探讨CT联合HFUS对小儿肠套叠的诊断研究＊

田 慧 李成龙 李钱程 徐 超 董丽娜 李娅男

徐州市儿童医院 (江苏 徐州 221002)

小儿肠套叠是婴幼儿急腹症，2岁以下婴幼儿最为多见，会导致临近肠管梗阻，若没有及时诊断治疗，会造成肠道坏死，甚至是患儿死亡，威胁患儿的生命安全[1]。目前对于小儿肠套叠的诊断主要有CT检查和高频超声(HFUS)检查，其中CT扫描快速，图像空间分辨率以及密度分辨率良好，可了解病变的形态、位置，及其与周围的关系[2]。HFUS对细微软组织具有高分辨率，且对局部血管能够进行血流现象，真实评价肠壁血流[3]。透视下空气灌肠复位是治疗小儿肠套叠无创、安全、有效的方法，在临床广泛应用，但复位成功的影响因素很多。目前少有CT联合HFUS诊断小儿肠套叠以及复位失败的相关研究，基于此，本文探讨CT联合HFUS对小儿肠套叠的诊断价值，并分析复位失败的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2022年9月在我院诊治的疑似肠套叠患儿110例，其中81例经临床确诊为肠套叠，29例经临床确诊为闭孔疝、急性阑尾等非肠套叠。

纳入标准：年龄6个月～5岁；具有呕吐、苦恼、腹痛、便血等肠套叠的临床表现；肠套叠均符合《儿科学.第8版》[4]中的诊断标准；入院6h内完成CT、HFUS检查；患儿家属均签署知情同意书。排除标准：严重肠坏死者；其他类型肠道畸形者；血液系统疾病者；先天性心脏病者；影像学资料缺失者。本文经医院医学伦理会批准。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 均行CT、HFUS检查。CT检查：仪器采用美国GE公司的Revolution 256排螺旋CT扫描仪,荷兰PHILPS公司的Brillance 16排螺旋CT扫描仪，参数设置：管电压100-120kV，管电流30mA，层厚1mm，层间距1mm。从膈顶到耻骨展开联合扫描，注意观察是否有肾形肿块、彗星尾征、靶形肿块征等特征，以及肠套叠的致病原因。HFUS检查：仪器采用荷兰PHILPS公司的EPIQ5、HITACHI ARIETTA 70超声诊断仪，高频线阵探头采用3～12MHz的频率进行检查，患儿采取仰卧位，采用凸阵探头对全腹进行扫描，仔细检查回盲部等高发病的部位，分析肠管扩张以及包块情况，注意观察是否有假肾形征、同心圆征、积液，对可疑部位采取高频扫描。肠套叠患儿影像学图片见图1。

图1A-图1B 肠套叠影像学图片

1.2.2 复位方法 对肠套叠患儿进行透视下空气灌肠复位，患儿平卧于检查床上，从肛门处将Foley导管插入3～5cm，向气囊内注入适量空气将肛门阻塞，整复仪连接Foley管，在X线透视下进行辅助复位，采用7～8kPa低气压，确定套头位置以及肠坏死穿孔情况，观察腹部情况，将气压逐渐增加到10～12kPa，调整成脉冲式的灌注模式，观察到套头后退，直至消失，提示充气显影良好，空气灌肠复位成功。

1.3 观察指标(1)以临床诊断结果作为金标准，比较CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠的准确性、敏感度和特异度，准确性、灵敏度、特异度越高，则对小儿肠套叠的诊断价值越高，其计算分别为：准确性=(真阳性＋真阴性)/总例数，敏感度=真阳性/(真阳性＋假阴性)，特异度＝真阴性/(真阴性＋假阳性)。(2)记录年龄、性别、体重、病理类型、居住地、发病至入院时间、发热、腹胀、血便量、喂养方式、X射线下包块、X射线肠套头部位置，按照复位成功与否分为成功组74例和失败组7例，分析复位失败的影响因素。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0分析数据。计数资料以(n，%)表达，行χ2检验；计量资料以(±s)表达。评估价值通过受试者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲线评估，曲线下面积(area under curve，AUC)0.5～0.7时评估准确性低，0.7～0.9时有一定准确性，＞0.9准确性较高。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠结果比较110例疑似肠套叠患儿经临床确诊肠套叠81例。CT检查结果显示，真阳性65例，假阳性9例，假阴性16例，真阴性20例；HFUS检查结果显示，真阳性69例，假阳性8例，假阴性12例，真阴性21例；CT联合HFUS检查结果显示，真阳性77例，假阳性2例，假阴性4例，真阴性27例，见表1。

表1 CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠结果比较

2.2 CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠的价值分析ROC曲线分析显示，CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠的AUC分别为0.746、0.788、0.941，CT联合HFUS诊断小儿肠套叠的诊断价值高，见表2、图2。CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠的敏感度、特异度、准确性比较，均有统计学有意义(P＜0.05)；CT诊断睾丸扭转的敏感度、特异度、准确性分别为80.25%(65/81)、68.97%(20/29)、77.27%(85/110)，HFUS的分别为85.19%(69/81)、72.41%(21/29)、81.82%(90/110)，与CT 联 合H F US 的9 5.0 6%(7 7/8 1)、9 3.1 0%(2 7/2 9)、94.55%(104/110)比较明显较低(P＜0.05)，见表3。

表2 CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠的AUC比较

表3 CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠的敏感度、特异度、准确性比较比较(%)

图2 CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠的ROC曲线分析；

2.3 小儿肠套叠复位失败的影响因素分析经单因素分析，性别、体重、病理类型、居住地、发热、喂养方式、X射线肠套头部位置不是小儿肠套叠复位失败的影响因素(P＞0.05)，年龄、发病至入院时间、腹胀、血便量、X射线下包块是小儿肠套叠复位失败的影响因素(P＜0.05)，见表4。

表4 小儿肠套叠复位失败的单因素分析(n，%)

以组别作为因变量，其中成功组赋值0，失败组赋值1，以单因素分析中P＜0.05的因素作为自变量，具体赋值情况见表5。经二元Logistic回归分析，年龄＜1岁、血便量大量、X射线下包块分叶状是小儿肠套叠复位失败的危险因素(P＜0.05)，见表6、图3。

表5 各因素赋值情况

表6 小儿肠套叠复位失败的多因素二元Logistic回归分析

图3 小儿肠套叠复位失败的列线图模型；

3 讨 论

肠套叠的发生可能和肠道自主神经失调、病毒感染以及饮食结构变化等有关，患儿的临床症状主要表现为恶心呕吐、阵发性苦恼以及腹痛等，检查身体时，可触及腹部有腊肠样包块，部分患儿有便血，可能是因为肠管套叠导致局部血液发生运行障碍[5-7]。临床对于肠套叠的诊断，有X线、CT以及超声检查，其中X线检查能够发现肠梗阻体征，但其敏感度以及特异度均较低。

小儿肠套叠中，靶征、彗星尾征以及肾形肿块征是最普遍的征兆，当CT扫描和套叠的长轴垂直时，套叠的尾处就会显示出靶征或者同心圆征，能够显示肠套叠的每层肠壁、肠腔和肠系膜之间的关系，同时卷入的系膜的脂肪构造还能够作为辨识分层；当CT扫描和肠套叠的长轴平行时，套叠的尾处出就会显示出彗星尾征，卷入肠系膜以及血管。CT经检查能够区分正常肠管和病变部位，但当套叠部位肠管缺血/坏死或者套入肠管较长时，CT检查不易区分[8-9]。HFUS能够清晰显示肠管细小的病变情况，且不会引起创伤，没有辐射，安全性较高，患儿能够重复检查[10]。小儿肠套叠HFUS图像中，肿块长轴切面呈现为套筒征或者假肾征，短轴切面呈现为靶环征或者同心圆征，特征较为明显[11-12]。本文采用CT联合HFUS对小儿肠套叠进行诊断，ROC曲线分析显示，CT、HFUS、CT联合HFUS诊断小儿肠套叠的AUC分别为0.746、0.788、0.941，CT联合HFUS诊断肠套叠的敏感度(95.06%vs80.25%、85.19%)、特异度(93.10%vs68.97%、72.41%)、准确性(94.55%vs77.27%、81.82%)明显高于CT、HFUS，说明CT联合HFUS对小儿肠套叠具有较高的诊断价值。

对肠套叠患儿，本文采用X线透视下空气灌肠复位，在透视下能够为肠套叠提供清晰的图像，并且全程观察灌肠复位情况，随时调整复位的方法，预测复位效果[13]。复位成功的肠套叠患者的回肠横断面超声多表现为铜钱样、葡萄征，套叠肠管的长度以及厚度相对于复位失败的患儿较小，且超声还能分析出肠套叠患者治疗前后套叠肠管的血流动力学改变。本文81例肠套叠患儿经治疗后74例成功，7例失败，成功率为91.36%。本文经单因素分析，年龄、发病至入院时间、腹胀、血便量、X射线下包块是小儿肠套叠复位失败的影响因素；经二元Logistic回归分析，年龄＜1岁、血便量大量、X射线下包块分叶状是小儿肠套叠复位失败的危险因素。分析原因在于：(1)年龄＜1岁的婴幼儿内脏植物神经尚未发育完善，功能不稳定，肠道的蠕动节律变化相对较大，随着月龄的增长，辅食添加的形状不断变化，若没有遵从由少到多、由稀到稠的规律变化，患儿由于不能够消化食物，会导致肠道功能紊乱，发生肠套叠；再加上婴幼儿机体免疫功能尚不完善，易受到病原菌的侵袭，导致肠系淋巴结肿大，致使肠管蠕动紊乱而导致复位失败[14]。(2)肠套叠时出现血便，通常是因为套叠的肠管发生了血运障碍，出现肠黏膜的坏死、糜烂等病理学变化，导致复位失败[15]。(3)X射线下呈现包块分叶状，则套头推进速度较为缓慢，或者在停止加压的间隙，套头会退回原位，使得复位困难或者失败。

综上所述，CT联合HFUS对小儿肠套叠具有较高的诊断价值；小儿肠套叠复位失败和年龄小、血便量多、X射线下包块分叶状有关。