极低视力量化评估的研究进展*

徐 强,杜 姝 综述,杨 勋△审校

(1.苏州大学苏州医学院/苏州大学附属理想眼科医院眼科,江苏苏州 215000;2.连云港市第二人民医院/连云港市肿瘤医院眼科,江苏连云港 222000)

目前临床对极低视力无统一定义,通常认为是低于常规视力表检测范围的视力。极低视力是评估量化视功能严重损伤的重要指标之一。科学研究中通常将小数或分数视力转换成LogMAR值进行医学统计[1]。极低视力常用指数、手动及光感来表达,将极低视力转换成LogMAR值,目前常用估算方法无法进行准确量化转换[2]。然而在科研统计中将极低视力量化成LogMAR值是不可回避的问题。国内外研究者对这一难题进行了较多的探索。本文就极低视力转换成LogMAR值的研究进行综述。

1 极低视力定义及研究意义

1.1 定义

极低视力无确切概念,通常认为是低于常规视力表检测范围的视力,是临床研究中对于视功能严重损害常用量化指标。极低视力源于低视力概念,极低视力表达常用指数、手动、光感及无光感来表示,且可以进一步细化其程度,例如,指数/50 cm、手动/30 cm、光感/20 cm等[3]。

1.2 研究意义

眼外伤、黄斑病变等视功能严重损伤常用指数、手动等形式表达视力,这种半定量视力与小数或分数视力的计数法不同,且表达相对粗糙,无法准确量化转换成LogMAR值,医学统计中通常将极低视力赋予简单LogMAR值,且无法进一步细化其视力损伤的严重程度,在评价严重视功能损害疾病临床疗效时存在较大误差,给科研统计带来困难[4-6]。研究极低视力转化成相对准确的LogMAR值将会给医学统计的严谨性带来重要意义。

2 极低视力在国内科研统计中被量化的现状

2.1 国内极低视力LogMAR值研究

国内文献[7-9]报道有关极低视力研究通常赋予简单的LogMAR数值,光感、手动、指数视力分别赋予LogMAR值为2.6、2.4、2.1后进行医学统计。部分研究者认为给光感视力赋予LogMAR值较困难,光感视力指标不作研究统计,导致科研统计结果产生误差[10]。笔者发现,LogMAR值对于视力在指数到光感之间的损伤严重程度上无法进一步细化。

2.2 5分计数法在研究极低视力中的贡献

国内研究者缪天荣等[11]对极低视力量化研究作出突出贡献,创造了视力5分计数法,视力被划分为5分计数法,分别用1～5分来表示视力差异,1～3分分别代表光感、手动、指数视力,无光感计0分,4、5分分别与小数视力的0.1及1.0等同。缪天荣等[12]又从数学角度解释5分计数法的设计,认为视力5分与4分相差10倍,推理3分到1分视力同样相差10倍,由此认为3、2、1分视力分别等同于小数视力0.01、0.001及0.000 1。5分计数法的创造可以解决极低视力量化问题,同样5分计数可直接医学统计,无需转换成LogMAR值。但国内有学者认为5分计数法在医学统计时相对简单,未将指数、手动等视力之间的程度细化[13-14]。笔者认为5分计数法在医学统计中未能广泛推广应用,可能与5分计数法无法准确细化极低视力程度差异,或者与小数视力使用时间较长有关。

2.3 标准对数视力表与极低视力

标准对数视力表的视标大小严格按照1.258倍的恒定增率变化。有研究者将标准对数视力表4.0(5分计数法)视标放大10倍,检测距离仍为5 m,相当于5分计数法的3分视力,再将检测距离移近至0.5 m,可检测2分视力,再将检测距离移近至0.05 m,可检测记录1分视力[15]。理论上通过改变视标及检测距离来实现5分计数法视力的全部记录,相比1～3分分别代表光感、手动及指数视力要科学。然而实际操作过程中,2分视力的过大视标、过近距离超出人眼视野识别范围,导致检测不准确或不可重复。通过改变视标及检测距离是国内学者根据5分计数法的标准对数视力表研究极低视力数值的有力探索。

国内研究者在医学科研统计中将极低视力赋简单LogMAR值,标准对数视力5分计数法是对极低视力量化的突出贡献。笔者认为当视力低于手动检测手段应由形觉转变为光觉可能更为合理。

3 极低视力在国外科研统计中被量化的现状

国外研究者将极低视力量化成小数或分数视力多采用计算机显示器、卡片及转换工具等形式。

3.1 视力表检测极低视力

欧美国家常用糖尿病视网膜病变的早期治疗研究(early treatment diabeticretinopathy study chart,ETDRS)视力表和Snellen视力表检测视力。ETDRS视力表[16]是全球较为公认的检测视力的工具,视标采用恒定增率变化,视力检测范围可低至指数[13,17];Snellen视力表在欧洲国家使用历史悠久,因其增率不固定导致检测视力的重复性相对较差,且无法给极低视力赋予准确的LogMAR值[18]。国外有研究者在科研统计处理极低视力时,多引用既往文献对于极低视力的赋值[19],未说明如何量化赋值过程。作者认为这与国内学者处理极低视力研究统计方式无明显差异。

3.2 计算机在极低视力检测中的应用

视标呈现在计算机显示器上的变化来提高视力检查范围。BACH等[20]将带有8个方向的“C”型视标呈现在17英寸液晶计算机显示器上,视标C字开口方向随机变化,对应8个按钮,设计一种自动计算机程序,自动完成视力测量。研究者称视力测试范围可扩展到指数、手动,甚至到光感视力。另外一项研究[21]弗莱堡视力测试(Freiburg visual acuity test,FrACT)采用同样方式检测视力,测试距离设定50 cm,检测至患者无法正确读出显示器上结果为止,通过显示器视标大小和检查距离换算成小数视力或logMAR值,用指数、手动及光感做对照比较,检测范围可至小数视力0.002 5,相当于光感视力。MOUSSA等[2]采用类似方式检测41例极低视力患者,疾病包括严重糖尿病视网膜病变、黄斑病变等,进行多次反复测量,认为指数视力平均logMAR值1.98±0.24相当于小数视力0.01,手动视力平均logMAR值2.28±0.15相当于小数视力0.005 2,但在光感视力患者中,检测结果接近随机猜测,无法准确量化。此后有多名学者使用视标呈现在显示器的测量方法验证这一结果[22-24]。视标呈现在显示器上检测视力与国内学者通过改变视标大小与检测距离的方式类似。

3.3 卡片设计在极低视力检测中的应用

将视标的形状和光栅结合呈现在独立的卡片上检测极低视力。经典研究是伯克利初级视力检测(Berkeley rudimentary vision test,BRVT)[25]。BRVT采用“E”字光型视标与光栅组合。通过 13张图片的13个增量,检测顺序从字母图表到光栅,测试范围可扩展到光感。结果显示指数、手动及光感可分别赋予logMAR值为2.0、2.6、2.9,但无法给无光感视力赋予logMAR值。有学者认为BRVT方法操作简单,便于携带检测[26-27]。但有学者认为BRVT依赖于操作者熟练的技能,测试过程中要根据患者的反应来改变测试刺激,从光型视标到光栅,需要调整测试距离,随机改变刺激方向并手工记录结果[28]。BRVT方法有可能成为评估极低视力有效工具,但对检测者熟练程度要求较高,这也许成为推广应用受限原因之一。

3.4 光结合运动测试在极低视力检测中的应用

BACH等[29]利用光结合运动测试极低视力进行定性评估,考虑到被检测者视力受损严重,该检测方法通过声音控制。评估测试分别由光模块、时间模块、位置模块及运动运动模块组成,每次测试从最简单的光模块开始到运动模块结束,检测适用于视力低于指数的严重视力损伤患者。这项检测结果验证了视力由好到差的顺序为指数、手动、光感及无光感,但该方法仅做视力的定性评估,不能给被测试者量化具体数值。

3.5 低视力评估器在极低视力检测中的应用

研究者利用一对护目镜配备2个白色发光二极管组成的低视力评估器。评估器发光强度分别为1 CD/m2、10 CD/m2、100 CD/m2,发光持续时间分别为0.1 s、0.3 s、1 s,发光强度和持续时间组合成9种刺激强度。刺激强度变化随机发送,被检测者根据刺激强度不同被要求按下不同按钮,记录对刺激的反应[2]。光感和手动视力可以通过这种设备进行评估。该项评估检查在部分严重视功能损伤患者中得到验证。但有学者认为该方法对于光感及无光感的检测重复性差,且无法给极低视力量化具体logMAR值[30]。

国外研究者通过改变视标、调整检测距离,图片与光栅结合,极低视力评估器等多种方式评估极低视力,虽未形成统一标准,但仍是对极低视力量化评估的有力探索。

4 小结与展望

极低视力检测和量化是医学科研统计中不可回避问题,各国研究者通过多种手段探究极低视力logMAR值,对于极低视力转换LogMAR值仍需要不断探索研究。临床科学研究中,极低视力是评价严重视功能损伤临床疗效的重要指标。虽然评价疗效差异时可采用非参数统计检验,但对于视力参数的均数统计仍需要具体logMAR值。根据Weber-Fechner法则,探索刺激强度和感觉强度的内在关系,结合形觉到光觉的过度联系,可探索更为科学、可靠的极低视力检测手段。