阴虚水肿浅见 *

张春艳 王建明

（1.云南省中医医院肾病科，云南 昆明 650021；2.云南中医药大学针灸推拿学院，云南 昆明 650000）

水肿之证多认为与阳虚水泛有关，治疗多采用发汗、利尿、逐水及温化等治法。但水肿尚有阴虚者，不可不知。比较早的滋阴利水的方剂有《伤寒论》中的猪苓汤，比较出名的滋阴利水方剂为张锡纯的济阴汤，药物有熟地黄、白芍、龟甲胶、地肤子。《伤寒论》之猪苓汤治疗阳明病的条文为“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，包括猪苓、茯苓、泽泻、滑石粉、阿胶五药，除阿胶外，茯苓、泽泻、猪苓、滑石均有利水消肿作用，说明阴虚不甚。张锡纯友人高夷清治疗一例八正散治疗不效之阴虚水肿患者，采用白芍6两、阿胶2 两，尽量饮之，尽剂二便皆通、肿消。以上皆证明水肿病可与阴虚有关。

1 阴虚水肿的病因

1.1 先天禀赋 素体阴虚，平素体瘦，潮热盗汗，咽干口渴；或者素有贫血状态，为阴血亏虚；或禀赋不足，或后天失调出现阴血虚。这些人群一旦出现水肿之后，固然有水湿停于内的某些表现，如水肿、小便不利，但也会有明显阴液虚损的症状表现，如口干渴，甚至烦渴、肌肤热。《灵枢·本神》云：“阴虚则无气”，水液的运行需要阳气的蒸腾气化，阳气的化生以阴精为基础，阴精亏虚则阳气化生不足，阳气蒸腾气化功能削减，水液运行障碍，从而导致水肿形成。《血证论》曰“阴虚不能化水，则小便不利”，即其概括总结。

1.2 失治误治 “水为阴邪，非温不化”，强调水肿病多属阳虚阴盛之病，治疗多采用温阳、化气之法。因此有些医家见水肿即用真武、苓桂辈，重用或过用，如患者本为阴虚水肿则用药后阴虚更重，阳虚水肿者过用温补导致伤阴，水肿未去，阴液已伤，出现阴虚证候。同理，现代西医治疗肾病综合征、狼疮性肾炎等都首选肾上腺皮质激素，使用这类激素的原则就是首剂要足量、疗程要足够长。肾上腺皮质激素类药物具阳热之性，使用之后易致阳盛伤阴，激素冲击治疗后，有些患者会出现明显的阴虚表现，如面色潮红、口干舌燥、五心烦热、腰膝酸软等。西医多采用大剂量利尿药物治疗肾病水肿，利尿药过度使用则损伤阴液，导致产生水肿未消、阴液亏虚并存的复杂局面。

“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”为《黄帝内经》提出的治疗水肿的方法。但过度发汗、峻下逐水皆会损伤阴津，导致水未尽去而阴已伤。如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤的使用一般中病即止，但很多医家很难掌握尺度，为追求疗效而过度使用。

阴阳互根互用，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。水肿初因阳虚，津液蒸腾气化失司，导致津停水聚、泛滥肌肤。但水肿日久不愈，阳气虚损更重，则化生阴精障碍，出现阳损及阴、阴阳两虚证候。李保朝等［1］认为肾脏疾病患者发生阴虚水肿病机主要为肾精亏竭、气化失源，肾气无以蒸腾布散，水湿泛溢肌肤而为肿。

2 治疗方剂

阴虚水肿的治疗，因有阴虚的存在，一定要注意养阴、护阴，使用利水消肿药物的同时一定注意不能伤阴。《金匮篇解·水肿》云：“利水当顾其阴，阴复而溲自利”。

2.1 济阴汤 张锡纯认为水肿当分虚、实，以虚证为主，虚证又当分辨其为阴虚还是阳虚，“阴虚者其血分枯耗，宜重用滋阴之药，兼取阳生阴长之义”，故对于阴虚水肿的治疗首推张锡纯《医学衷中参西录》癃闭方中治疗阴血虚小便不利的方剂——济阴汤，药物为熟地黄1两、生杭芍5钱、龟甲胶（捣碎）5钱、地肤子1钱。济阴汤治疗“阴分虚损，血亏不能濡润，致小便不利”，除地肤子为引药（向导药），熟地黄、白芍、龟甲胶均为滋养阴精之品。熟地黄1 两为君药滋养阴精，以龟甲胶助熟地黄养阴润燥，白芍养阴利小便以行熟地黄之滞，诸药合用滋阴利尿。治疗老年女性水肿1 例，患者曾被予大泻肿消，但数日又肿，服前药共3 次，循环3次，患者衰惫益甚，小便滴沥全无。张锡纯认为此案本为阴虚，大泻伤阳，致阴阳俱虚，气化伤损，不能运化水饮以达膀胱，故小便全无。予宣阳汤和济阴汤轮流服之，“小便直如泉涌，肿遂尽消”。济阴汤所治之阴虚水肿为阴液亏虚，机体化生尿液无源，故应先滋其阴。阴津恢复正常，才能被蒸腾气化后下达膀胱，化为尿液排出体外，使水肿自解。阴虚水肿，虽外观为水盛，表象为水肿，实质为水邪外盛，内为阴液亏虚、无源以化。姬怀鹏等［2］以济阴汤、宣阳汤结合常规治疗12 例顽固性心衰水肿患者，结果8例水肿完全消退，4例水肿基本消退、尿量正常。

2.2 白茅根汤 关于白茅根，《神农本草经》载：“主劳伤虚羸，补中益气”“利小便”，《本草纲目》曰：“白茅根甘，能除伏热，利小便”“治黄疸水肿”。张锡纯用白茅根汤治疗阴虚不能化阳、小便不利水肿，谓“善利小便淋涩作疼”。用法为“白茅根（一斤，掘取鲜者去净皮与节间小根细切），将茅根用水四大碗煮一沸，移其锅置炉旁，候十数分钟，视其茅根若不沉水底，再煮一沸，移其锅置炉旁，须臾视其根皆沉水底，其汤即成。去渣温服多半杯，日服五六次，夜服两三次……周十二时，小便自利”。他认为白茅根形象中空，性微凉味甘淡，凉能去实火，甘能清虚热，淡能利小便，中空有十二孔取类比象人十二经络，因此能够宣通脏腑、畅达经络而利周身之水，煎煮方法如前，久煎清凉之性及宣通之力皆减，故不可久煎。治疗60 余岁女性水肿病一例，有医治疗3 次皆反复，病家已要准备后事，他考虑为阴虚小便不利、水肿，追问症状有“肌肤发热，心内作渴”，予白茅根汤频饮，五日而愈。白茅根汤所治之阴虚水肿，为阴虚兼有热象，阴虚不甚，津液虽伤，但尚未动根本；热象或虚热，或实火，或阴虚有热，或外感未尽；症状除有水肿、小便不利，尚可有肌肤发热、心内作渴等。

2.3 滋阴清燥汤 张锡纯用滋阴清燥汤治疗温热病日久外表已解，阴液已伤，而成“上焦燥热，下焦小便不利而大便滑泻者”，虽无水肿字样，对外感余热未清，但阴液亏虚的水肿亦可使用。滋阴清燥汤药物为滑石1两、甘草3 钱、生杭芍4 钱、生山药1 两。方中滑石为君药，清利胃腑与膀胱之热，淡渗利窍，与甘草同用生天一之水、清阴虚之热；重用山药滋阴退热止泻，张氏认为，“山药之性，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩”“阴虚小便不利者，服山药可利小便”“盖山药为滋阴之良药，又为固肾之良药”；白芍滋阴血、利小便，白芍配山药，滋阴通淋利小便；甘草燮中阳、和中宫。

2.4 加减八味地黄汤 《医学衷中参西录·十全育真汤》条下有“曾以八味地黄汤……又尝去附子，加知母、白芍，治阴虚不能化阳，致小便不利积成水肿”。八味地黄汤为丸做汤剂，八味地黄丸即《金匮要略》中肾气丸，药物有熟地黄8 两，山药、山萸肉各4 两，泽泻、茯苓、牡丹皮各3 两，桂枝、炮附片各1 两。相关条文有《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，此方温肾之中寓有养阴之功，乃阴中求阳之方，可治疗阴阳两虚之证。张锡纯将此方去掉附片减轻温阳之力，加知母、白芍加强滋阴利小便之功。《神农本草经》记载芍药“利小便”，张锡纯认为芍药“善引诸药之力至膀胱”“善利小便”，为“阴虚有热，小便不利之要药”，并主张“生用”“大量使用”；《神农本草经》知母条下有“除邪气，肢体浮肿，下水”。张锡纯在《医学衷中参西录·知母解》中云“知母味苦性寒……入肺以润肺金之燥，而肺为肾之上源，伍以黄柏兼能滋肾（二药少加肉桂向导，名滋肾丸），治阴虚不能化阳，小便不利”“寒苦皆非甚大，而又多液是以能滋阴也”，八味地黄汤去附片，加知母、白芍，以滋补肾阴为主，兼利水湿，故能治疗阴虚不能化阳之水肿。

2.5 猪苓汤 《伤寒论》223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，承221 条而来。221条原文：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，与223 条仅差一字“若”，其余完全相同。223 条在于阳明里热炽盛，津液损伤。阳明里热证、误治后变证，阳明里热炽盛，必先灼伤津液，且迫津外泄导致大量汗出，津液亏少则胃中干燥而口渴。所治之阴虚水肿为阳明里热炽盛伤津，同时水热互结于下导致小便不利、水肿。此为阳明里热证误治后变证，津伤不甚。明代方有执的《伤寒论条辨》曰：“猪苓、茯苓从阳而淡渗，阿胶、滑石滑泽以滋润，泽泻咸寒走肾以行水。水行则热泄，滋润则渴除”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》所述病证为肺热伤津，则渴欲饮水。肺伤则上源不清，不能通调水道，下输膀胱，因而小便不利；水邪内停必与热邪互结，郁热则进而伤阴，为肺热阴伤、水热互结导致阴虚水肿。猪苓汤证的主要病机为水热互结于下、阴津伤于上，从而导致小便不利出现水肿。杜雨茂教授以猪苓汤加减治疗阴虚水停兼内热之慢性肾脏病，临床常用生地黄，去阿胶，认为阿胶滋腻，助湿腻膈、呆胃滞脾，生地黄清滋凉润、凉血散血［3］。

2.6 金水相生以治阴虚水肿 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五津并行”，说明水液的运行、输布、吸收、排泄需要脾气的运化、肺的宣肃通调、肾和膀胱的气化共同来完成。同时水液的运行、输布还与肝疏泄、心行血有关。其中肺的宣肃通调功能正常，水道才能通畅。根据五行学说，肾为水脏，肺为金脏，金能生水，以金水相生原理，通过补肺金以滋养肾水，助肺行水以使肾之水邪下输膀胱，则水道得通。何泽云通过金水相生理论，滋养肺肾之阴、调气机，宣肃结合、通调水道治疗阴虚水肿，用天冬、麦冬养肺金以生肾水；熟地黄、山药、黄精以益气养肾之阴精；紫苏叶、苦杏仁宣肃共用理肺气［4］。对于慢性肾病湿浊蕴结、肾阴亏虚者，因补肾水稍有不当易助湿，倪海厦教授认为“金生水，肺为水之上源……虚则补其母”，通过补肺金能达到更好的补肾水效果，同时肺主气，补肺能得到启肺行水的功效，故治疗肾病时加麦冬、山药等补肺阴之品，收到较好效果［5］。杨金兴等［6］以益气养阴法治疗膜性肾病使用激素、免疫抑制剂后导致的气阴两虚水肿病，用中药黄芪、白术、防风固肺卫之气，杏仁降肺气助肾司水，太子参、知母、麦冬滋肺阴……金水相生，补肺阴以滋肾阴，取得较好效果。

3 结语

水液在体内的正常运行输布有赖于肺通调水道、脾运化转输、肾调节水液代谢、肝疏泄、心行血、三焦气化蒸腾。不管哪个环节出现问题都会导致水液运行输布不利，不循常道溢出肌肤，出现水肿。水肿是临床常见的病证，以肾系疾病多见。水肿病机要先辨阴阳，治疗亦要辨阴阳。虚证水肿阳虚多见，但阴虚水肿亦时有发生，不论阴虚、阳虚均可导致水肿，不可见肿即予温化，要先辨明病因病机，无论是滋阴利水，还是温阳化水，都要对证治疗，使阴得补济、阳得升发，水液蒸腾气化正常，运行输布，最后下输膀胱排出体外。如此水肿才会应手而效，二者不可偏废。