剖宫产陪伴分娩管理方案的构建与实践

金静 顾水琴 万丽 沈红丽 高春凤 徐建平

[摘要] 目的 构建一种适宜的剖宫产陪伴分娩管理方案，为提升医疗服务质量改善剖宫产分娩体验提供实践借鉴。     方法 本研究以新生儿早期基本保健（early essential newborn care，EENC）为指导，以导乐陪伴分娩循证资料为基础，构建产科导乐护士为主导的新型剖宫产陪伴分娩管理方案，比较方案实施前后产妇相关生理和心理指标。结果 剖宫产陪伴分娩管理方案实施后与实施前相比，产妇24h出血量、术后首次离床活动时间、术后住院时间，差异无统计学意义（P>0.05）；产后疼痛程度、心理弹性得分、焦虑、抑郁量表评分、剖宫产EENC规范实施率、产妇总体满意度得分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 产科护士担任导乐执行剖宫产陪伴分娩管理方案可促进EENC规范开展，减轻产妇疼痛感，提高产妇心理弹性水平，降低焦虑抑郁水平，提升产妇满意度。

[关键词] 剖宫产术；新生儿早期基本保健；母婴护理；母乳喂养；方案构建

[中图分类号] R715    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.020

母婴健康是衡量国家发展水平的重要指标，2022年《剖宫产术新生儿早期基本保健临床实施建议》促进生育健康，在剖宫产术中明确要求由助产士或护士专职协助皮肤接触（skin-to-skin contact，SSC）90min保健项目[1]。为此，国内剖宫产开始试点开展新生儿早期基本保健（early essential newborn care，EENC），比如设立EENC专职护士改善成效[2]，但同时也出现有些产妇不理解、不配合，新护患矛盾及工作难度增加等堵点[3]，导乐陪伴有效改善分娩体验，但应用于剖宫产罕见报道[4]，低生育率下剖宫产体验面临新挑战[5]，产妇关注自身生育体验。而剖宫产对产妇身心创伤大，术中产妇一直处于清醒状态，紧张、恐惧更甚，易产生焦虑情绪及抑郁状态，易致不良围产结局[6]，影响再生育意愿。陪伴分娩实施EENC技术可有效减轻产妇疼痛、焦虑，促进母乳喂养[7]，因国内剖宫产SSC仍存在差异[8]，拟构建剖宫产陪伴分娩管理方案，为规范剖宫产EENC服务改善就医感受提供借鉴。

1  资料与方法

1.1  一般資料

随机选取2021年1月至12月陪伴分娩前150例母婴作为实施前组，选取2022年1月至12月陪伴分娩后150例母婴作为实施后组。（1）纳入标准：①行择期剖宫产手术的单胎足月孕妇；②计划实施腰硬联合麻醉，沟通交流正常；③提前签署知情同意书。（2）排除标准：①产前有心脏病、重度高血压、糖尿病、艾滋病病毒（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、梅毒、活动性肝炎、重度贫血等并发症/合并症；②产前检查发现胎儿先天性畸形、先天性心脏病、感染、脑室内出血等异常。③住院后超声估算小于胎龄儿或大于胎龄儿；④送手术室前出现病情变化、改变分娩方式等特殊情况。本研究获嘉兴市妇幼保健院伦理审查委员会审批通过（伦理审批号：2021伦-94）。两组母婴年龄，孕产史，文化程度，孕周，新生儿体质量、孕期血红蛋白量，Apgar评分，术前焦虑、抑郁自评量表评分基线资料，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2  方法

1.2.1  构建剖宫产陪伴分娩管理方案  团队核心成员由10名具有剖宫产EENC开展技能和导乐陪伴护理的临床经验及科研能力的中层管理者组建。团队主要任务为进行文献回顾收集剖宫产EENC和陪伴分娩最佳证据，选择12名不同职业、年龄、孕周、产次的产妇半结构式深入访谈获得产妇对剖宫产EENC的体验、态度和需求，提炼出以下主题，为提出优选改良方案提供质性研究依据。主题1，领悟医护支持感：导乐全程陪伴满足了产妇术中似亲人又专业的身心需求，领悟到来自医护人员强大的支持感；主题2，第一次拥抱的感受：新生儿出生后即开始与妈妈进行皮肤接触是母婴第一次拥抱，可以帮助妈妈尽快开始母乳喂养；主题3，术中惊恐与喜悦的内心：剖宫产手术本身作为一种应激源给产妇带来压力，角色突然转变让处于术中的产妇恐惧焦虑，产妇对母乳喂养缺乏信心，需要专业人员陪伴与支持。

1.2.2  构建以EENC技术为导向的剖宫产陪伴管理方案  产科护士担任导乐陪伴，全程参与并以剖宫产分娩时间轴分为产前常规检查时、住院病房待产时、手术室剖宫产时、产后回母婴同室、出院前新生儿保健这5阶段实施时机，分别应用5W2H法[9]、CICARE沟通模式[10]、心理暗示法、认知疗法、共情疗法、手把手教授法、现场考核法等技能。此阶段充分利用医院产科群组数字管理平台[11]。具体细节为：①5W2H法普及EENC知识：为什么（Why）；做什么（What）；何人做（Who）；何时（When）；何地（Where）；如何（How）；多少（How much）介绍EENC，即EENC是什么，为什么要做EENC，谁来做EENC，什么时候开始EENC，EENC在哪里做，如何做EENC。帮助孕妇及家属早期接受EENC。②CICARE沟通模式建立护患信任为EENC开展提供信心：接触（C）、介绍（I）、沟通（C）、询问（A）、回答（R）、离开（E），导乐在病房使用CICARE沟通模式与孕妇建立护患相互信任的关系。③导乐根据产妇心理状态灵活运用心理暗示法（让产妇预知剖宫产整体环境、步骤、配合要求等针对性心理疏导）、认知疗法（明确导乐是帮助母婴实施早期保健项目，提高产妇对EENC益处的认知）、共情疗法（讲述或视频播放已接受陪伴分娩产妇的切身体验，获得产妇共情）帮助其改善心理状态，建立剖宫产信心，协助累计持续SSC 90min。④产后回病房继续手把手教会产妇及家属EENC早期技能。⑤出院前科室导乐团队评估产妇及家属母乳喂养掌握情况，现场考核产妇及家属技能，提供延续性母婴护理，定时线上线下指导。

1.3  评价指标

1.3.1  生理指标  ①产妇24h出血量：统计剖宫产术中和术后24h累计出血量。②术后首次离床活动时间：以剖宫产术后产妇首次下床时间计算的小时数。③术后住院时间：以剖宫产术后第1天至出院日計算天数。④产后疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[12]：以疼痛视觉模拟评分法评估患者的疼痛程度，从左至右分别为0～10分（总分10分），代表“无痛”和“极痛”，1～3分代表轻度疼痛，4～7分中度疼痛，>7分为重度疼痛，以术后24h内最强烈的疼痛分值记录。以上数据收集均常规记录在电子病例。

1.3.2  心理指标  ①焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[13]：SAS自评总分为100分，分值越高则说明焦虑情绪越严重。②抑郁量表评分（self-rating depression scale，SDS）[14]：SDS自评总分为100分，分值越高则说明抑郁情绪越严重。③心理弹性得分：心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[15]。该量表总分在0～  100分，分坚韧、力量、乐观三个维度共25个条目，分数越高则表明产妇心理弹性越强。以上心理量表均为成熟量表，信效度良好，术前术后24h收集量表进行评价。

1.3.3  剖宫产EENC规范实施率  出院前导乐团队统计规范实施EENC核心技术（即刻擦干、延迟断脐、持续母婴皮肤接触90min等）的例数。

1.3.4  产妇总体满意度得分  出院前产妇完成国考满意度测评指标相同的住院患者满意度调查表并统计得分。

1.4  统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布资料采用Z检验；计数资料采用频数及率描述，组间差异比较采用χ2或Fisher检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

该方案实施后与实施前相比，产妇24h出血量、术后住院时间，前后差异无统计学意义（P>0.05）；术后产妇疼痛VAS、心理弹性得分、焦虑、抑郁量表评分、剖宫产EENC规范实施率、产妇总体满意度得分，前后差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3  讨论

3.1  剖宫产EENC与导乐陪伴的相关性效应分析

剖宫产作为一种有创性操作，剖宫产切口疼痛、切口愈合不佳、术后活动受限等情况会使产妇产生不良情绪，同时由于产后宫缩痛、肠胀气以及对术后护理知识的缺乏等，使得广大孕产妇对剖宫产手术存在一种根深蒂固的恐惧，这种不安、焦虑的负面情绪在择期剖宫产孕妇群体中更容易出现[16-17]。尽管目前各大医院内推出有孕妇课堂、孕期科普宣传、术前宣教等，在一定程度上缓解了这部分群体的焦虑，但是仍有一大部分孕产妇因产后角色的转换、激素水平的大幅度波动等使得这种不良情绪持续存在，进而导致产后异常焦虑抑郁、对医院满意度下降等[18]。剖宫产手术全程导乐陪伴是在借鉴导乐陪伴分娩[19]的基础上，衍生出的围术期全程陪伴疏导模式可有效解决剖宫产EENC技术及人力问题，这种护理模式在很大程度上加速了剖宫产患者术后康复。导乐可促进剖宫产SSC持续推进，导乐角色可识别围产期情绪和焦虑抑郁症状针对性指导，为

SSC及早期频繁吸吮创造条件，改善母婴结局及体验[20]。由表1可见产妇首次下床活动提前，术后疼痛减轻，心理弹性能力提升，焦虑、抑郁水平降低，产妇满意度提高，分析认为与专业产科导乐与产妇建立围术期感情基础和专业信任分不开，同时规范开展EENC并不影响剖宫产术后24h出血量和住院时间，在当前极低生育背景下对改善剖宫产分娩体验有积极意义。

3.2  剖宫产导乐陪伴实施EENC方案的分析与展望

EENC对母婴的诸多益处已被国内外指南共识所证实，但如何开展是难点。本研究通过产妇视角半结构访谈了解产妇实际体验，构建导乐陪伴护士主导下实施EENC方案，产妇对剖宫产EENC各项目的开展体验更好，这可能与导乐护士将关口前移至术前孕妇科普，术中帮助产妇最大程度配合，全程陪伴解除产妇独自应对手术的紧张无助，保障新生儿俯卧位期间的安全有关，也有研究表明，EENC赋予剖宫产女性一种更自然的分娩感受，尤其是产妇将SSC视为保持与新生儿不分离的机会一致，可见产妇接受EENC后对持续90min的SSC并不抗拒，心理弹性水平增加，术后疼痛、焦虑抑郁水平减轻，这与专业导乐陪伴全程参与密不可分[21]。导乐护士围术期全程陪伴较好促进了EENC规范开展，使EENC促进母乳喂养、改善母婴健康指标等成效得以最大限度发挥[22]。建议未来可借鉴自然分娩导乐特需服务模式用于剖宫产，专业导乐利用休息时间参加剖宫产陪伴分娩，全程协助EENC实施，以护患双方自愿为原则，相关特需服务费用可列入医保等加大生育服务支持力度，从而推动剖宫产母婴健康早期保健技术的发展，也期待更多促进育龄妇女分娩体验的支持策略，持续改善患者就医体验。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 北京大学第一医院妇产科， 世界卫生组织妇儿保健研究培训合作中心， 北京大学妇儿保健中心， 世界卫生组织西太平洋地区办公室. 剖宫产术新生儿早期基本保健技术临床实施建议[J]. 中华围产医学杂志， 2022， 2： 81–87.

[2] 徐建平， 顾水琴， 朱群娥， 等. 足月剖宫产术中实施新生儿早期基本保健技术的效果及可行性[J]. 中华围产医学杂志， 2019， 8： 570–574.

[3] 徐捷， 刘金玲， 沈勤. 产妇对新生儿早期基本保健体验的质性研究[J]. 中华护理杂志， 2019， 54（12）12： 1830–1834.

[4] QUINLAN J D， MURPHY N J. Cesarean delivery： counseling issues and complication management[J]. Am Fam Physician， 2015， 91（3）： 178–84.

[5] 茅倬彦， 李宁. 低生育率下我国生育健康的挑战与展望[J]. 中华生殖与避孕杂志， 2023， 43（1）： 13–18.

[6] 田鸾英， 李海燕， 王箴. 早期皮肤接触对剖宫产产妇心理状态及母乳喂养的影响： 前瞻性随机对照试验[J]. 中华围产医学杂志， 2020， 23（2）： 105–110.

[7] 马玉芹， 谭丽侠. 剖宫产后不同母婴皮肤接触时间对产妇身心状态和母乳喂养的影响[J]. 中国实用护理杂志， 2023， 39（14）： 1053–1058.

[8] 本刊讯. 国家卫生健康委、国家中医药局印发《改善就医感受？提升患者体验主题活动方案（2023-2025年）》[J]. 上海护理， 2023， 6：&nbsp;5.

[9] 付艳， 袁旭， 徐静芬， 等. 基于“5W2H分析法”的医院陪护模式选择[J]. 上海管理科学， 2022， 44（3）： 106–109.

[10] 范美英， 邹丽梅， 陈小婷. 基于CICARE沟通模式的动机访谈对痛风患者希望水平及应对方式的影响[J]. 国际护理学杂志， 2023， 42（2）： 306–310.

[11] 顾水琴， 蔡英如， 朱凯， 等. 产科群组管理数字平台构建与探讨[J]. 医院管理论坛， 2022， 39（12）： 89–92， 70.

[12] 胡少娜， 余靖， 廖桂蓮， 等. 加速康复外科干预对剖宫产术后功能恢复的影响[J]. 生殖医学杂志， 2023， 32（8）： 1191–1196.

[13] 江涛， 丁亚岚， 高静， 等. 焦虑自评量表在经尿道前列腺电切术后患者随访中的价值[J]. 国际医药卫生导报， 2022， 28（2）： 258–261.

[14] YUE T， LI Q T， WANG R S， et al. Comparison of hospital anxiety and depression scale （HADS） and Zung self-rating anxiety/depression scale （SAS/SDS） in evaluating anxiety and depression in patients with psoriatic arthritis[J]. Dermatology， 2020， 236（2）： 170–178.

[15] XN Y， JX Z. Factor analysis and psychometric evaluation of the Connor-Davidson resilience scale （CD-RISC） with Chinese people[J]. Soci Behav Personal， 2007， 35（1）： 19–30.

[16] 刘江华. 新式导乐分娩对降低剖宫产率和提高顺产质量的临床效果观察[J]. 中国药物与临床， 2018， 18（5）： 833–834.

[17] 陈亚儿. 导乐分娩的临床应用及护理体会[J]. 中华全科医学， 2015， 13（7）： 1191–1194.

[18] 王华， 胡善绘. 助产士导乐陪伴分娩对产妇产程、妊娠结局的影响[J]. 临床医学研究与实践， 2022， 7（26）： 169–171.

[19] 陶培， 杨杰， 陈莹. 助产士主导伙伴式导乐陪伴联合无痛分娩对初产妇自我效能及妊娠结局的影响[J]. 保健医学研究与实践， 2022， 19（7）： 151–154.

[20] 郭文娟. 陪伴式分娩护理对改善阴道分娩产妇妊娠结局及产后焦虑情绪的影响[J]. 基层医学论坛， 2022， 26（20）： 121–123.

[21] ALI N B， PRIYANKA S S， BHUI B R， et al. Prevalence and factors associated with skin-to-skin contact （SSC） practice： findings from a population-based cross- sectional survey in 10 selected districts of Bangladesh[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2021， 21（1）： 709.

[22] 王秀娟. 醫院改进患者就医体验的实践与效果分析[J]. 医院管理论坛， 2021， 38（8）： 38–40.

（收稿日期：2023–09–11）

（修回日期：2023–11–15）