甲状腺结节超声恶性危险分层指南对甲状腺乳头状癌的诊断价值：C-TIRADS与ATA指南比较

吴秀艳，蔡雪珍，刘舜辉，田猛

联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）超声诊断科，福建 漳州 363000；*通信作者 田猛 cike_tm@163.com

甲状腺癌发病率在癌症中居第9位，以甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最常见[1]，国外和国内报道PTC分别占甲状腺癌的89.1%[2]和98.5%[3]。超声是鉴别甲状腺良、恶性结节的重要方法[4]，部分国家已发布多版本指南规范甲状腺结节诊疗，但其在我国的临床运用中存在局限性。2020年我国提出了符合我国国情的2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（C-TIRADS）[5]指导甲状腺结节分类，该指南的制订综合了甲状腺结节超声评价的国际标准，因此，C-TIRADS与2015年美国甲状腺协会（American thyroid association，ATA）发布的成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（ATA指南）[6]关于甲状腺结节超声恶性危险分级标准存在一定相似之处。目前C-TIRADS和ATA指南均有用于甲状腺结节分类的报道，但比较两者对PTC诊断价值的报道少见。本研究使用C-TIRADS和ATA指南分别对PTC和良性结节进行分类，并与病理结果对照，探讨两者对PTC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2019年7月—2021年5月联勤保障部队第九〇九医院甲状腺良性结节（benign thyroid nodule，BTN）和PTC共259例（339个结节），其中PTC 109例（129个结节），男24例，女85例，年龄16～69岁，平均（44.52±11.84）岁；BTN 150例（210个结节），男43例，女107例，年龄16～77岁，平均（49.62±11.36）岁。纳入标准：①行甲状腺结节手术切除治疗并具备详细的术后病理资料；②术前有完整的甲状腺超声检查资料。排除标准：①既往有甲状腺手术病史；②甲状腺术前超声图像不完整或不清晰。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 声像图特征 使用GE Logiq E9、Philips EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪（线阵探头ML6-15、L12-5，频率9～15 MHz）。由2名有10年以上工作经验的超声医师系统学习ATA与C-TIRADS分类指南，并统一分类标准，对甲状腺结节声像图特征进行独立分析并分类，有争议时由1名有20年以上工作经验的超声医师会诊并确定分类。以上3名医师均对入选患者的临床资料及甲状腺结节病理结果未知。

1.3 分类指南

1.3.1 C-TIRADS[5]对有明确病理结果的甲状腺结节声像图特征进行分析，单侧叶有多个结节时，分析最大者。具体内容如下：①结构（囊性、囊实性、实性）；②边缘（清晰/规则、模糊/不规则/甲状腺外侵犯）；③方位（水平位/纵横比＜1、垂直位/纵横比＞1）；④回声（无回声、极低回声、低回声、中等回声、高回声）；⑤局灶性强回声（无局灶性强回声、粗钙化、微钙化、彗星尾伪像）。其中，垂直位、实性、极低回声、点状强回声（可疑微钙化）、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯等恶性征象为阳性指标，各赋予+1分；点状强回声（伴彗星尾伪像）为阴性指标，赋予-1分；对良、恶性征象进行计数和评分，以总积分对甲状腺结节进行分类，见表1。

表1 C-TIRADS与ATA指南的分类标准

1.3.2 ATA指南[6]对甲状腺结节的声像图特征：结构（实性、囊实性结节的实性部分是否偏心）、边缘（规则、不规则及甲状腺外侵犯）、纵横比（＞1、＜1）、回声（低回声、等回声、高回声）、钙化（微钙化、伴局部软组织膨出的边缘钙化）进行分析，并分为良性、极低度可疑、低度可疑、中度可疑、高度可疑5类，见表1。

部分结节不符合以上5类分类标准，本研究将其归为分类不明确结节，并参考Yoon等[7]的方法将ATA指南的5个类别与分类不明确合并，按照极低度可疑、低度可疑、分类不明确、中度可疑、高度可疑排序和指导分类。

1.4 统计学分析 使用SPSS 25.0和MedCalc软件。计数资料以例数或率（%）表示，进行χ2检验。符合正态分布的计量资料以±s表示，使用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，使用Mann-WhitneyU秩和检验。以病理结果为“金标准”计算并比较C-TIRADS与ATA指南分类的恶性率。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，得出最佳截断值，并计算敏感度、特异度、准确度和约登指数，用Delong检验比较ROC曲线下面积，用McNemar检验比较敏感度、特异度、准确度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果 BTN组和PTC组年龄、结节发生、中位最大径、结节最大径的差异有统计学意义（P均＜0.01），两组性别差异无统计学意义（P=0.228），见表2。

表2 259例患者及其甲状腺结节一般资料比较

2.2 两组甲状腺结节声像图特征 两组在实性、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯、垂直位（纵横比＞1）、极低回声、微钙化方面差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3。BTN组多为囊实性、边缘规则、水平位（纵横比＜1）、低/中等回声、无微钙化（图1A），而PTC组常可见恶性声像图特征，如实性（图1B）、边缘不规则（图1C、E）/模糊（图1D）/向甲状腺外侵犯（图1F）、垂直位（纵横比＞1）（图1C、E）、极低回声（图1C、E、F）、微钙化（图1D、E）。

图1 甲状腺结节声像图特征。A：实性为主的囊实性结节，边缘规则，水平位，实性部分呈等回声，无微钙化，C-TIRADS 3类、极低度可疑；B：实性等回声结节，边缘规则，水平位，无微钙化，C-TIRADS 4a类、低度可疑；C：实性极低回声结节，边缘不规则，垂直位，无微钙化，C-TIRADS 4c类、高度可疑；D：实性等回声结节，边缘模糊，水平位，有微钙化（箭），C-TIRADS 4c类、高度可疑；E：实性极低回声结节，边缘不规则、部分模糊，垂直位，有微钙化（箭），C-TIRADS 5类、高度可疑；F：实性极低回声结节，边缘不规则、向甲状腺外侵犯（箭），无微钙化，C-TIRADS 4c类、高度可疑

表3 BTN组和PTC组甲状腺结节声像图特征比较[个（%）]

2.3 两组甲状腺结节分类 两种指南各类别结节的恶性率均随分类级别升高而升高；C-TIRADS的3、5类及ATA指南的极低度可疑、低度可疑的恶性率均在指南的参考恶性率范围内，C-TIRADS的4a、4b、4c类及ATA指南的中度可疑、高度可疑均超出了指南的参考恶性率范围。分别对两种指南不同类别的恶性率进行比较，同一指南不同类别的恶性率差异有统计学意义（P均＜0.01），见表4。

表4 两组甲状腺结节恶性危险分层比较

2.4 ATA指南分类不明确结节 ATA指南对61个甲状腺结节分类不明确（61/339，17.99%）。其中，良性结节45个（45/339，13.27%），恶性结节16个（16/339，4.72%）。这些结节在C-TIRADS分类中，BTN组：3类21个（46.67%）、4a类7个（15.56%）、4b类13个（28.89%）、4c类4个（8.89%），PTC组：4a类2个（12.50%）、4b类4个（25.00%）、4c类10个（62.50%），其中，良性结节多为4b类及以下，占良性结节的91.11%（41/45）；恶性结节多为4b类及以上，占恶性结节的87.50%（14/16）；声像图表现多为不伴有恶性征象的囊实性低回声结节、伴有恶性征象的实性或囊实性等或高回声结节，见表5。

2.5 诊断效能 C-TIRADS和ATA指南曲线下面积分别为0.952、0.942，差异无统计学意义（P=0.346）。C-TIRADS以4a、4b、4c和5类为良、恶性分界点时，约登指数分别为0.60、0.79、0.70、0.03，对应的最佳截断值为4b类，其敏感度、特异度、准确度分别为0.930、0.857、0.885。ATA指南以极低度可疑、低度可疑、分类不明确、中度可疑、高度可疑为良、恶性分界点时，约登指数分别为0.31、0.65、0.74、0.76，对应的最佳截断值为高度可疑，其敏感度、特异度、准确度分别为0.822、0.943、0.897。两种指南的敏感度、特异度差异均有统计学意义（P=0.008、0.003），准确度差异无统计学意义（P=0.622），见表6。

表6 两种指南对PTC的诊断效能比较

3 讨论

3.1 两种指南的阳性指标比较 与甲状腺髓样癌、滤泡癌、未分化癌相比，PTC的恶性声像图特征更典型，超声更易检出。C-TIRADS分类中的4个阳性指标（实性结构、边缘模糊/不规则/甲状腺外侵犯、垂直位、极低回声、微钙化）和ATA指南的实性、低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比＞1、伴局部软组织膨出的边缘钙化及甲状腺外侵犯，基本涵盖了PTC的典型特征[8-10]。本研究结果显示，实性、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯、垂直位（纵横比＞1）、低或极低回声、微钙化的声像图特征出现在PTC组的比例显著高于BTN组，进一步验证了两种指南对PTC的诊断均有很好的可行性和指导性，与既往研究结果一致[11-13]。

3.2 两种指南分类标准比较 C-TIRADS和ATA指南的分类标准存在不同之处，主要表现为：①分类级别和恶性率划分：与C-TIRADS把可疑恶性结节分为4类和5类，并把4类细分4a、4b、4c亚类相比，ATA指南仅把可疑恶性结节分为低度可疑恶性、中度可疑恶性、高度可疑恶性3个类别，各类别恶性率的间距较大，且高度可疑恶性的恶性率下限仅为70%，可能会降低诊断特异度，也会导致中-高度可疑恶性的结节可能出现不能被分类的情况。本研究中339个甲状腺结节均能被C-TIRADS分类，其中3类和5类的恶性率分别为0和100%，其余类别的恶性率均略高于指南给出的参考恶性率，可能是由于入选的恶性结节均为PTC。唐海玲等[14]的研究中约15.9%的结节不能被ATA指南分类。本研究结果与其相似，ATA指南对61个结节（17.99%）不能明确分类。可分类的结节中，低、中度可疑恶性的恶性率与参考恶性率存在差异，可能与本研究中恶性结节均为PTC有关；不能分类的结节在C-TIRADS分类中，良性结节多为4b类及以下，恶性结节多为4b类及以上。②恶性指标：与C-TIRADS的实性、极低回声相比，ATA指南的实性、低回声、有实性低回声成分的囊实性、实性部分偏心的囊实性更为烦琐，导致其不能覆盖所有结节的声像图表现，如本研究中不伴有恶性征象的囊实性低回声结节和伴有恶性征象的实性或囊实性等或高回声结节。

3.3 两组声像图特征比较 比较PTC组和BTN组结构和回声发现，PTC组实性、囊实性、低回声、极低回声的比例分别为BTN组的2.71倍（95.90%比35.71%）、0.05倍（3.10%比64.29%）、3.67倍（82.17%比22.38%）、5.71倍（5.43%比0.95%），实性和极低回声的特异度均高于囊实性和低回声；而边缘模糊/不规则/甲状腺外侵犯、垂直位（纵横比＞1）、微钙化这3个两种指南一致认可的恶性指标特异度均较高，PTC组分别为BTN组的6.58倍（72.09%比10.95%）、24.47倍（46.51%比1.90%）、7.49倍（71.32%比9.52%）。侯迎迎等[15]研究发现，C-TIRADS指南的阳性超声征象对甲状腺结节有较高的恶性风险预测价值，其中极低回声和微钙化是独立危险因素。尽管实性的特异度较其他指标偏低，但其在PTC组内高达96.90%，具有很高的敏感度，且高于低回声（组内比例82.17%）。由此可见，相对ATA指南把实性、低回声、有实性低回声成分的囊实性、实性部分偏心的囊实性列入恶性指标，C-TIRADS选择实性、极低回声为恶性指标，实性相对于低回声有更高的敏感度，极低回声在二维声像图上更易被判定，结节的评价更具客观性，使指南在保证敏感度和特异度的前提下得到简化，增强了其操作和学习的简便性，也有利于减少过度诊疗和减轻患者的心理压力，与最近的研究结果一致[16-17]。然而，在实际工作中也会遇到部分囊性、囊实性机化皱缩后表现出与恶性结节共同的声像图特征，如实性、边缘模糊、垂直位、极低回声，此时可结合彩色多普勒血流显像、超声造影或超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查等进一步鉴别[18-19]。

3.4 两种指南的诊断效能比较 本研究显示CTIRADS和ATA指南的曲线下面积分别为0.952、0.942，两者对PTC的诊断效能几乎相同；约登指数最大值对应的最佳截断值分别为4b类和高度可疑，两者的敏感度、特异度、准确度分别为0.930和0.822、0.857和0.943、0.885和0.897，其中C-TIRADS的敏感度较ATA指南高，ATA指南的特异度较C-TIRADS高，但两者的准确度无显著差异。袁新等[20]对ATA指南、韩国甲状腺成像报告和数据系统、欧洲甲状腺成像报告和数据系统、美国放射学会甲状腺成像报告和数据系统及CTIRADS进行比较分析，认为这5种分类系统对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断效能相当，但ATA指南的敏感度最高（0.784），C-TIRADS的特异度最高（0.854），其中ATA指南和C-TIRADS的最佳截断值分别为中度可疑和4b类。本研究中，ATA指南的最佳截断值为高度可疑，可能是由于本研究的恶性结节均为PTC；而C-TIRADS的最佳截断值与文献报道结果一致[21-23]，说明C-TIRADS的分类标准更客观，超声医师更易掌握和运用，有助于减少因临床经验不同而造成的诊断误差，程红等[24]研究发现，不同年资超声医师运用CTIRADS评估甲状腺结节超声指标的一致性较好，且对甲状腺良、恶性结节的诊断效能相近，因此，该指南的使用受医师临床经验影响小，易在基层医院推广，黄雪培等[25]的研究结果也证明了这一点。

3.5 本研究的局限性 ①纳入的均为手术切除结节，无甲状腺囊性结节，未能评价此类结节；②本研究的恶性结节均为PTC，后续需要对甲状腺癌的其他组织学类型进行探讨；③不同仪器或超声医师可能对甲状腺结节的图像采集和判读存在差异，在后续研究中需要对不同仪器采集图像和超声医师诊断的一致性进行探讨。

总之，C-TIRADS和ATA指南对PTC均有很高的诊断效能，最佳截断值时的敏感度和特异度均较高，且C-TIRADS适用于所有甲状腺结节的声像图表现，简便易学，受超声医师临床经验影响小，更易在临床推广使用，尤其对提高临床经验欠缺的基层医疗机构的诊断符合率有很大帮助。