经额入路神经内镜手术在慢性硬膜下血肿治疗中的应用*

龚益，杨文魁，陈沛，翟冬煜

（云南省第三人民医院 神经外科，云南 昆明 650011）

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病。一般人群中，CSDH总发病率为（1.72～20.6）/100 000 例/年[1]，65 岁以上人群，CSDH总发病率为58.1/100 000例/年[2]。由于预期寿命的延长，人口趋向老龄化，以及抗凝药物的广泛使用，使得CSDH 整体发病率呈上升趋势。CSDH起病隐匿，发病初期无特异性临床表现，病程迁延，患者在疾病初期往往没有引起重视，致使疾病后期情况危重，且预后不良，严重威胁患者生存质量。目前，针对CSDH的诊断及临床治疗方案相对明确，颅骨钻孔外引流术是一种常规手术治疗方案，已沿用至今，但术后血肿复发率较高，约5.0%～30.0%[3]，这是广大神经外科医师需要面对的难题。随着神经内镜技术的发展，神经内镜已广泛用于神经外科各个手术领域。本科室于2017年8月—2019年8月采用经额入路神经内镜下小骨窗技术治疗CSDH，与传统顶结节钻孔外引流术比较，疗效显著，术后复发率低，远期预后良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2019年8月云南省第三人民医院神经外科收治的单侧额颞顶部CSDH患者80例。依据手术方式，分为传统顶结节钻孔外引流术组（钻孔引流组，n=40）和经额入路神经内镜下小骨窗血肿清除术组（神经内镜组，n=40）。两组患者性别、年龄、血肿厚度、中线偏移程度和发病至手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：既往3～6 个月有头部外伤病史；头颅CT提示，单侧额颞顶部慢性或亚急性硬膜下血肿；CT 影像上，最大层面血肿厚度大于1.0 cm，中线结构偏移大于1.0 cm，同侧脑室受压，或血肿厚度大于0.5 cm 且小于1.0 cm，中线结构偏移大于0.5 cm 且小于1.0 cm，但患者出现明显临床症状（头晕、头痛、意识淡漠、肢体无力、偏瘫或言语障碍和大小便失禁）。排除标准：合并自发性脑实质内出血；蛛网膜下腔出血；血管畸形导致的急性硬膜下或硬膜外血肿，以及急性脑梗死等脑血管意外患者；合并外伤引起的急性硬膜下或硬膜外血肿；合并凝血功能障碍者，以及自身合并基础疾病不能耐受手术者。本研究经云南省第三人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 传统顶结节钻孔引流术 根据术前头颅CT提示，选择血肿最厚部位作为穿刺点，多位于患侧颅骨顶结节处。于顶结节处做横切口，长约5.0 cm。全层切开头皮，分离皮下组织及骨膜，使用颅骨电钻，钻骨孔一个，横行切开硬脑膜，见暗红色硬膜下血肿流出后，置入引流管，长约4.0 cm，予以生理盐水反复冲洗血肿腔，至冲洗液澄明后，于切口旁另做小切口，引出引流管，外接引流装置，分层缝合头皮组织，术后引流袋保持低位引流。

1.2.2 经额入路神经内镜下小骨窗血肿清除术

根据CT 扫描的血肿位置，确定神经内镜置入方向。患者取仰卧位，设计弧形切口位于患侧前额发际内（图1A），长约8.0 cm。全层切开头皮、皮下组织，向额颞部翻起皮瓣，钻骨孔一个，铣刀铣开颅骨，形成3.0 cm×3.0 cm 骨窗，四周悬吊硬脑膜后，弧形切开硬膜，可见暗灰色硬膜下血肿外层包膜（图1B）。切开外层包膜，置入神经内镜，多选用0°或30°镜。自骨窗下至骨窗远端，多角度旋转内镜，配合可塑形吸引器，于内镜直视下清除硬膜下慢性及亚急性血肿。彻底清除血肿腔内纤维分隔及分层（图1C），操作轻柔，避免吸引器过多搔刮血肿包膜，造成包膜出血。同时，对血肿腔内活动性出血点进行电凝止血。血肿腔内牵拉张力较高的脑桥静脉，以及活动出血的脑桥静脉，予以电凝后切断（图1D）。用生理盐水反复冲洗血肿腔，内镜直视下清除血肿腔脏层包膜（图1E）。再予以生理盐水反复冲洗血肿腔，至冲洗液澄明后，留置引流管，严密缝合硬脑膜后，回纳骨瓣，于切口旁另做小切口，引出引流管，外接引流装置，常规关颅。引流袋保持持续低位引流。

图1 经额入路神经内镜下小骨窗慢性硬膜下血肿清除术Fig.1 Transfrontal neuroendoscopic removal of chronic subdural hematoma through small bone window

1.3 观察指标

比较两组患者治疗有效率、术后1个月血肿复发率、手术时间和术中出血量。

1.4 临床效果判定标准

治愈：治疗后患者临床症状消失，术后即刻CT 检查显示，硬膜下血肿清除率为100.0%；显效：治疗后临床症状消失或缓解，术后即刻CT检查显示，硬膜下血肿清除率＞90.0%；有效：治疗后患者临床症状有所改善，术后即刻CT 检查显示，硬膜下血肿清除率＞75.0%；无效：治疗后患者症状无改变[4]。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料采用Hartley 检验进行方差齐性检验，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

神经内镜组治疗有效率明显高于钻孔引流组（95.0%和75.0%，χ2=3.02，P=0.031），术后1 个月血肿复发率明显低于钻孔引流组（5.0%和25.0%，χ2=2.13，P=0.029），神经内镜组手术时间较钻孔引流组延长[（54.1±7.5）和（40.7±9.4）min，t=1.44,P=0.025]，神经内镜组术中出血量与钻孔引流组比较[（30.1±4.5）和（27.1±6.4）mL]，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况比较Table 2 Comparison of operation status between the two groups

3 讨论

3.1 CSDH术后复发的因素

CSDH 术后复发与诸多因素相关，包括：老年患者自身机体因素（如：长期使用抗凝药物，以及自身基础疾病导致凝血功能障碍[5]）、颅内压下降[6]、脑组织张力减低[7]和手术操作相关因素（如：术中未完全清除血肿包膜；术后血肿包膜反复出血[8]；张力较高的脑桥静脉未处理，导致大脑表面脑桥静脉反复牵拉出血[9]；血肿引流不净和颅内积气[10]，导致血肿残腔持续存在；术后脑脊液循环障碍，并发慢性硬膜下积液，远期积液向积血转变[11]）等。传统顶结节钻孔外引流术，并不能从根本上消除术后复发的相关病理因素。因此，探讨新手术方式的运用，对提高CSDH疗效及降低术后血肿复发率，是非常必要的。

3.2 CSDH的手术治疗

CSDH 手术治疗过程中，面临的两大挑战为：如何彻底解除血肿压迫和消除术后血肿复发[12]。目前，传统顶结节钻孔外引流术仍是治疗CSDH 的一线手段，已广泛应用于临床。虽然手术创伤小，时间短，操作简单，但该手术方式存在较大的局限性：1）无法解除血肿腔内纤维分隔及分层对血肿的分隔效应，会导致血肿引流不净[13]，不能完全解除血肿压迫，大大地降低了手术效果；2）无法剔除血肿包膜，血肿脏层包膜及外层包膜的持续存在，导致正常颅腔出现“袋状”分隔[14]，脑脊液循环异常、积聚，术后并发慢性硬膜下积液，远期向硬膜下积血转变[11]，而且，血肿包膜的反复出血，大大地增加了术后的血肿复发率[15]；3）术中对于张力较高的脑桥静脉，仅做姑息处理，导致术后脑桥静脉反复牵拉出血[16]；4）术后长期留置引流管，增加术后颅内感染的风险[17]，病程迁延，增加患者住院费用及长期卧床相关并发症发生率；5）术后较高的血肿复发率，致使患者需要接受二次手术，甚至多次手术，增加患者病痛及经济负担。

3.3 经额入路神经内镜辅助下小骨窗CSDH 清除术的优势

经额入路神经内镜辅助下小骨窗CSDH 清除术，较传统钻孔外引流术，具有诸多优势。神经内镜辅助下，能对血肿腔进行全方位、多角度的探查，以获得良好的手术视野，能彻底清除血肿腔内慢性及亚急性凝血块，还能有效清除血肿腔内纤维分隔及分层，提高术后外引流效率，从而提高血肿清除率[18]，彻底解除血肿压迫，促进脑组织术后复张。神经内镜多角度旋转，可以充分直视血肿腔，对血肿包膜内活动性出血点进行彻底止血。同时，电凝切断牵拉明显、张力较高和有活动性出血的脑桥静脉，彻底消除术后再发出血的病理因素，大大地降低了术后血肿复发概率[19]。既往研究[20]表明，血肿包膜的存在，是手术后血肿复发的主要因素，尤其是血肿壁层包膜的存在。颅内CSDH 在慢性演变过程中，形成脏层及壁层包膜，将血肿局限于硬脑膜与脑表面之间。脏层包膜紧贴于脑表面，多系增厚的蛛网膜，血供相对较少。壁层包膜紧贴于硬脑膜，由脑膜中动脉分支广泛供血，血供丰富。在外力打击或硬膜下积液的反复冲击下，易出现广泛、微小、缓慢的渗血，逐渐蓄积为CSDH[20]。经神经内镜辅助下CSDH 清除术，可在内镜直视下，剔除血肿壁层包膜，减少出血结构，彻底清除CSDH 的病理因素。本组病例清除CSDH 壁层包膜的范围，为内镜所见到的范围。因脏层包膜多为增厚的蛛网膜，出血结构较少，引起出血的风险远低于壁层包膜，对于脏层包膜的处理，多为局部造瘘、沟通，不做全范围剥离，以避免在剥离牵拉过程中引起脑皮层的出血，旨在恢复颅腔正常生理结构及脑脊液的正常循环，可有效避免术后脑脊液积聚而导致慢性硬膜下积液形成，避免远期硬膜下积液向硬膜下血肿转换，从而明显降低术后血肿复发率。

本研究结果显示，神经内镜组治疗CSDH的有效率高于钻孔引流组，术后1个月血肿复发率较钻孔引流组明显下降。表明：神经内镜手术针对CSDH的治疗，具有明显优势，能取得较好的疗效。较低的血肿复发率提示：神经内镜手术治疗CSDH，相较于传统手术方式，具有较好的远期预后。虽然神经内镜组手术时间较钻孔引流组延长，但相对延长的手术时间，在患者可耐受的麻醉时长范围内，且术中出血量与钻孔引流组无明显差异，表明：神经内镜手术相较于传统手术，不会有过高的麻醉风险，以及在手术过程中，对患者机体不会产生更大的影响，从而降低了术后手术相关并发症发生率。

综上所述，随着微侵袭神经外科的发展，以及神经内镜的广泛使用，经额入路神经内镜辅助下治疗CSDH，将在CSDH 外科手术中发挥越来越重要的作用，并被越来越多的神经外科医生所接受。