重症颅脑损伤患者术后早期营养策略探讨

张牡霞 闵锐 刘晴 江丽

重症颅脑损伤(severe traumatic brain injury, STBI)是全球范围内导致创伤类患者死亡和残疾的主要原因, 死亡率高达40%, 60%的患者可引起神经功能障碍［1,2］。重症颅脑损伤可加快能量消耗、蛋白质及脂肪分解代谢, 从而导致患者体重减轻、营养不良和低蛋白血症, 进而影响患者预后［3,4］。对早期重症颅脑损伤术后患者进行有效的营养支持可减轻患者的炎症反应, 改善机体营养状况, 预防肠道细菌易位以及促进肠道功能恢复［5］。德国营养医学协会、欧洲临床营养和代谢协会、美国肠外和肠内营养协会以及中华医学会神经外科分会均推荐早期的营养支持, 首先是肠内营养［6］。但是, 最优营养需求与营养支持时机仍悬而未决。本研究通过同一中心不同院区来对比“肠内序贯喂养+肠外营养方案”与“全肠内营养方案”异同点,进而优化重症颅脑损伤早期喂养的方案。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2021 年3 月1 日～12 月31 日于南昌大学第一附属医院东湖院区重症加强护理病房(ICU)和象湖院区ICU 收治的重症颅脑损伤患者(入院当日需完成手术治疗)。本课题组每月选取头3 例入院患者, 最终本研究共筛选出72 例患者, 根据院区的不同分为试验组(东湖院区)与对照组(象湖院区), 每组36 例。两组患者20 岁＜年龄＜70 岁, 以中年患者为主；受伤方向分为水平方向(车祸为主)和垂直方向(高处坠落为主)。两组患者的一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较( x-±s, n)

纳入标准：①经CT、磁共振成像(MRI)及临床确诊为重症颅脑损伤；②格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分为3～8 分；③所有患者行颅脑手术后均入住ICU, 且住院天数＞14 d；④20 岁＜年龄＜70 岁。

排除标准：①合并其他部位的严重多发伤或者休克状态；②有严重的免疫功能疾病或近期使用过影响免疫功能的药物；③合并消化道出血；④既往有内分泌及代谢系统疾病；⑤预计临床资料不全或中途要求退出者。本研究已通过南昌大学第一附属医院伦理委员会批准, 监护人签署知情同意书。

1. 2 方法

1. 2. 1 试验组 实施肠内序贯喂养+肠外营养方案。根据神经外科患者护理常规进行护理, 按照患者实际情况遵医嘱予以相对应补液、护胃、止血、抗感染及营养神经等相关治疗。患者饮食由禁食改为流质后开始接受肠内营养治疗, 由护士进行留置鼻胃管, 确定胃管在胃内后开始进行肠内营养治疗。所有患者均使用营养输注泵控制输注速度, 首日输注的速度为50 ml/h,10 h 内输注完毕；次日起逐渐加至100 ml/h, 约15 h 内输注完毕, 输注期间每4 小时检查患者有无腹胀、腹泻、反流、误吸及潴留等并发症。鼻胃管管道每4 小时用25 ml 温开水冲洗1 次。患者进行肠内营养输注期间,均抬高床头30°, 以减少误吸。肠内营养液选择肠内营养混悬液［商品名：能全力, 荷兰纽迪希亚制药(无锡)有限公司, 国药准字H20010284］500 ml。此外, 在上述肠内营养基础上, 静脉予以患者盐酸精氨酸葡萄糖注射液(商品名：康司科韦, 规格：250 ml ∶盐酸精氨酸10 g 与葡萄糖12.5 g)250 ml 和丙氨酰谷氨酰胺注射液(商品名：力太, 规格：100 ml ∶20 g)100 ml。每日肠内序贯喂养+肠外营养方案总液体量约2000 ml。

1. 2. 2 对照组 实施全肠内营养方案。鼻饲首日以水和汤为主, 次日准备匀浆食谱, 即米菜汤糊状营养液,具体包括熟鸡蛋4 个, 取4 个蛋白、2 个蛋黄, 肉100 g(2 两), 米饭200 g(4 两), 胡萝卜约250 g(1 根), 绿色蔬菜250 g(半斤), 盐6 g, 食用油约30 g(2 勺), 以上食材成为熟食后加水至2000 ml。鼻饲方法是：①每餐取用一副干净的50 ml 注射器；②每次鼻饲前后予少量温开水缓慢冲洗鼻饲管道；③2000 ml 营养液, 每3 小时喂食300 ml, 至营养液全部喂食完毕。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者的营养指标、并发症发生情况及预后指标。

1. 3. 1 营养指标 采集入院后第14 天空腹血液标本并且送检, 测定TP、ALB 和Hb。

1. 3. 2 三头肌皮褶厚度(triceps skin fold, TSF) 术后第14 天测量左臂皮肤, 即肘部90°弯曲时左臂肩峰和鹰嘴中点肌肉外皮褶的厚度, 测量结果以cm 为单位。

1. 3. 3 腹内压(intra-abdominal pressure, IAP) 患者取平卧位, 排空膀胱, 注入无菌生理盐水25 ml, 30～60 s 后保持尿管与测压管相通, 以腋中线髂嵴水平为零点, 用标尺测量水柱高度, 在患者呼气末读数, 测量结果以cm为单位。术后第14 天上午7 点左右完成一次测定, 并且记录数值。

1. 3. 4 腹泻 排便次数＞3 次/d 且粪便稀薄, 则认为是腹泻。在连续观察的14 d 中存在腹泻。

1. 3. 5 呕吐 在连续观察的14 d 中有食物或者胃液经食管-口腔或者胃管排除体外的现象, 则存在呕吐。

1. 3. 6 SAPSⅡ评分 由于急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分系统繁杂, 本课题组使用SAPSⅡ评分来量化患者疾病的严重程度。该指标评价时间是在入院第14 天时完成的。其中, “住ICU 类型一栏”统一赋予6 分数值。

1. 4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组营养指标及TSF 比较 试验组Hb 水平高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组ALB、TP、TSF 水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组营养指标及TSF 比较( x-±s)

2. 2 两组并发症发生情况及预后指标比较 试验组腹泻发生率高于对照组, 腹内压、SAPSⅡ评分低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组呕吐发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

如何解决重度颅脑损伤患者的营养问题, 是神经外科ICU 长期面对的难题。重度颅脑损伤患者入院时常有体液的丢失, 以及存在高分解代谢状态；同时, 昏迷、吞咽困难及呕吐等因素限制了患者自我进食的能力。因此, 营养支持是神经重症治疗的重要方面。

体质量指数(body mass index, BMI)、三头肌皮褶厚度(triceps skin fold, TSF)、血清ALB 和前白蛋白水平是临床常用指标［6］。在“肠内序贯喂养+肠外营养方案”与“全肠内营养方案”中, 试验组Hb 水平高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组ALB、TP、TSF水平比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究指出：就重度颅脑损伤术后患者而言, 试验组与对照组在营养价值上是等同的。虽然试验组Hb 水平较对照组高,但是Hb 不是营养状况的精准指标, 数值的降低受手术的影响［7］。

重症颅脑损伤患者可出现意识障碍、吞咽障碍、颅压增高、脑水肿、交感神经兴奋性增高、应激性胃溃疡、糖代谢障碍、水电解质代谢紊乱、肠道菌群紊乱等临床情况。重症颅脑损伤后, 急性期患者处于应激状态, 可出现严重的代谢紊乱、营养摄入不足及能量耗竭等现象。早期营养支持是满足机体营养需求的重要手段, 且能维持机体各器官的功能, 增加抵抗力,改善微环境, 促进神经功能恢复, 降低感染率, 降低死亡率［8,9］。肠内营养具有刺激肠道蠕动和胃肠激素分泌,改善肠道血运, 预防急性胃黏膜出血, 保护胃肠黏膜,减少致病菌定植和细菌移位的作用［10］。目前, 肠内营养已被公认为提供营养的最佳途径, 然而, 由于胃肠道普遍不耐受, 且80%的重症颅脑损伤患者在昏迷状态下胃肠运动能力减弱、胃排空延长且异常以及食管下括约肌压力低等因素导致无症状的肺部误吸, 可在昏迷患者中导致肺炎［11-13］。因此, 虽然在本次研究中试验组营养指标较对照组未明显提高, 但是本课题组认为：早期完全肠内营养是不合适的, 序贯营养支持对重症颅脑损伤患者的治疗效果优于常规营养支持。

本研究结果显示, 试验组腹泻发生率高于对照组, 腹内压、SAPSⅡ评分低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组呕吐发生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。说明, 肠内序贯喂养+肠外营养方案可以在达到相同营养状态下改善预后。分析其原由, 一方面可能是试验组肠内营养液体量的下降；另一方面可能是营养成分治疗较营养物质更能提供高能量和高效的营养［14,15］。目前, 关于腹泻的定义没有统一标准,普遍根据排便频率、性状及量来进行判断。如果排便次数＞3 次/d 且粪便稀薄, 则认为是腹泻。营养液的温度、营养液输入的量、浓度以及速度都可能导致腹泻［16,17］。基于此, 试验组有可能受上述因素影响而出现腹泻。总体来说, 试验组的预后得分优于对照组。因此, 肠内序贯喂养+肠外营养方案”优于“全肠内营养方案”。

在随访时间和样本量上, 本研究尚有不足之处。后续研究中, 课题组尚需通过大样本回顾性研究来提炼出更多且准确独立危险因素, 以便更全面评估营养状态、并发症和预后。若研究组能记录患者每日数据的变化, 则结论可以更严谨。

综上所述, 重症颅脑损伤术后患者应该尽早进行肠内序贯喂养+肠外营养治疗, 这将优于单一的全肠内营养治疗。它虽然不能改善重症颅脑损伤患者营养状态, 但可以改善患者预后。