人工晶状体无缝线桥型巩膜层间固定术与睫状沟缝线悬吊术后1年临床效果的比较△

贾 雍 田陌奇 郭丽莎 张百珂 廖 沙 史 臻 田学敏

临床上,先天、外伤或其他因素导致的晶状体囊袋不完整或者大范围悬韧带异常的病例,相关手术方式很多[1],其中经巩膜后房型人工晶状体(IOL)固定术,因其角膜内皮损伤小及青光眼等并发症发生率低已被临床广泛使用,它包括2种术式[2]:IOL睫状沟缝线悬吊术和IOL无缝线巩膜层间固定术。前者虽然是经典的手术方式,但由于远期聚丙烯缝线的降解,有发生偏心或偏位的风险[3]。后者由2007年Gabor 等[4]首次报道,2017年Yamane等[5]对此手术方法进行了改良,因其手术创伤较小,避免了远期缝线降解的风险,得到了越来越多眼科医师的认可。但是,由于IOL襻末端热凝后产生的膨隆大小常难以控制,可能会遇到襻末端滑脱于结膜下,引起IOL位置发生变化,甚至出现眼球内外沟通的不良变化。近年来本研究团队采用IOL桥型巩膜层间固定,术中定位好,不仅可以长久稳定固定IOL,而且隧道口闭合良好,取得了良好的临床效果。因此,本研究回顾性分析IOL无缝线桥型巩膜层间固定术和IOL睫状沟缝线悬吊术的临床资料,对比分析两者术后1年的临床效果,为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究,收集2019年3月至2022年1月在我院行IOL无缝线桥型巩膜层间固定术的患者 14例 14 眼为层间固定组,男9例9眼,女5例5眼,年龄37～77 (55.93±11.47) 岁,其中晶状体全脱位6眼,晶状体半脱位4眼,无晶状体眼4眼。另外,收集同时期行IOL睫状沟缝线悬吊术的患者15例15眼为缝线悬吊组,男11例11眼,女4 例4 眼,年龄28～72 (49.60±12.20) 岁,其中晶状体全脱位7眼,晶状体半脱位5眼,无晶状体眼3眼。纳入标准:因晶状体悬韧带病变或残余晶状体囊膜不足以支撑睫状沟内植入IOL的患者,包括I期和II期植入,II期植入在I期术后2周至2个月内进行。排除标准:(1)明显角膜瘢痕的患者;(2)角膜内皮细胞计数(ECC)≤800个·mm-2;(3)有巩膜炎病史的患者;(4)合并眼底病的患者;(5)全身情况不适合手术的患者;(6)术前眼压≥25 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。本研究已经中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院医学伦理委员会审批通过(审批号:988YY2019022LLSP)。术前患者及其家属或监护人已被详细告知手术相关事项,并签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术皆由同一名经验丰富的眼科医师完成。患者行常规散瞳、眼表及球后麻醉。对于晶状体半脱位患者,行白内障超声乳化摘除联合前节玻璃体切割术;对于晶状体全脱位患者,先用重水将脱位于玻璃体的晶状体托至前房,再行白内障超声乳化摘除联合玻璃体切割术;对于IOL脱位或半脱位患者,先用玻璃体镊将脱位IOL托至前房,沿光学部中央剪开并取出IOL,再行玻璃体切割术。术中使用的IOL均为三片式折叠IOL(Sensar AR40e)。

1.2.1 IOL无缝线桥型巩膜层间固定术

于1：00至3：00钟位及7：00至9：00钟位角膜缘剪开球结膜,暴露巩膜,烧灼止血,于2：30及8：30钟位角膜缘外1.5～2.0 mm处作1 mm放射状板层切口(图1A),约1/3～1/2巩膜厚度,用20 G 显微玻璃体视网膜(MVR)刀平行切口分别与巩膜平面呈45°(图1B)及135°(图1C)穿刺进入玻璃体,形成自闭式巩膜桥切口, 将一枚折叠式IOL从主切口植入(图1D),下襻以25 G针头从2：30钟位一侧切口引出(图1E),上襻用2个23 G膜镊交替接摄从8：30钟位巩膜一侧切口拉出(图1F),两襻末端分别烧灼膨大(图1G),固定一襻,将另一襻埋于对应侧巩膜层间桥切口内(图1H、图1I),见IOL位正(图1J),关闭巩膜通道,缝合球结膜。

A:制作1 mm放射状板层切口;B:20 G MVR刀从平行切口进入,45°制作巩膜桥切口;C:同一板层切口进入,135°制作巩膜桥切口;D:植入IOL,顺势将下襻引入注射器针头约3 mm;E:下襻以25 G针头从2：30钟位一侧切口引出;F:上襻用2个23 G膜镊交替接摄从8：30钟位巩膜一侧切口拉出;G:使用烧灼器膨大IOL襻;H:固定下襻,将上襻埋于8：30钟位巩膜层间桥切口内;I:固定上襻于巩膜层间桥切口,将下襻埋于2：30钟位巩膜层间桥切口内;J:IOL位正。图1 IOL无缝线桥型巩膜层间固定术手术过程图

1.2.2 IOL睫状沟缝线悬吊术

于1：00至3：00钟位及7：00至9：00钟位角膜缘剪开球结膜,暴露巩膜,烧灼止血,用10-0聚丙烯缝线的长针一端从2：30钟位角膜缘后2.0 mm 处平行虹膜面穿刺进入后房,将25 G针头弯折成120°后从 8：30钟位角膜缘后2.0 mm处平行虹膜面穿刺进入后房,并将长针从8：30钟位引出。在 11：00钟位用3.0 mm穿刺刀做透明角膜缘切口,用20 G眼内镊从角膜缘切口将缝线拉出并从中间剪开。将一枚折叠式IOL两襻末端烧灼膨大后装入推注器,推出前襻,用聚丙烯缝线固定襻末端约3 mm处,从上方角膜缘切口将IOL推入前房,后襻置于切口外并用聚丙烯缝线固定于前襻相同位置处,拉紧两端缝线,用调位钩调整IOL至睫状沟。将缝线两端缝合固定于浅层巩膜面,见IOL位正。关闭巩膜通道,缝合球结膜。

1.3 术后处理和用药

术毕结膜下注射地塞米松磷酸钠注射液2.0 mg,结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏,包眼1 d。术后常规妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼,每天4次,每周递减1次,4周后停用。

1.4 随访及观察指标

术后随访12个月。检查并记录术前及术后1个月、6个月及12个月患者的裸眼视力(UCVA)(转换为logMAR视力)、最佳矫正视力(BCVA)(转换为logMAR视力)、等效球镜度数(SE),术前及术后6个月患者的ECC。随访期间使用非接触式眼压计测量眼压,裂隙灯观察IOL位置并记录术后并发症。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0软件分析数据,正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验,视力、SE比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以例表示,比较采用Fisher精确检验。检验水准:α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料比较

两组患者性别、年龄、UCVA、BCVA、眼压、眼轴长度、ECC、术前预留屈光度比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 两组患者术前基线资料比较

2.2 两组患者UCVA比较

采用两因素重复测量方差分析,时间因素和分组因素之间有交互效应(F=8.889,P=0.003),因此进行单独效应的检验。组间比较:术前层间固定组与缝线悬吊组UCVA比较,差异无统计学意义(F=3.294,P=0.081);术后1个月、术后6个月及术后12个月层间固定组UCVA均好于缝线悬吊组,差异均有统计学意义(F=4.560、6.411、5.373,P=0.042、0.017、0.028)。组内比较:在层间固定组中,时间因素对UCVA的单独效应有统计学意义(F=201.939,P<0.001),术后1个月、术后6个月及术后12个月UCVA均好于术前(均差=-1.151、-1.115、-1.094),差异均有统计学意义(均为P<0.001);术后6个月与术后1个月UCVA比较(均差=0.036)、术后12个月与术后6个月UCVA比较(均差=0.021),差异均无统计学意义(P=0.136、0.336)。在缝线悬吊组中,时间因素对UCVA的单独效应有统计学意义(F=197.307,P<0.001);术后1个月、术后6个月及术后12个月 UCVA均好于术前(均差=-0.825、-0.812、-0.765),差异均有统计学意义(均为P<0.001);术后6个月与术后1个月 UCVA差异无统计学意义(均差=0.013,P=0.582);术后12个月 UCVA弱于术后6个月,差异有统计学意义(均差=0.047,P=0.029)(表2)。

表2 层间固定组和缝线悬吊组患者UCVA 对比

2.3 两组患者BCVA比较

采用两因素重复测量方差分析,时间因素和分组因素之间有交互效应(F= 5.480,P=0.002),因此,进行单独效应的检验。组间比较:术前层间固定组BCVA与缝线悬吊组比较,差异无统计学意义(F=0.564,P=0.459)。术后1个月、术后6个月及术后12个月层间固定组BCVA均好于缝线悬吊组,差异均有统计学意义(F=6.170、6.957、10.624,P=0.019、0.014、0.003)。组内比较:在层间固定组中,时间因素对BCVA的单独效应无统计学意义(F=1.836,P=0.195)。在缝线悬吊组中,时间因素对BCVA的单独效应无统计学意义(F=2.270,P=0.094)(表3)。

表3 层间固定组和缝线悬吊组患者BCVA 对比

2.4 两组患者术后屈光变化比较

术后层间固定组患者表现为远视漂移,缝线悬吊组患者表现为近视漂移。采用两因素重复测量方差分析法,时间因素和分组因素之间有交互效应(F=10.870,P<0.001),因此,进行单独效应的检验。组间比较:术后1个月、术后6个月及术后12个月层间固定组SE与缝线悬吊组比较,差异均有统计学意义(F=88.764、112.057、88.721,均为P<0.001)。组内比较:在层间固定组中,时间因素对SE的单独效应无统计学意义(F=0.858,P=0.436)。在缝线悬吊组中,时间因素对SE的单独效应有统计学意义(F=12.195,P<0.001),术后6个月SE与术后1个月比较,差异无统计学意义(均差=-0.067,P=0.217),术后12个月SE与术后6个月比较,差异有统计学意义(均差=-0.300,P=0.004)(表4)。

表4 层间固定组和缝线悬吊组患者术后SE对比

2.5 两组患者ECC比较

术后6个月,层间固定组和缝线悬吊组患者ECC均较术前明显降低,差异均有统计学意义(均为P<0.001),但同期两组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表5)。

表5 层间固定组和缝线悬吊组患者ECC比较

2.6 两组患者眼压变化及术后并发症情况

两组患者术前眼压均在正常范围内,随访期间眼压平稳,维持在13.0～21.0 mmHg。两组患者术眼随访期间在裂隙灯观察下IOL位置均居中,无明显偏移或倾斜现象。两组患者均未发生严重的术中或术后并发症,如IOL夹持、IOL襻结膜下暴露、IOL再脱位、瞳孔变形、黄斑囊样水肿、视网膜脱离、脉络膜下爆发性出血及眼内炎等。

3 讨论

对于无足够后囊膜支撑的无晶状体眼患者, IOL睫状沟缝线悬吊术是一种经典手术方式。尽管不断有缝线材料的改进,但此术式有着难以克服的缺点,如学习曲线不平滑;手术创伤相对较大;术中难以精确定位;缝线刺激造成眼部不适;缝线溶解以致IOL偏斜、偏心、甚至脱落等[6-7]。有报道显示,IOL无缝线巩膜层间固定术较传统的IOL睫状沟缝线悬吊术耗时较短、微创精准,患者术后视力恢复较快、并发症较少,IOL居中稳定性佳[6,8-9]。章征等[10]对比分析了无缝线巩膜层间固定术和传统睫状沟缝线悬吊术后患者IOL位置特征及其与预后视力的关系,认为2种手术均能获得较好的预后视力。但是无缝线巩膜层间固定术制作的巩膜隧道较短,晶状体襻末端可能滑脱,引起IOL偏斜或偏心,进而会对患者UCVA及BCVA造成影响。随着屈光性白内障手术时代的到来,患者需求的不仅是术后视力的恢复,而是脱镜及获得良好的视觉质量,那么术前IOL预留度数与术后IOL稳定性也应是临床医师关注的重点。本文介绍的IOL桥型巩膜层间固定手术方式不仅更加微创,还可以更加牢固地固定IOL,为患者即刻视力的恢复及视功能的维持提供了保证。

本文所述的手术方法是在YAMANE式IOL巩膜层间无缝线固定术的基础上进行的总结改良,手术优势及关键点:(1)桥型巩膜层间隧道较传统的平行角膜缘的巩膜层间隧道稳定性更好,充分贴合了IOL襻的弧形设计,呈稳定的类三角形构架,使得膨大的IOL襻难以松脱滑出,IOL稳定性更佳。(2)确保两侧巩膜隧道的对称性。术后良好的视觉质量需要IOL光学区在眼内居中位正且稳定,因此IOL襻在两侧巩膜隧道内需稳定对称。在做桥型巩膜层间隧道前,根据眼轴长度、前房深度、角膜直径等参数,调整巩膜隧道到角巩膜缘距离(1.5～2.0 mm),使用角膜标记环在目标穿刺点标记后制作隧道,确保两侧隧道对称。(3)直视下操作,瞳孔充分散大,所有显微操作均在可视范围内完成。传统的缝线悬吊术中,由于不是直视下操作,调整缝线的反复进、出针会损伤眼球组织,甚至继发视网膜脱离的风险。研究表明,在对缝线悬吊术后显微镜观察中发现,睫状沟内、睫状沟后及睫状沟前的襻分别为33%、50%、 17%;而IOL固定位置不准确,以及双侧缝线位置及力度不对称均可造成IOL倾斜或偏心[11]。(4)桥型巩膜切口制作时,作1 mm放射状板层切口,约1/3～1/2巩膜厚度,用20G MVR刀平行切口分别与巩膜平面呈45°及135°穿刺进入玻璃体,形成自闭式巩膜桥切口。(5)引出IOL襻时,助手可辅助操作。术者右手将IOL推注器固定在上方角膜缘切口,左手用25G针头从2：30钟位巩膜隧道进入,助手协助将IOL缓慢推入眼内,术者双手配合将IOL一只襻引入25G针孔内后,缓慢退出针头并带出IOL襻。(6)制作巩膜隧道应避开3：00与9：00 钟位,以免误伤睫状后长动脉与房水静脉[12]。

本研究结果显示,两组患者术后 1个月、6个月及12个月的 UCVA均较术前显著提高,说明两种手术方式术后均能改善患者视功能,这与Marianelli等[13]的报道相符。但层间固定组患者术后1个月、6个月及12个月的 UCVA均好于缝线悬吊组,说明术后无缝线桥型巩膜层间固定术的损伤小、恢复快,IOL定位准确且长期稳定性好。与之相比,睫状沟缝线悬吊术由于非直视下操作,无法对缝针穿刺点进行准确定位、两侧悬吊缝线的结扎力量不均匀,均可能造成IOL不稳定,发生轻度偏斜或偏心,影响术后视力。两组患者术后 1个月、6个月及12个月的 BCVA均可达到术前BCVA水平,但各时间点上,层间固定组的BCVA均好于缝线悬吊组,这也间接表明了无缝线桥型巩膜层间固定术在IOL定位及稳定性上的优势。

在术后屈光变化上,两组患者呈现了2种不同的屈光漂移:缝线悬吊组表现为近视漂移,层间固定组表现为远视漂移。本研究中行IOL睫状沟缝线悬吊术的患者,其术后1个月、6个月及12个月SE范围与既往文献报道的睫状沟缝线悬吊术后SE范围(-1.02～-0.40 D)基本一致[14-15],因此建议睫状沟植入IOL的屈光度应比囊袋内植入的屈光度低1.00 D。这种近视漂移可能是由于IOL固定于睫状沟较囊袋内植入的位置偏前,光线经IOL折射后聚焦于视网膜前所致。另一方面,非直视下操作易导致IOL两襻不能准确位于睫状沟内,如果位于睫状沟前则可能导致更多的近视漂移。近年来有研究在眼内窥镜直视下进行IOL睫状沟缝线悬吊术,疗效较好[16],但因眼内窥镜价格昂贵且操作较复杂,尚未大规模普及。而层间固定组患者术后1个月、6个月及12个月SE的变化也与文献报道的巩膜层间固定术后易发生远视漂移相符[17]。关于术后远视漂移发生的原因,Jacob[18]认为,术中对IOL襻反复牵拉易使襻的自然弧度扁平化,造成IOL位置偏后,导致光线折射后聚焦于视网膜后。本研究中,无缝线桥型巩膜层间固定术后SE明显低于杨斐等[19]报道的YAMANE式巩膜层间固定术后(0.84±0.46)D的远视漂移,这可能是由于桥型巩膜隧道内IOL襻能较好保持自然弧度,且隧道内襻的长度较长具备足够的巩膜支撑,从而增强了IOL的稳定性和精确性。术后各时间点SE的绝对值,层间固定组均明显低于缝线悬吊组;另一方面,层间固定组术后各时间点SE变化较小,而缝线悬吊组术后12个月SE与术后6个月相比继续近视漂移,这可能是因为无缝线桥型巩膜层间固定术的类三角形切口构架可以防止术后早期IOL襻滑脱,术后巩膜桥切口形成的瘢痕组织也可以更好地固定IOL襻,从而使得IOL长期稳定性较好,也表明了无缝线桥型巩膜层间固定术相对于睫状沟缝线悬吊术的手术效果优越性。

本研究两种手术方式均有大部分操作步骤在前房内完成,但均未造成ECC的大量丢失,术后6个月两组ECC比较,差异无统计学意义,且均在安全范围内,说明ECC丢失主要由超声刺激和灌注液冲刷所致,术中充分使用黏弹剂维持前房深度以保证充足的操作空间,有利于保护ECC。术后所有病例随访期间均无低眼压,表明手术切口闭合良好、无巩膜漏发生。术后IOL的位置也是随访重点,本研究的所有病例在随访期内IOL均居中,未发生崁顿、明显的偏斜和移位情况,也未发生严重的术中或术后并发症。

本研究存在如下不足:(1)回顾性研究且样本数量较少。下一步计划在此研究基础上,增加样本量作前瞻性随机对照分析。(2)术后IOL位置仅定性分析。本研究仅通过裂隙灯来观察IOL位置是否存在倾斜或偏心,没有具体量化分析IOL倾斜或偏心情况。(3)该手术方式与Yamane等[5]改良的IOL无缝线巩膜层间固定术的IOL稳定性与屈光变化的差异有待进一步对比研究。

4 结论

IOL无缝线桥型巩膜层间固定术术后患者表现为远视漂移,可增加植入IOL的屈光度预防术后远视化;而行睫状沟缝线悬吊术表现为近视漂移,可减少IOL屈光度预防术后近视化。长期随访结果显示,IOL无缝线桥型巩膜层间固定术较睫状沟缝线悬吊术更能维持长期稳定的屈光状态。因此,对于晶状体悬韧带严重离断或缺乏足够囊膜支撑的无晶状体眼患者,IOL无缝线桥型巩膜层间固定术是一种实现患者视力恢复及维持长期良好视功能的有效手术方法。