不同治疗方案在喉部接触性肉芽肿中的疗效观察

黄芸 罗良 刘遗斌

喉部接触性肉芽肿(laryngeal contact granuloma, LCG)是一种非特异性肉芽肿性炎症, 多是由于物理或化学性因素导致声带突周围黏膜受损并发生炎性反应, 黏膜长期不愈从而形成溃疡, 继而组织反复增生形成的肉芽肿样病变［1］。体格检查时多见杓状软骨声带突表面或内侧光滑肉芽肿样物, 常为淡黄、粉红或白色, 可呈分叶状, 发病率占声带病变的1%～2%。临床症状表现多为声嘶、发声费力、咽部异物感、咽喉疼痛及咳嗽等, 其具有难治愈、易复发的特点。临床治疗以内科保守治疗为主, 包括声休、嗓音矫正治疗、质子泵抑制剂(PPI)抑酸疗法等, 必要时结合手术治疗［2,3］。本文对本院2016 年1 月～2021 年 12 月间收治的45 例喉部接触性肉芽肿患者的临床资料进行回顾性分析,以期研究出可以提高该病治愈率、减少复发、缩短治疗时间且花费少的治疗方法。现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本科自2016 年1 月～2021 年12 月间诊治的45 例喉部接触性肉芽肿患者的临床资料, 其中男37 例, 女8 例；年龄17～74 岁, 平均年龄(48.9±12.1)岁；病程2～3 年；主要临床表现为：声音嘶哑者10 例, 胃食管反流者12 例, 咽部异物感者13 例, 咽喉痛者5 例, 习惯性清嗓3 例, 全身麻醉插管史者1 例, 无明显诱因者1 例。本研究所有患者均签署知情同意书, 按治疗方案的不同将患者分为A 组(9 例)、B 组(24 例)、C 组(12 例, 其中注射醋酸曲安奈德注射液8 例, 注射地塞米松磷酸钠注射液4 例)。

1. 2 治疗方法 A 组给予支撑喉镜下低温等离子射频消融手术治疗。患者取仰卧位, 全身麻醉满意后行气管插管, 在视频支撑喉镜下使用低温等离子消融系统彻底切除病变组织, 术后将切除的组织送病理检查。在手术过程中应尽量避免等离子刀头损伤声带突处软骨膜及肿块周围正常的黏膜组织, 术后常规给予抗生素静脉输注3 d。

B 组给予药物抑酸疗法治疗。患者给予PPI 抑酸疗法进行治疗, 服药的前8 周, 每天早晚各服药1 次,餐前30 min 服用, 服药剂量为10 mg/次；在治疗8 周后, 调整服用的频次为清晨1 次, 服药剂量为10 mg/次,2 周后再次更改服药频次为隔日清晨1 次, 服药剂量为10 mg/次, 维持2 周给药后停止服药。若患者在治疗过程出现胃肠不适等不良反应可联合服用促进胃肠动力药。

C 组给予病灶内注射激素结合药物抑酸疗法治疗。患者在接受B 组患者治疗方案的基础上同时给予经甲舌膜注射激素进行治疗。注射前对患者的口咽部和鼻咽部进行表面麻醉(1%的利多卡因注射液), 麻醉满意后患者取仰卧位, 在患者的颈后及肩部垫医用枕, 确保患者的颈部完全暴露。取2%的利多卡因注射溶液1 ml, 取穿刺针再次经甲舌膜进行注射, 使针头能够到达患者的喉腔, 直视下向病灶的边缘及基底处注射醋酸曲安奈德注射液或地塞米松磷酸钠注射液, 注射剂量为0.3～1.0 ml/次。治疗结束后观察患者呼吸情况,每个月定期复查电子鼻咽镜, 如果病变没有消除, 则需再次进行注射, 最大注射次数≤6 次。

在治疗过程中, 三组患者应该遵循以下医嘱：避免食用引起胃酸分泌过多的食物, 每晚入睡前3 h 开始禁食, 治疗期间保持相对规律的饮食习惯, 注意声休,禁止食用甜食及饮用碳酸饮料、浓茶等。

1. 3 观察指标及判定标准 对比三组患者的疗效, 不良反应发生情况, 平均愈合时间；对比C 组病变内注射不同激素的疗效。治疗6 个月后对患者的疗效进行评价：痊愈：咽喉疼痛等临床症状消失, 且患者行相关检查肉芽组织彻底清除；有效：咽喉疼痛等临床症状减轻, 肿物较原发时减小20%～50%, 且其他部位未见新生病变；无效：症状偶有或无明显减轻, 术后2 周～3 个月肉芽再次复发, 或经治疗后肉芽组织未减小。总有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%。统计三组患者说话无力、声带水肿、胃肠道不适等不良反应。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组患者的疗效对比 A 组患者治疗的总有效率为77.78%, B 组的总有效率为78.17%, C 组的总有效率为83.33%, 三组两两对比差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者的疗效对比［n(%)］

2. 2 三组患者的不良反应发生情况对比 三组患者的不良反应发生率两两对比差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组患者的不良反应发生情况对比［n, n(%)］

2. 3 三组患者的平均愈合时间对比 A 组平均治愈所需时间为(4.25±0.90)个月, B 组平均治愈所需时间为(5.32±0.49)个月, C 组平均治愈所需时间为(3.33±0.42)个月；C 组患者的平均治愈所需时间短于A 组和B 组, A 组患者的平均治愈所需时间短于B 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2. 4 C 组病变内注射不同激素的疗效对比 注射曲安奈德治疗喉部接触性肉芽肿患者的总有效率(87.50%)高于注射地塞米松磷酸钠治疗(75.00%), 但相比并无统计学意义(P＞0.05)。见表3。注射不同激素前后对比见图1, 图2。

图1 注射地塞米松磷酸钠注射液治疗前后对比图

表3 C 组病变内注射不同激素的疗效对比［n(%), %］

3 讨论

喉部接触性肉芽肿是一种喉部炎性疾病, 其特征是喉部黏膜上出现肉芽肿病灶, 导致声音嘶哑、咳嗽等症状。该病的发病机制目前尚不完全清楚, 但与喉部长期接触刺激性因素有关, 如吸烟、喝酒、嗓子过度使用等。这些刺激性因素会导致喉部黏膜上的细胞发生变化, 从而引起免疫反应, 形成肉芽肿病灶。此外, 一些研究表明, 喉部接触性肉芽肿可能与遗传因素有关。其主要临床表现为持续性或间断性的声音嘶哑、咽部异物感、发声费力、咳嗽等症状。其治疗理念是去除刺激因素, 目前临床上为患者实施的是综合性和针对性治疗［4］, 包括手术治疗方案和各种保守治疗方案。随着临床医疗水平不断提高, 喉部接触性肉芽肿的治疗方式也越来越多样, 也越来越个体化［5］。

近年来研究表明, 引起咽喉部黏膜损伤的一个关键因素为胃食管反流, PPI 则是目前实施治疗的主要方法, 它能够显著减少胃酸的分泌［6］, 应用在胃食管反流所致的喉部接触性肉芽肿患者治疗中疗效显著。此外, 将PPI 药物和调整饮食习惯、训练声带等措施联合起来, 可显著减少接触性肉芽肿的复发几率［7］。

通过正规的嗓音矫正法治疗, 可有效改善患者的不良发声习惯, 减轻喉肌紧张, 继而减轻声带运动带来的损伤, 促进患者声带相关炎症的治愈［8］。对伴有长期清嗓习惯和用声过度的患者, 当喉部病变组织较小、无蒂时, 患者呼吸平稳时, 可在密切随访下进行保守治疗。在治疗的过程中, 通过对患者全面、系统的健康指导, 培养正确的饮食习惯, 使其养成良好的生活习惯, 则可更好促进其疾病的治疗［9］。

糖皮质激素是目前临床上最常用且最有效的抗炎药之一, 它具有疗效确切、药效持久的特点。现已经广泛应用于人体各个系统, 如风湿免疫性相关疾病、白塞病、系统性红斑狼疮等, 其在喉部炎性疾病中的应用也取得了理想的效果。喉部接触性肉芽肿病灶内注射激素治疗是一种局部治疗方法, 药物可以直接作用于肉芽肿病灶, 减少局部副作用。该治疗方法的原理是通过注射激素直接作用于肉芽肿病灶, 抑制免疫反应, 减少肉芽肿病灶的形成。糖皮质激素通过雾化吸入的给药方式是目前临床上最常见的, 由于雾化吸入给药方式疗效较弱、局部吸收率较低, 故采用病变内注射, 后者具有局部药物浓度高、作用持久、全身吸收率低的特点。有学者报道, 经雾化吸入类固醇激素有1.9%～10.0%的患者出现口腔念珠菌病等严重的副作用［10-12］。目前声带注射术的基本方法分为两大类, 经口声带注射术和经皮声带注射术, 后者又可以分为经环甲膜法(cricothyroid, CT)、经甲状软骨法(transcartilagious, TC)、经甲状舌骨膜(甲膜)法(thyrohyoid, TH)［13］。本文选用经甲状舌骨膜法, 同时选用两种长效激素进行疗效对比, 但两种激素疗效对比并无统计学差异。地塞米松磷酸钠注射液和醋酸曲安奈德注射液为临床上最为常见的两种激素注射液,相比于其他糖皮质激素(如布地奈德等)具有局部抗炎效果更明显、安全期更长久、价格低廉等特点。喉部接触性肉芽肿病灶内注射激素治疗是一种安全有效的治疗方法, 但需要在医生的指导下进行。

通过手术治疗喉部接触性肉芽肿, 可快速缓解患者的呼吸困难、咽异物感、声嘶等症状, 尤其是因全身麻醉插管所致发病的患者［14］。多项研究表明, 单纯接受手术治疗的喉部接触性肉芽肿患者, 术后的复发风险更为显著。这可能与手术进一步造成更大的喉部创面, 从而诱发炎症, 或手术未彻底切除肉芽组织等因素有关［15,16］。通常情况下, 外科手术并非本疾病的最佳治疗方式, 只有当内科保守治疗无效、病变堵塞气道而出现呼吸困难症状、不能明确病变性质或怀疑病变癌变时才考虑手术治疗或联合治疗。本文纳入的手术治疗患者使用的是等离子射频系统进行手术。

本文研究结果显示, A 组患者治疗的总有效率为77.78%, B 组的总有效率为78.17%, C 组的总有效率为83.33%, 三组两两对比差异均无统计学意义(P＞0.05)。三组患者的不良反应发生率两两对比差异均无统计学意义(P＞0.05)。C 组患者的平均治愈所需时间短于A 组和B 组, A 组患者的平均治愈所需时间短于B 组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。注射曲安奈德治疗喉部接触性肉芽肿患者的总有效率(87.50%)高于注射地塞米松磷酸钠治疗(75.00%), 但相比并无统计学意义(P＞0.05)。结果表明, 抑酸疗法、抑酸疗法联合病变内注射激素法在喉部接触性肉芽肿患者中应用, 其疗效均优于手术治疗的疗效, 且其安全性均较高。其中抑酸疗法联合病变内注射激素法与单纯抑酸疗法、手术法相比, 能够缩短患者的治愈时间。

总之, 对喉部接触性肉芽肿患者进行药物抑酸疗法与病灶内注射激素结合治疗是非常有效的, 它们能够有效促进病灶恢复, 改善预后, 因此, 在临床实践中为了防止喉部接触性肉芽肿的复发, 必须针对不同的疾病情况采取针对性的治疗策略。