终末期肾病的安宁缓和医疗：案例报道及文献回顾

张 硕，胡蓉蓉，朱文博，夏京华，陈丽萌，秦 岩，宁晓红

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1肾内科 2老年医学科 3缓和医学中心，北京 100730

终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)是指肾脏功能发生不可逆转的衰退，部分患者进入肾脏替代治疗。近年ESRD患病率逐年增加，因其带来患者失能、生活质量下降及精神心理问题等诸多方面的问题，成为全球面临的严峻公共卫生问题。安宁缓和医疗是跨学科专业，致力于为严重疾病患者及其家属预防和缓解痛苦，是一种以患者及照顾者为中心的全方位照护，尽量保证患者最佳生存质量[1]。肾脏缓和医疗内涵包括生命末期照护、全面非透析治疗照护选择、多学科团队合作、专业沟通、症状处理[2]，近年ESRD人群缓和医疗已成为肾脏病学领域关注的重点，包括针对透析患者症状的识别和管理、预后沟通和照护计划、情感和精神支持以及透析相关决策。我国缓和医疗起步较晚，透析患者很难获得优质的缓和医疗服务。本文报道1例北京协和医院血液净化中心维持性透析患者的安宁缓和医疗实践，并进一步总结ESRD的安宁缓和医疗现状，以期在临床中建立符合我国国情及文化特点、患者接纳度好的针对ESRD患者的缓和医疗实践路径，帮助患者减轻不适症状，提高生活质量。

临床资料

患者女，80岁，因慢性肾功能衰竭、维持性血液透析治疗20余年；6个月前反复阴道出血，未进一步完善病因筛查；3个月前出现胸痛、乏力，行胸腔穿刺引流，胸水发现腺癌细胞，原发灶妇科肿瘤可能，诊断转移癌可能性大。妇产科评老人高龄，明确诊断相关有创检查风险较高。家属商议隐瞒老人病情，拒绝针对肿瘤本身进一步诊治。患者经胸水穿刺引流后胸痛好转，继续维持性血液透析，乏力无明显缓解。近3个月来，乏力、纳差、胸痛、衰弱表现进一步加重，间断发热。患者目前精神弱，以卧床及轮椅为主，日间嗜睡状态，食欲差，无尿状态，大便量少，体重近3个月下降2 kg。肾内科医师经评估并获得患者家属知情同意，请安宁缓和医疗团队会诊。

缓和医疗照护过程经肾内科、呼吸科、妇科多学科团队及缓和医疗团队共同评估，根据原发病进展情况及患者衰弱表现，预计患者生存期以周或月计，开展多学科合作的以缓和医疗理念指导下的终末期照护。缓和医疗团队召集了家庭会议，参会者有患者本人，患者女儿、女婿、儿子，透析中心的医生、主管护士以及缓和医疗的医生和社工。在接触过程中，缓和医疗团队引导患者及家属充分表达对目前状态的认识、理解及身心社灵需求。患者主诉包括乏力、胸骨疼痛、纳差、体重下降、睡眠增多，偶有进食过程中呛咳，血液透析治疗后症状无明显改善。问及患者本人意愿，患者以闭目休息状态为主或回避选择，如：“走一步看一步”“不给孩子们添麻烦就好”，当询问“我知道您很不舒服，我们有些办法可以帮助您感觉舒服一些，您愿意配合吗？”，患者点头同意。问及家属对患者病情的理解和期待，患者女儿表示病情发展太快了、接受不了，希望减少母亲的痛苦；患者女婿表达：“明显感到老人越来越虚弱”“每次透析对老人都是一种折腾，透析后回到家，她软的就像一摊泥”。透析中心医护及缓和医疗团队就患者家属的意愿，肯定了家属努力，给予了以下针对性的照护计划，确定了以减少患者痛苦症状的缓和医疗为主，根据病情逐渐减少透析频率至按需透析或选择终止透析的整体原则。

慢性肾功能衰竭维持性血液透析及一体化治疗：经评估患者透析间期体重增长少，血肌酐及尿素氮增长水平不高，无严重电解质、酸碱平衡紊乱，将规律血液透析频率由每周3次降低至每周2次或按需血液透析治疗。血液透析过程中，予以心电、血压、血氧监护，降低透析血流速，根据耐受情况必要时减少单次透析时长。继续建议肾病配方营养制剂摄入，罗沙司他纠正肾性贫血，碳酸钙餐中嚼服纠正钙磷代谢紊乱。

症状管理方面：(1)癌痛：患者诉胸骨处疼痛，每8 h予氨酚羟考酮片1片，动态评估疼痛控制情况，必要时调整用药。(2)呼吸困难：患者诉间断有吸气费力，呼吸困难时尝试口服盐酸吗啡片2.5 mg，患者吸气费力明显好转。(3)失眠：患者存在夜间兴奋、难以入睡情况，自服艾司唑仑疗效不佳。予米氮平片5 mg，每晚1次；奥氮平片1.67 mg，每晚1次开始，患者夜间睡眠较前改善。(4)纳差、营养不良：鼓励经口进食，黏稠食物，低头进食，以减少呛咳，建议肾病配方营养制剂摄入，患者食欲曾短期好转，后纳差再次加重。(5)燥热：建议降低室内温度，患者燥热不适感有所缓解。(6)压力性损伤：患者臀部压疮，予溃疡油局部处理，嘱患者家属定期换药，按时翻身，患者局部伤口好转，疼痛较前减轻，未再表达不适。

心理评估及照护方面：初诊时评估患者曾反复提及：“我没力气，我该怎么办？”“大夫，我是不是贫血治不好了”，有明显焦虑及恐慌表情；当问及本人关于鼻胃管及有创抢救的意愿，回应较少。随一般情况逐渐恶化，对于安宁缓和医疗相关症状管理治疗方案认可并配合。透析中心医护人员及安宁缓和医疗团队在接触过程中密切关注患者的情绪反应，在充分共情的同时，积极回应并平复患者对于不适症状及对于身体未知状态的恐慌及焦虑，如：“我知道您很不舒服，我们有些办法可以帮助您感觉舒服一些，不憋气、不疼等，您愿意配合吗？”“我知道您有些担心和害怕，我们调整了贫血药物的方案，根据您的情况会继续针对性的治疗，在帮您控制您的贫血和乏力”。患者点头认同并配合照护，在后续透析过程中表现较为安静、平和。预后告知方面，团队就患者提出的不适症状顺势引导，如：“如果更加不舒服、慢慢吃不了东西，是否考虑在鼻子放个帮助进食的管子”，患者在早期表现为拒绝回应，后期以摇头表达意愿。相较于部分患者可能有积极主动/引导下的明确意愿表达，本例患者无明确言语的回应及清晰的生前预嘱，随缓和医疗照护过程，逐步表达相应意愿，以点头、摇头表达，或行为上配合表达对照护计划的认可。

社会评估和照护方面：患者有1子、1女，平时与女儿、女婿共同居住，女儿放弃国外工作回到父母身边陪伴、照护20余年，表示陪了他们20年很知足。约3年前患者爱人于重症医学病房离世，临终前家属未能陪伴，女儿回忆起这段经历表示很遗憾，不希望再次经历。近期因患者一般情况转弱，每次透析前后需女婿抱上下楼。女儿对病情的快速恶化难以接受(“3个月前我们过节时，我还挽着妈妈的手逛街，现在她已经完全没有力气走路了，太快了”)，表达了希望终末期居家照护的愿望(“我希望我能一直陪在妈妈身边”)。缓和医疗团队在安宁缓和医疗门诊对患者女儿的努力给予肯定，并进行心理支持和鼓励，并交代后续面对亲人离世的准备工作。

临终照顾：安宁缓和疗护团队介入后10 d左右，患者食欲较前好转(患者女儿表示患者主动要求吃喜欢的东西)，压疮较前愈合，夜间可安静入睡，仍诉燥热。第13天患者突发右侧肢体抽搐、胸闷、言语不利，于急诊评估考虑肺部感染、急性肺栓塞、脑血管事件均不除外，患者对进一步检查表达抗拒，患者家属放弃进一步明确诊断及相应治疗。肾内科、急诊会诊，评估患者状态及水、电解质、酸碱平衡相关透析指征，考虑当日无急诊透析需求，可继续延长维持性透析间隔。安宁缓和医疗团队急诊随诊，再次明确患者意愿，患者明确拒绝胃管置入，拒绝急诊就诊。给予家属症状管理及病情突发变化的处理指导，患者及家属返家。

2 d后患者再次因发热、抽搐、言语不利被家属送至急诊就诊，就诊期间突发意识丧失、排黑便300 ml入急诊抢救室，患者家属选择不接受进一步有创抢救措施，急诊抢救室予对症输血支持。肾内科、安宁缓和医疗团队急诊床旁指导。在离世地点选择方面，患者已言语不清无法表达意愿，患者家属讨论后决定离开抢救室，女儿全程陪伴，不再透析。在家属的陪伴下，患者在平静中离世，离世时距末次透析1周。在患者离世后1周，肾内科医护在血液透析中心随访、倾听患者家属；患者离世3个月，缓和医疗团队医师在缓和医疗门诊随诊，倾听患者家属，患者家属表示：患者能这样离开很好，没有什么遗憾，共同回顾离世照护过程及患者平和离世状态，再次肯定患者家属努力。

在本例患者开始安宁缓和治疗至离世的22 d，患者、家属、肾内科的医护团队及缓和医疗团队都从中受益，做到了善别、善终，对善生也有各自新的领悟。

多学科合作过程在本例患者缓和医疗照护过程中，由肾内科在患者维持性血液透析过程中随诊评估发现患者需求，发起包括肾内科、呼吸科、妇科及缓和医疗团队在内的多学科协作评估及照护流程。包括：(1)原发病病因及肾脏透析情况评估，结合患者一般情况，确认原发病治疗及预后评估，建立患者生存期合理评估。(2)多学科团队(肾内科、缓和医学团队为主)与患者及家属充分沟通、了解需求，明确治疗目标。(3)缓和医学团队为主导的终末期缓和医疗照护，肾内科配合在合理时间调整合理肾脏治疗(包括血液透析方案)，适宜时终止透析，减少不必要的痛苦。(4)哀伤抚慰：肾内科、缓和医学团队为主导的家属哀伤抚慰。

文献回顾

终末期肾病缓和医疗随着慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)和ESRD的患病率逐年上升，其在世界范围内构成了重大的公共卫生问题[3]。自20世纪60年代出现ESRD维持性透析治疗后，随着技术的进步，ESRD患者生存期得以延长，但同时肾脏专科医师所面对的ESRD患者年龄更高、合并症更多，症状负担重，特别是高龄的患者。统计显示透析患者的年未调整死亡率为22%～25%，开始透析后预期生存期不足3年[4]。既往研究表明，75岁开始透析的患者平均1年和3年调整生存率仅为63%和33%；80岁以上的患者中，与积极药物治疗相比，启动透析治疗并不延长生存期[5]。

基于以上背景，CKD及ESRD患者需要缓和医疗照护。肾脏缓和医疗是缓和医疗理念和实践应用于CKD及ESRD患者，适用于任何原因引起的进行性肾损伤或CKD患者，特别是包括ESRD、需要依赖肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析、肾移植)的患者。肾脏缓和医疗是有计划的、全面的、以患者为中心的照护，其目标是在整个病程中关注患者的症状和需求，减少痛苦，包括但不限于生命末期的照护。肾脏缓和医疗团队应当为包括肾脏专科医师、缓和医疗团队(包括医师、护士、社会工作者、营养师、康复医师等)在内的多学科团队[1，5-6]。2013年改善全球肾脏病预后组织缓和医疗会议上首次制定了肾脏缓和医疗的基本原则和内容：(1)识别可能从肾脏缓和医疗中获益的患者；(2)症状评估和管理；(3)预后沟通；(4)共同决策以推进目标一致的护理；(5)有效使用当地的姑息疗法和安宁缓和医疗资源。包括世界卫生组织在内的世界范围内的组织及学者均呼吁加强非临终状态下ESRD的缓和医疗，以帮助患者减少痛苦症状、满足需求[4，7]。

ESRD患者安宁缓和医疗的现状首先，患者对安宁缓和医疗的理解不足。进入维持性透析的ESRD患者经常经历功能状态和生活质量下降、独立感下降、无法参与社交活动。澳大利亚的1项调查显示，CKD患者愿意放弃7个月的预期寿命以减少所需的住院就诊次数，或放弃15个月的预期寿命以增加旅行能力[8]。加拿大的1项研究显示，只有22.2%和17.9%的患者正确识别了安宁缓和医疗服务的作用，并且看法大多是负面的。然而，当给这些患者进行详细宣教解释后，89.7%的人认为这些服务是有价值的[9]。在美国，研究显示大多数肾脏疾病患者较其他疾病患者更少接受安宁缓和医疗方面的教育[10]。因此，肾脏专科医护人员需要与患者及家属讨论所有治疗方案(包括透析和非透析)，让缓和医疗的理念逐渐被该群体了解、接纳，从而受益。这方面工作至关重要，然而，目前仍有很大的改进空间[11]。

第二，ESRD患者可及的安宁缓和医疗资源有限。美国1项大规模针对透析患者的调查显示，仅有约13.5%的ESRD患者接受安宁缓和医疗服务[12]。相较于其他疾病患者在离世前平均在安宁疗护机构接受安宁缓和医疗59 d，ESRD患者平均仅为14 d[13]。这可能是ESRD的透析替代治疗更为专业，超出安宁疗护机构的症状管理范围。医疗需求是推动临床发展的动力，随着老龄社会的到来，ESRD患者安宁缓和治疗的需求进一步增加，应该提前关注，积极应对。

第三，肾脏专科医务人员对肾脏安宁缓和医疗的认知程度整体偏低。肾脏科医生在接受调查时普遍反映，他们自己并没有准备好与患者进行临终讨论，故临床中提供相关讨论比例较低[13-15]。而且，由于没有接受相关缓和医疗的宣教和培训，肾脏专科医生缺乏对肾脏缓和医疗的理解和正面认知，仅把安宁缓和治疗视为临终关怀的治疗手段，故在是否启动透析等关键抉择的讨论中未给患者和家属提供充分的选择[16]。

综上，ESRD患者可及的安宁缓和资源有限，患者及肾脏专科医务人员对肾脏缓和医疗缺乏全面正确的认识，影响了肾脏缓和医疗的顺利开展。

症状负荷及处理ESRD患者症状负荷重，症状发生率达50%～70%，不亚于充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病或癌症患者的症状负荷[17-19]。在接受非透析治疗的ESRD患者中，最常见的主诉为乏力(75%～90%)、瘙痒(56%～85%)、纳差(58%)、疼痛(56%～59%)、呼吸困难(49%～70%)、睡眠障碍(36%～40%)、焦虑抑郁(42%～49%)等；而在已开始维持性透析治疗的患者人群中，虽然上述部分症状发生频率有所降低，但仍无法完全缓解，总体而言症状负荷仍然很重，最常见的主诉为乏力(68%～71%)、瘙痒(54%)、纳差(29%～48%)、疼痛(47%～59%)、睡眠障碍(44%)、焦虑抑郁(24%～27%)，并且出现与透析可能有关的肌肉抽搐(43%)等不适主诉[20-22]。

尽管症状管理已被确定为CKD患者的首要任务[23]，但医务人员对ESRD患者症状负荷的关注及干预明显不足[24]。症状处理被忽视的原因包括患者报告不足；肾科医务人员认为治疗重心在提高透析充分性及肾功能衰竭并发症积极处理，针对患者不适症状的治疗手段有限且控制症状药物超出其常用处方药物范围；医务人员数量不足及时间有限等[25]。肾脏缓和医疗的主要任务包括及时评估处理症状，研究表明症状处理可以改善ESRD患者的生活质量，减轻患者的痛苦[25-27]。

在症状处理的药物干预方面，ESRD患者由于疾病状态存在特殊性，药物代谢受到肾功能不全影响，影响药物选择和剂量确定。然而，在该人群中相关症状的临床干预研究较少，证据级别较低，在临床实践中需要多学科协作[28]。

退出透析生命末期的ESRD患者继续维持性透析治疗困难重重，如血液透析患者面临血管通路异常、患者转运至透析中心困难、透析过程中低血压及心脏骤停等并发症风险增加、昏迷或意识不清状态难以配合透析等诸多问题，腹膜透析患者面临患者虚弱无法完成操作、腹膜炎风险增高等问题。因此，权衡维持性透析治疗的风险与获益，在合适的时机启动退出透析，成为ESRD患者安宁缓和医疗中一个特殊而重要的议题[29]。

退出透析是继心血管疾病和感染之后肾功能衰竭患者死亡的第3大常见原因[30]。2008至2010年，美国有超过5万名患者在死亡前停止透析；在英国，临终前退出透析的比例高达25%[11，29]。尽管肾脏医师协会和美国肾脏病学会的实践指南已经确立患者退出透析的权利，也有学者指出，及早识别那些更有可能退出的人会改善安宁疗护治疗效果[15]。但在不同文化背景下，对于患者、家属和医务人员，退出透析的决策都是一个具有挑战和情感负担的议题。

退出透析的常见原因包括急性疾病和慢性衰弱，其他因素包括高龄、糖尿病、痴呆、白种人、医疗保险作为主要保险等[30-32]。在停止透析的患者中，大约50%接受安宁缓和医疗终末期的照护，退出透析个体生存时间差异较大，平均为7.4(0～40)d，显著低于其他疾病进入安宁缓和医疗后的平均生存期(54 d)[5]。男性、从医院转诊至安宁缓和医疗机构、功能状态下降和存在外周水肿都是停止透析后早期死亡的独立预测因素[33-38]。

有学者提出，在考虑退出透析时，需要充分考虑以下因素：退出的原因、痛苦的来源和可逆性、患者的决策能力以及家属的支持，需要强调停止透析后应继续进行医疗护理，重点是停止透析后的症状管理[5]。包括安宁缓和医疗团队在内的多科协作很有必要。退出透析和终末期安宁疗护应被视为广义的肾脏缓和治疗中的一小部分。在适宜的时机，启动关于透析治疗的目的是延长生命还是减轻痛苦的医患共同决策至关重要。成功的退出透析应被视为一种有尊严的死亡，根据患者的个体化需求，尽可能减少患者的痛苦和对家属进行哀伤抚慰及支持。

未来展望近年，在国家政策的大力支持下，安宁缓和医疗正在惠及越来越多的患者及其家庭。在肾脏病学领域，越来越多的学者和研究者开始关注ESRD人群的缓和医疗需求。进一步推广肾脏缓和医疗需要重点攻克的困境包括：对肾脏专科医护人员关于肾脏缓和医疗的继续教育和理念推广，对患者及家属安宁缓和医疗的宣传教育，探索和建立多学科协作模式下的肾脏缓和医疗模式，针对ESRD患者症状干预、生前预嘱、开始透析及退出透析决策流程的深入研究，特别是高级别循证医学证据的研究及针对ESRD患者肾脏缓和医疗政策上的支持。相信不远的未来，肾脏缓和医疗可以走向完善、成熟，并惠及绝大多数ESRD患者。