产公司来自西门子公司、型号为Aera 1.5T、8通道体部线圈的超导磁共振成像系统。指导体位调整为仰卧位或左侧卧位，选用体部相控线圈在中上腹部盆腔处定位，选择T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)依次作子宫横断位、冠状面和矢状面扫描，T1WI结构图像选取快速自旋回波(TSE)序列采集，设置TR、TE分别为500ms、15ms。T2WI结构图像采集由半傅立叶单次激发快速自旋回波序列(HASTE)完成，设置TR、TE分别为1900ms、108ms，设置层厚、层间距分别5mm、1mm，设置FOV、矩阵分别为34cm×34cm、512×256，对耻骨联合至宫底上2cm处进行扫描。所有患者均未进行增强扫描。

1.3 诊断标准

1.3.1 PPP伴有胎盘植入的MRI特点[4]：(1)可见胎盘处于较低位置，且位于上次剖宫产切口瘢痕处，将瘢痕完全覆盖；(2)通过MRI图像显示胎盘信号呈现不均匀状态，其中T2WI处于低信号结果，并观察到条形暗带；(3)可见处于胎盘向下位置的子宫肌层分界处出现模糊形态，且可见局部子宫肌壁出现缺失或变薄现象，可见明显外突的子宫下段；(4)胎盘样信号在子宫浆膜层可见，部分盆腔组织也收到此信号；(5)图像显示膀胱呈现“帐篷样”的形态变化；(6)可见明显出血信号或血管增生信号在胎盘内出现。

1.3.2 手术及病理诊断标准 将胎盘植入归为3类。(1)粘连性胎盘：可见蜕膜呈现明显缺失现象，而子宫肌层表面则存在胎盘绒毛组织直接附着其表面，但并未出现绒毛组织穿透子宫肌层情况发生；(2)植入性胎盘：部分子宫肌层可见胎盘绒毛深入其中，而促使徒手剥离胎盘的操作难度系数增加，剥离过程中需对深部肌层组织进行钳刮或剪除处理；(3)穿透性胎盘：观察到子宫浆膜层有胎盘绒毛组织穿透现象发生，严重甚至侵及邻近宫旁结构如膀胱或直肠。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行分析，分类计数资料采用频数形式表示，计数资料采用构成比、率表示，以对应公式计算诊断效果指标，灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%；准确性=(真阳性+真阴性)/总例数×100%；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%；约登指数=灵敏度+特异度－1。

2 结 果

2.1 手术病理(金标准)与MRI诊断PPP对比手术病理诊断PPP患者有60例，nPPP患者有7例，以手术病理诊断结果为“金标准”，MRI诊断PPP的灵敏度、特异度、精确率、阳性预测值及阴性预测值分别为90.00%、71.43%、88.06%、96.43%及45.45%。

表1 手术病理(金标准)与MRI诊断PPP对比

2.2 手术病理(金标准)与MRI诊断PPP并发胎盘置入对比手术病理诊断PPP并发胎盘植入有59例，“金标准”以手术病理诊断结果为准，MRI诊断PPP并发胎盘置入的灵敏度、特异度、精确率、阳性预测值及阴性预测值分别为77.97%、87.50%、79.10%、97.87%及35.00%。

表2 手术病理(金标准)与MRI诊断PPP并发胎盘置入对比

2.3 胎盘植入不同分型诊断结果对比“金标准”以手术病理诊断结果为准，MRI诊断PPP合并胎盘植入有46例，其诊断正确率为79.66%，其中粘黏型、植入型及穿透型胎盘植入的诊断正确率分别为50.00%、87.10%及100.00%。

图1A-图3B 胎盘植入不同分型的MRI表现特征；图1A-图1B 女，31岁，宫内孕36周，PPP粘黏性胎盘；图1A胎盘位于子宫前壁及左侧壁；图1B前下壁与肌层分界不清，未见穿透肌层；图2A-图2B 女，34岁，孕36+4周，PPP植入性胎盘；穿透子宫肌层近达子宫浆膜层。胎盘位于子宫前壁、右侧壁及后壁，胎盘右后方局部与子宫肌层分界不清，宫颈内口区域异常信号，T1、T2低信号；图3A-图3B 女，41岁，孕36+2周，PPP穿透性胎盘；穿透子宫肌层局部穿透膀胱。胎盘位于子宫前壁及右侧壁，局部分界不清，局部与膀胱分界不清，子宫外观形态异常，局部T1低信号。

表3 胎盘植入不同分型诊断结果对比

3 讨 论

PPP的围产期风险较高，超声虽是首选诊断手段，但此诊断尚存不足，问题包括对检查的组织分辨力不够、空间分辨率较低、扫描视野存在一定局限性以及声像图表现特异性不明显等，且一旦涉及胎盘位置、母体体型、胎盘内羊水量、成像区域出现气体等问题，则严重影响图片质量，同时影像学医师专业技术水平也影响临床诊断价值，因此，超声在明确PPP是否合并胎盘植入及植入程度不具备优势[5-6]。而MRI可有效弥补超声诊断的不足，利用其软组织及空间分辨率较高、成像视野广阔、无电离辐射、能多方位多序列扫描等特点，通过对产妇腹部进行扫描，可清晰成像胎盘组织，并在鉴别是否伴有胎盘植入有一定诊断价值，同时能进一步判断胎盘植入深浅程度、侵及范围以及查看其他宫旁组织受到侵袭，对临床诊断及PPP患者的方案制定提供有力依据[7]。本研究结果发现，经MRI显示胎盘位置与剖宫术切口瘢痕处关系判断PPP患者有60例，MRI诊断PPP的灵敏度、特异度、精确率、阳性预测值及阴性预测值分别为90.00%、71.43%、88.06%、96.43%及45.45%，具有较高诊断效能。胎盘磁共振成像(pMRI)利用TSE序列等能对胎盘位置、信号的采集，判胎盘与子宫界面和植入部位及深度，具有一定优势。

有Meta分析研究表明，MRI诊断PPP合并胎盘植入具有较高敏感和特异性，分别为94.4%和84.0%，评价植入深度和部位具有较高诊断价值[8]。本文研究结果中，MRI诊断PPP并发胎盘植入的阳性预测值最高，可达97.87%，其次特异度可达87.50%，灵敏度、精确率则在77.97%、79.10%，阴性预测值最低，为35.00%，可说明MRI诊断PPP并发胎盘植入具有较高诊断效能。MRI诊断PPP合并胎盘植入的影像学征象中，以胎盘内信号不均一、低信号带及肌层中断、胎盘内血管影增多增粗、子宫下段局限性膨隆具备较高诊断效能，临床也需综合其他征象如胎盘-子宫分界模糊不清、T2WI条带状低信号影、子宫肌壁局部变薄或或胎盘下低信号中断、膀胱壁呈“帐篷样”或结节状改变等进行综合判断。

其次，临床针对不同类型胎盘植入的诊治策略也不同，产前明确胎盘植入类型，对降低母婴死亡风险起到关键作用。本研究中，MRI鉴别穿透性胎盘的诊断正确率最高，可达100%，其次，是植人性胎盘，最次是粘连性胎盘。MRI虽诊断胎盘植入深度程度具有一定优势，但用于鉴别粘连性胎盘和植入性胎盘仍存在一定难度。穿透性胎盘中胎盘内信号明显不均匀、胎盘突入宫颈管的征象发生概率较其他胎盘植入较高，MRI显示当聚拢胎盘形态呈驼峰状改变时，发现邻近浆膜层并不清晰，甚至分界线出现消失，而邻近子宫肌层可见中断情况，同时，可见胎盘信号呈现特异性表现，表现为信号显著不均匀现象，但MRI鉴别此征象的敏感性相对较低；而胎盘突入宫颈管是具有较为特异性表现；当MRI显示侵及甚至穿透膀胱壁，则属于典型征象，但胎盘绒毛组织仅侵及未完全穿透时的征象则不具有特异性，临床漏诊率较高[9]。植入性胎盘的典型征象为宫颈内口显示胎盘结构紊乱，胎盘组织突入宫颈口，宫颈结构消失，具有较高特异性表现[10]。而粘连性胎盘较难鉴别原因可能在于肌层局部变薄、胎盘-肌层界面不清的征象不具有较高特异性，且肌层易受妊娠周期增加而变薄[11]。但临临床鉴别胎盘植入类型仍需综合多个征象进行分析，以提高临床诊断精确度，降低漏诊率、误诊率。综上所述，术前应用MRI鉴别PPP胎盘组织与子宫肌层的关系，并判断胎盘植入深浅程度和侵及情况均显示出优越的诊断价值，对于鉴别穿透性胎盘、植人性胎盘的诊断正确率较高，鉴别粘连性胎盘仍存难度，临床仍需借助其他征象和诊断手段加以确诊，以降低临床误诊、漏诊风险，为产前检查和制定适合治疗方案提供正确、有效信息。