腕踝针联合穴位贴敷防治混合痔术后疼痛的研究

张玉瑾 邢齐树 刘汉顺

(安徽省合肥市第三人民医院中医科,安徽 合肥 230022)

痔疮是所有肛肠疾病中发病率较高的一种疾病,临床上根据病变发生的解剖部位可以分为内痔、外痔、混合痔3种类型,其中混合痔是痔疮中最为严重的类型,占肛肠类疾病的85.5%[1]。多数混合痔患者保守治疗的效果并不明显,而主要采用外剥内扎的手术治疗,但人体肛周神经和血管极为丰富,手术在切除了病灶的同时,也损伤了肛周局部的神经、血管,而导致术后疼痛、组织水肿等症状比较明显,不仅给术后创面愈合造成严重的影响,也会给患者带来巨大痛苦[2]。中医在混合痔术后康复方面具有独特的优势,其中穴位贴敷、针灸作为中医特色疗法,在缓解疼痛、促进创面愈合方面效果显著[3]。2019年1月至2022年9月,我们在西医常规术后疼痛管理的基础上分别采用腕踝针干预30例、穴位贴敷干预30例、腕踝针联合穴位贴敷干预30例混合痔术后患者,并与单纯采用西医常规术后疼痛管理30例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为安徽省合肥市第三人民医院收治的混合痔术后住院患者,按照随机数字表法分为4组。腕踝针治疗组30例,男15例,女15例;年龄27～61岁,平均(44.35±7.83)岁;病程2～18年,平均(8.15±4.13)年;手术时间12～29 min,平均(14.75±3.94)min;疼痛视觉模拟评分(VAS)[4]5～8分,平均(6.53±0.76)分。穴位贴敷治疗组30例,男16例,女14例;年龄23～62岁,平均(44.47±8.22)岁;病程2～17年,平均(7.98±4.15)年;手术时间11～28 min,平均(14.97±3.76)min;疼痛VAS 5～8分,平均(6.38±0.79)分。联合治疗组30例,男16例,女14例;年龄29～64岁,平均(45.11±7.31)岁;病程2～21年,平均(8.43±4.35)年;手术时间13～29 min,平均(14.69±3.98)min;疼痛VAS 5～7分,平均(6.19±0.81)分。对照组30例,男17例,女13例;年龄25～58岁,平均(43.74±8.43)岁;病程1～16年,平均(7.32±3.81)年;手术时间12～30 min,平均(15.83±4.72)min;疼痛VAS 5～7分,平均(6.23±0.66)分。4组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《实用肛肠外科学》中混合痔的诊断标准[5]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄>18岁,混合痔分期为Ⅲ～Ⅳ期,均行外剥内扎术治疗;患者治疗依从性好,自愿参加本研究,并签署知情同意书,经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 既往有肛肠手术史或存在影响观察治疗效果的其他肛肠疾病,如肛瘘、直肠溃疡、肛周脓肿等;合并有严重的心、肝、脑、肺部疾病者;对本研究所用药物过敏或不能耐受针灸治疗者;存在有认知功能障碍或精神类疾病,无法配合完成相关治疗者;正在参加其他临床试验者;妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规术后疼痛管理。术前由医护人员分别向患者及其家属介绍手术方式、术后注意事项、术后镇痛方式及疼痛缓解方法,同时教会患者如何使用疼痛VAS法进行疼痛的评价,以便于患者表述疼痛水平,术后常规抗炎治疗,伤口清洁换药,疏导患者负面心理,必要时可临时给予酮铬酸氨丁三醇等镇痛药物治疗。

1.3.2 腕踝针治疗组 在对照组的基础上联合腕踝针干预。选取患者腕部穴区的上1(腕横纹上两横指,小指侧尺骨缘与尺侧腕屈肌腱凹陷处)及踝部穴区的下1(靠跟腱内侧缘处内踝高点处3寸)、下6(跟腱外缘外踝高点处3寸)为进针点,穴区常规消毒后,采用1.5寸毫针针尖朝上与皮肤呈15～30°方向进针,使针体沿着皮肤浅层行进,以针下有松软感为宜,进针深度2～3 cm,留针30 min。于术后2 h开始第1次治疗,此后每日1次,共治疗7次。

1.3.3 穴位贴敷治疗组 在对照组的基础上联合中药饼穴位贴敷干预。取穴：承山(双侧)、二白(双侧)、神阙。药物组成：白芍30 g,炙甘草30 g,秦艽15 g,黄柏15 g,苍术15 g,乳香15 g,没药15 g,延胡索15 g,川牛膝10 g,桃仁10 g。将上述中药研磨成细粉与冰片粉3 g混匀,再加入蜂蜜5 mL、氮酮5 mL调制成半固体状,最后将其等分为7份制成2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm的药饼,并将药饼固定在无菌敷贴,备用。用温清水清洁穴位附近皮肤,75%酒精消毒,然后将中药饼贴敷于上述穴位上,贴敷约8 h。于术后6 h开始第1次治疗,此后每日1次,共治疗7次。

1.3.4 联合治疗组 在对照组的基础上采用腕踝针联合穴位贴敷干预,干预方法分别与腕踝针治疗组、穴位贴敷治疗组相同。

1.3.5 疗程 4组均治疗7天后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 疼痛情况 比较各组术后第1、3、5、7天及首次排便时疼痛情况,采用疼痛VAS进行评价,0分为没有疼痛,10分为无法忍耐的疼痛[4]。

1.4.2 水肿情况 比较各组术后第1、3、5、7天肛缘水肿情况。自拟评分标准：0分表示肛缘水肿较轻,活动不受限制,情绪不受影响;2分表示肛缘水肿中度,活动受到影响但仍可自主活动,情绪尚可;4分表示肛缘水肿严重,活动、情绪严重受到影响。

1.4.3 止痛药物使用情况 比较各组术后第1、3、5、7天止痛药物使用情况。止痛药物使用标准：疼痛VAS≥6分和(或)患者疼痛难以忍受强烈要求使用止痛药物。

1.4.4 焦虑情况 比较各组术后第1、3、5、7天焦虑状态情况,采用焦虑自评量表(SAS)进行评价,评分越高表明患者焦虑情况越严重[6]。

1.4.5 安全性 观察各组治疗期间不良反应发生情况,如过敏、感染、恶心、头晕、便秘、排尿困难等。

2 结果

2.1 4组术后第1、3、5、7天及首次排便时疼痛VAS变化比较 4组术后第1、3天疼痛VAS组间同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组同期比较,联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后第5、7 d及首次大便时疼痛VAS均降低,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组同期比较,联合治疗组术后第5、7天及首次大便时疼痛VAS均降低,比较差异均有统计学意义(P<0.05),但腕踝针治疗组与穴位贴敷治疗组术后第5、7天及首次大便时疼痛VAS组间同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组术后第1、3、5、7 d及首次排便时疼痛VAS评分变化比较 分,

2.2 4组术后第1、3、5、7天水肿评分变化比较 4组患者术后第1、3天水肿评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组同期比较,联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后第5、7 d水肿评分均降低(P<0.05)。与腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组同期比较,联合治疗组术后第5、7 d水肿评分均降低(P<0.05),但腕踝针治疗组与穴位贴敷治疗组术后第5、7天水肿评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组术后第1、3、5、7天水肿评分变化比较 分,

2.3 4组术后第1、3、5、7天止痛药物使用情况比较 4组术后第1、7天止痛药物使用率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组同期比较，联合

治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后第3、5天止痛药物使用率均降低(P<0.05)。与腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组同期比较,联合治疗组术后第3、5天止痛药物使用率均降低(P<0.05),但腕踝针治疗组与穴位贴敷治疗组术后第3、5天止痛药物使用率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组术后第1、3、5、7天止痛药物使用情况比较 例(%)

2.4 4组术后第1、3、5、7天SAS评分变化比较 4组术后第1、3天SAS评分组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组同期比较,联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后第5、7天SAS评分均降低,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组同期比较,联合治疗组术后第5、7天SAS评分均降低,比较差异均有统计学意义(P<0.05),但腕踝针治疗组与穴位贴敷治疗组术后第5、7天SAS评分组间同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组术后第1、3、5、7天SAS评分变化比较 分,

2.5 4组治疗期间不良反应发生情况比较 联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组不良反应总发生率均低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05),但联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组不良反应总发生率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 4组治疗期间不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨论

疼痛是混合痔术后患者最常见、最痛苦的症状之一,因肛周具有特殊的生理结构,感觉神经末梢极为丰富,对疼痛反应较为敏感。在混合痔的手术治疗过程中,肛管和肛门附近的皮肤和肌肉均会遭到不同程度的破坏,促使肛门括约肌、肛提肌痉挛,从而产生剧烈的疼痛感,同时手术过程还会促使机体释放炎症因子、致痛因子等,均可增加神经元的兴奋性,发生疼痛超敏[7]。

混合痔术后疼痛属中医学“金伤”“痛证”等范畴,认为疼痛发生的基本病机是“不通”,《血证论》中也提出“瘀阻”为疼痛发生的主要原因。中医学认为,手术治疗会损伤人体脉络,导致局部气血运行不畅,气滞血瘀,不通则痛,久则失于濡润,又可导致不荣则痛[8]。故治疗应以舒筋通络、益气活血为主。

腕踝针疗法是张心曙教授在数十年临床实践中摸索出来的一种简便易行、疗效可靠的针刺疗法,是在中医十二皮部理论的指导下,根据三阴三阳学说,将机体两侧各分为6个纵区,由前向后用数字1～6编号,并在上肢的腕部和下肢的踝部各定有1个相应的针刺治疗点,通过针刺腕踝部的治疗点而起到治疗机体对应区位疾病的效果,具有调整脏腑功能、调畅周身气血运行的功效,尤其在止痛方面效果明显[9]。按照腕踝针疗法的分区,会阴部和肛周属于1区和6区的范围,故我们选择上1、下1及下6进行治疗,从而可以有效促进肛周局部的气血运行,气运顺畅,血运通畅,气血调和,疼痛自然缓解。相关研究表明,腕踝针疗法可以启动内源性痛觉调节系统,使脑组织内5-羟色胺含量增加,使患者痛阈值提高,同时对血浆β-内啡肽、P物质等镇痛物质的释放也有促进作用[10]。已有研究证实,针灸刺激还能通过影响外周和中枢疼痛通路达到镇痛的效果[11]。穴位贴敷是将药物附着于无菌医用胶布并贴于特定穴位或部位而起到持续的治疗作用,由于医用敷贴较为密闭,会使贴敷内部压力升高,更有利于药物通过皮肤稳定的吸收并维持一定的血液浓度[12]。我们选取承山、二白、神阙进行穴位贴敷治疗,其中神阙属任脉,位于脐中,具有培元固本、益气温阳的作用,且神阙穴附近皮肤胶质薄、脂肪少,屏障功能较弱,更易于药物吸收;二白、承山均为治疗肛肠疾病的奇穴,前者具有调和气血、化瘀止痛之功效,而后者具有调理肠胃、理气止痛、舒筋解痉的功效[13]。我们贴敷所用中药是由芍药甘草汤合止痛如神汤化裁而成,方中以白芍、甘草为共君药,酸甘化阴,调和肝脾,缓急止痛;黄柏、秦艽、苍术为臣药,清热祛湿,消肿止疼,养血活气;桃仁、延胡索、乳香、没药、冰片为佐药,活血化瘀,理气消肿止痛;川牛膝为佐使,活血通络,并引药下行。诸药配伍,共奏活血化瘀、消肿止痛的功效。现代医学研究表明,白芍具有抗炎、镇痛的功效[14];苍术的活性成分可提高疼痛阈值,缓解患者疼痛[15];黄柏液可以促进创面恢复,加快伤口恢复[16];延胡索主要成分延胡索乙素具有很好的镇痛效果[17];冰片则可增加血管通透性,促进药物吸收,保证血液药物浓度[18]。

肛缘水肿是也是混合痔术后常见的并发症之一,其主要由于肛门括约肌在疼痛信号的刺激下收缩痉挛,使血管和淋巴管回流阻力增大,引发肛缘水肿,而肛缘水肿又可使创面局部营养物质缺乏,导致伤口愈合减慢,进而增加感染机会[19-20]。焦虑是人体对未知危险或威胁而产生的不适、紧张、烦躁等情绪,相关研究显示多数混合痔患者由于长期受到病情影响,本就容易出现焦虑、烦躁等负面情绪,而术后剧烈疼痛又可加剧患者负面情绪,从而影响到患者术后康复[21-22]。

本研究结果显示,联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后第5、7 d及首次大便时疼痛VAS评分均低于对照组术后同期水平(P<0.05),其中联合治疗组术后第5、7 d及首次大便时疼痛VAS评分均低于腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后同期水平(P<0.05);联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后第5、7 d水肿评分均低于对照组术后同期水平(P<0.05),其中联合治疗组术后第5、7 d水肿评分均低于腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后同期水平(P<0.05);联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后第3、5 d止痛药物使用率均低于对照组术后同期水平(P<0.05),其中联合治疗组术后第3、5 d止痛药物使用率均低于腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后同期水平(P<0.05)。分析其原因,研究表明对特定身体部位施加特定频率的针灸或电刺激可以促进中枢神经系统中特定神经肽的释放,引发深远的生理效应,甚至激活自愈机制缓解疼痛[23],止痛药物的使用自然就会减少;同时研究表明疼痛情况与肛缘水肿呈现正相关,疼痛缓解后水肿症状也能得到明显改善[24],另外针刺刺激后产生的电位冲动传入大脑皮层,可以下调病灶部位组织敏感度,缓解肌肉痉挛,恢复血运,进而改善水肿[25],穴位贴敷中的苍术可消肿止痛、黄柏可促进创面恢复、冰片可改善血管通透性,也均可改善患者肛缘水肿症状。联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后第5、7 d SAS评分均低于对照组术后同期水平(P<0.05),其中联合治疗组术后第5、7 d SAS评分均低于腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组术后同期水平(P<0.05)。分析其原因,研究显示焦虑程度与疼痛程度之间存现显著的正相关[26],联合组治疗后疼痛症状得到明显缓解,病情逐渐恢复,自然焦虑的负面情绪也会得到明显改善,另外腕踝针强调安神、养神、止痛三法,在施针前医者会与患者充分交流,观其神气,给予疏导,有助于患者调理气血,调养心神,从而改善焦虑状态。联合治疗组、腕踝针治疗组及穴位贴敷治疗组总不良反应发生率均低于对照组(P<0.05),但3组总不良反应发生率组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。提示腕踝针联合穴位贴敷对于混合痔术后疼痛具有很好的防治作用,可以明显缓解患者疼痛症状,促进水肿消退,减少止痛药物的使用,缓解焦虑情绪,且安全可靠,两者起到了很好的协调作用,值得临床借鉴参考。