住院患者静脉输液使用情况及干预效果分析

葸风林,周尚儒,于佳鑫,王亚军,罗明祥,胡生文,周盛会,王守慧

(白银市中心医院,甘肃 白银 730913)

静脉输液是临床常用的给药途径,在治疗某些疾病和挽救患者生命方面具有不可替代的作用[1]。但是静脉输液的不合理使用,不仅影响患者治疗效果,还会增加安全隐患[2]。为深入贯彻落实《2023年国家医疗质量安全改进目标》中关于“提高住院患者静脉输液规范使用率”改进目标,我院在前期课题组的研究基础上对呼吸与危重症医学科积极开展住院患者静脉输液管控工作[3]。本文采用熵权逼近理想解排序法(熵权TOPSIS法)[4]对呼吸与危重症医学科住院患者静脉输液使用情况综合评价,分析干预前后效果,总结经验,为全院的持续质量改进提供参考。

1 资料与方法

1.1 静脉输液管控下使用情况

通过医院管理信息系统(HIS)每月统计我院呼吸与危重症医学科实施住院患者静脉输液规范化管控前后(干预前2022年1月—2022年6月,干预后2023年1月—2023年6月)住院患者静脉输液使用八项指标数据[3],分别为:住院患者静脉输液平均每床日使用瓶数(X1),静脉药品数量(X2),住院患者抗菌药物静脉输液占比(X3),住院患者静脉输液使用率(X4),平均静脉输液天数(X5),静脉输液组数(X6),静脉输液医嘱数量/药物医嘱数量(X7),静脉输液医嘱金额/药物医嘱金额(X8)(见表1)。

表1 我院呼吸与危重症医学科静脉输液使用情况数据表

1.2 静脉输液管控下干预效果分析

通过我院HIS系统收集呼吸与危重症医学科静脉输液不合理病例数、静脉输液不良反应上报率;通过调查问卷方式收集医保限制静脉输液用药规范性、医护对静脉输液不良反应相关知识的掌握率和患者的满意度等指标,比较干预前后变化。

1.3 统计学方法

采用熵权TOPSIS法进行综合分析,计算过程如下[5]:假设有n个评价指标、m个评价对象,构建评价矩阵A=(aij)m×n;指标同趋化及归一化处理:采用最大最小值法,得到归一化数据矩阵R;确定熵值Hj和Wj;对归一化后的数据进行加权,求得WR,得到规范化矩阵Z;确定评价指标最优值和最劣值,构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-;计算正理想解距离(D+)和负理想解距离(D-)得出综合评价值(Ci)。

2 结 果

2.1 我院呼吸与危重症医学科住院患者静脉输液使用情况

对我院呼吸与危重症医学科住院患者静脉输液使用八项指标进行熵权TOPSIS法综合评价分析,最终确定各评价指标权重分别为8.44%,15.17%,15.80%,12.63%,12.19%,14.49%,10.21%和11.07%;Ci值是熵权TOPSIS法结果中的综合得分指数,反映各评价对象与最优方案的相对接近程度,Ci值越接近1,综合水平就越高。结果显示,干预前最高Ci值0.44,这说明我院呼吸与危重症医学科住院患者静脉输液规范使用具有较大的改善空间,需实施有效措施干预(见表2、表3)。

表2 静脉输液使用情况综合评价指标的熵值及权重

表3 正理想解距离和负理想解距离及Ci排序结果

2.2 各指标及综合改善效果

比较干预前后各指标改善情况,结果显示综合改善效果显著,而各指标均有不同程度改善(见表4,表5)。

表4 干预前后效果对比

表5 干预前后综合改善效果分析 单位:%

3 讨 论

静脉输液作为一种快速而有效的给药方法,其合理使用在疾病治疗过程中具有重要意义[6-7]。研究显示[8-9],我国二级以上医院住院患者静脉输液使用仍存在很多不合理情况,因此规范管控静脉输液使用是当前医疗质量管理中的重点工作。呼吸与危重症医学科作为规范静脉输液改进工作中需要重点改善的科室,常常存在临床用药不合理现象。呼吸与危重症医学科收治的患者具有病情复杂、危重患者多,常涉及到肺炎、间质性肺病、急性呼吸窘迫综合征等[10],静脉使用药品数量大、抗菌药物静脉输液强度高、静脉输液医嘱数量占比高,因此,综合评价我院呼吸与危重症医学科静脉输液使用现状,时刻监测评价静脉输液指标变化趋势,精准切入突出问题,明确今后需要改进的方向,实施行之有效的干预措施,对全院静脉输液规范使用具有重要借鉴意义。

熵权法是一种客观求权重的方法,根据评价指标数据变异程度所反映出的信息量大小进行赋权。该方法评价指标的变异程度与熵值负相关,与信息量正相关,即某项指标的变异程度越大,其所包含的信息量越多,信息熵越小,从而该评价指标在研究的目标中作用就越大,占据的权重也相应就越大[11-12]。TOPSIS方法又称逼近理想解排序法,是一种有效的多指标决策方法,近年来被广泛用于综合评价医疗卫生决策领域中的运营效益、服务能力、工作质量等方面。其原理为对评价指标数值归一化处理,构建矩阵并计算最优理想值和最劣理想值,通过测定被评价对象的指标评价值向量与研究对象的理想解和负理想解的相对距离来进行排序[13-15]。熵权TOPSIS法是一种质量管理评价方法,能够根据指标提供的信息量确定权重,客观反映研究目标的变化趋势和优劣并且综合评价,避免了各因素权重的主观性,使评价结果更符合实际。首先利用熵权法计算出研究的各个指标所占的权重,再将指标数据与权重相乘,将得到的新数据输入到TOPSIS模型中,进行最优方案排序[16-17]。

本文参照课题组前期建立的静脉输液八项指标综合评价方法,对我院呼吸与危重症医学科静脉输液使用现状进行评价分析,结果发现该科静脉输液管控工作具有较大的改善空间。深入科室查检,发现静脉输液不合理使用的重点问题在于:医生对静脉输液治疗的三种情况和八项指证掌握不准确;用药疗程不合理、遴选药物不合理、用法用量不合理、给药频次不合理、无适应证用药等。例如:呼吸与危重症医学科常使用激素进行治疗,同时使用质子泵抑制剂如注射用奥美拉唑钠预防应激性胃黏膜病变,若停用激素后患者并无严重危险因素,但是医师未及时评估疾病状态,继续使用注射用奥美拉唑钠直至出院,属于用药疗程不合理;又如头孢他啶为时间依赖性第三代头孢菌素,血浆半衰期短,每日需2～3 次给药,而临床医师误用为每日1 次给药,属于给药频次不合理;非小细胞肺癌鳞癌患者基因检测未见突变,使用甲磺酸奥西替尼进行靶向治疗属于无适应证用药。因此,针对这一问题我院以呼吸与危重症医学科为首个重点试验点,制订出具体的干预措施,结果显示各项指标均取得了显著改善,现将经验分享如下。

3.1 开展静脉输液医嘱专项管理工作

积极开展住院患者静脉输液医嘱专项管理工作[18]。第一,定期开展静脉输液医嘱专项点评。临床药师根据患者病情,结合药品说明书、疾病指南、共识、对住院患者静脉输液使用情况控制效果不佳的医师进行病例专项点评,将点评存在的问题上报科室及医务部,按有关规定考核,并反馈整改。通过按月、季度定期评估分析、反馈,不断督促改进。第二,药学部将每季度科室使用量排名前10 位的静脉输液药品列为下一季度重点监控药品目录,并由临床药师每月对其进行重点点评,结果汇总公示于《临床药讯》,并上传于医院内网,供医师参考学习。第三,科室每月开展临床静脉输液管理工作督导检查和讨论评价,对于违规行为进行全科通报,并纳入全面责任制考核,对改进效果明显的医师进行奖励。同时科室对静脉输液指标的异常趋势变化每月追踪反馈,并且深入科室检查,明确问题所在,随后临床药师对相关医师及时开展用药指导和停药干预。

3.2 严格执行落实静脉输液的总体原则

提倡临床药物治疗“能口服不肌注,能肌注不静脉”的用药准则。严格把握静脉输液的指证,做到“能不用就不用,能少用不多用”的用药原则[19]。严格执行抗菌药物分级管理制度,首选口服非限制使用级抗菌药物,遵循“能单药不联合、能窄谱不广谱”的用药原则,并且事前临床药师会诊,事后重点点评反馈。干预后,静脉抗菌药物的使用比率下降至55.49%,较之前更加规范。对于轻、中度的患者,首选口服药物治疗;对于口服药物治疗不适用和/或中、重度的患者,静脉输液治疗好转后可口服序贯治疗。

3.3 成立医疗质量专项改进工作小组,建立工作制度

第一,科室成立涉及医务、药学、护理以及临床重点干预科室负责人为成员的专项工作小组,完善并落实静脉输液治疗管理相关工作制度和机制。第二,健全医-药-护-患一体化静脉输液不良反应/事件监测上报机制。认真执行临床药师查房、会诊制度,促使临床药师每日查房,及时了解患者病情变化、评估用药方案,协助医、护、患及时识别不良反应的发生;依托线下药学门诊,建立线上药学服务咨询服务群,便于与患者沟通;发表用药相关健康科普文章,增加定向宣教力度,提高患者及家属对静脉输液不良反应认知度,便于患者识别并及时告知医师,从而增加不良反应的识别率和上报率;对医护静脉输液不良反应/事件加强培训宣教,提升医护相关专业知识;健全组织机构,完善上报流程和上报奖罚制度,定期与工程师沟通,不断完善药物警戒管理系统相关内容。

3.4 完善临床路径和可替代药品及非必须输液病种目录

完成该科室常用的59 种药品可替代目录,优化药品供应制度,保障常用口服、外用等剂型的合理供应;另外要求该科室医生熟悉本院供应静脉药品目录的其他可替代品种,如:多索茶碱片、盐酸氨溴索口服液、替硝唑胶囊等可替代品种,以便及时进行口服序贯治疗。同时,在药学部协同下,结合可替代药品目录,完善该科室间质性肺病、慢性支气管炎、上呼吸道感染等病种的临床路径,通过对临床路径执行情况进行监管,使静脉输液的使用更加规范化[20]。最后严格监控临床不必要输液的病种,评估静脉输液治疗的必要性,严格落实静脉输液治疗的三种情况和八项指证。

3.5 基于医保政策建立规范化静脉输液干预模式

在医保限制用药方面,为了规范静脉用药,我院在HIS系统医嘱开具界面增设医保限制药品信息提示,在药品名称前加“限”字,提示医生此为医保限制药品,应谨慎使用;增加医保限制内容弹框预警,便于医师了解限制内容;合理规范使用静脉药品,在系统内增设医保限制药品和支付方式选择按钮,便于医师根据患者病情规范选择支付方式。

3.6 加强培训宣教

定期组织科室人员学习静脉输液合理使用知识专题培训,培训内容纳入科室日常业务学习;职能管理部门对临床科室人员日常业务学习结果进行追踪评价,未培训或资料不完善的,按规定进行考核通报;针对督导检查发现的问题,对相关人员及时进行现场培训与再教育。此外,通过微信公众号、微信群,定期推送合理使用静脉输液科普宣教提高了公众意识[21]。

总之,利用熵权TOPSIS法可以综合、科学地评价静脉输液使用情况的现状水平,可以为确定科室今后具体的改进方向做出指导。静脉输液是一项贯穿整个治疗全过程的工作,重点在于构建医-药-护-患一体化协作模式,通过多部门联合干预实现规范化管理[22]。作者认为静脉输液是一项需结合医院现状持续改进的长期工作,因此应不断优化评价体系,为医疗机构住院患者静脉输液治疗的规范化管控提供参考与借鉴。