EVLWI对老年急性呼吸窘迫综合征患者病情及短期预后的评估

翁春发 胡建雄 李冬平 黄肖海 林美娟

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种综合性肺部疾病，患者发病原因较为复杂，临床上表现为肺水肿、肺不张、呼吸窘迫、血氧降低等情况，其发病的症状表现与疾病进展和侵袭的方式、强度以及机体反应明显相关。ARDS 是一种临床重症表现，发病率高、病死率高，严重威胁患者的生命安全，老年患者预后较差，应积极采取干预措施[1]。从急性生理学、慢性健康状况评分层面来看，其属于Ⅱ级，在临床中属于高危风险病症，需要采取有效的方法进行干预，但必须清楚认识到，急性呼吸窘迫症的临床表现差异性较大，现有的临床诊断方法和路径往往难以达到预期[2]。近年来，随着研究活动的深入，部分学者发现了脉搏指示连续心排血量与ARDS 之间的关系，在临床诊断过程中，可以通过持续性检测患者的心脏指数（cardiac index，CI）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）以及氧合指数等，形成完整的评估机制，论证患者的基本状态[3-6]。本研究分析EVLWI 变化趋势在老年ARDS 患者病情及短期预后中的预测作用，为临床老年ARDS 患者病情及短期预后评估提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择莆田学院附属医院重症医学科2020 年5 月—2022年5 月收治的60 例老年ARDS 患者为观察对象。纳入标准：（1）所有入选对象均经临床检查及实验室相关检查确诊为ARDS[7]。（2）年龄均在60 周岁以上。（3）均采用脉波指示剂连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）系统完成血流动力学的监测。（4）均无临床病历资料缺失。排除标准：（1）肝、肾等重要脏器发生损伤或病变者。（2）意识障碍或伴有精神疾病者。（3）因各种原因退出者。纳入对象及其家属均在知情同意书上签字，并经医院伦理委员会批准。其中男性40 例，女性20 例，年龄61～82 岁，平均（71.22±5.10）岁；APACHE Ⅱ评分13～47 分，平均（25.12±8.35）分；原发疾病：多发性创伤19 例，肺部感染25 例，重症胰腺炎16 例。

1.2 方法

（1）基线资料采集：通过莆田学院附属医院重症医学科自制的患者基线资料调查表进行相关资料的统计、记录，内容包括年龄、性别、白细胞（lwhite blood cell，WBC）以及APACHE Ⅱ评分等。白细胞于晨起空腹采集肘部静脉血，使用CA530 全自动血细胞分析仪（瑞典MEDONIC 公司，麦道尼克CA530）进行检测。APACHE Ⅱ评分：内容包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3 项，最低分为0 分，最高分为71 分，评分越低越好。（2）所有受试者均接受呼吸机治疗，采用容量控制通气模式，维持吸入氧浓度为50%～80%，维持呼气末正压为8～15 cmHg。经锁骨下或颈内动脉实施穿刺，并置入深静脉导管，对CVP 进行检测。经股动脉置入PiCCO 动脉导管，促使其和PiCCO检测仪（购自德国PULSION Medical 公司，PV8215）连接，检测其EVLWI、CI、CVP、MAP、氧合指数。（3）分组方式：将所有受试者按照入院后3 d 内生存状况分为生存组42 例与病死组18 例。

1.3 观察指标

比较2 组各项基线资料（年龄、性别、WBC 及APACHE Ⅱ评分等），入院后不同时间点的EVLWI 水平，入院后不同时间点的CI、CVP、MAP、氧合指数水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。患者病死与各项因素的关系予以多因素logistic 回归分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 2 组基线资料比较

60 例患者分为生存组42 例，病死组18 例。生存组APACHE Ⅱ评分低于病死组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组性别、年龄以及WBC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 生存组与病死组基线资料比较

2.2 2组入院后不同时间点的EVLWI、CI、CVP、MAP、氧合指数水平比较

2 组入院后第1、2、3 天时的CVP、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组入院后第1 天时的EVLWI、CI、氧合指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；生存组入院后第2、3 天时的EVLWI、CI 低于病死组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而入院后第2、3 天时的氧合指数高于病死组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 生存组与病死组入院后不同时间点的CI、CVP、MAP、氧合指数及EVLWI 水平比较（）

表2 生存组与病死组入院后不同时间点的CI、CVP、MAP、氧合指数及EVLWI 水平比较（）

2.3 老年ARDS 患者病死的多因素logistic 回归分析

以病死为因变量，APACHE Ⅱ评分、EVLWI、CI、氧合指数为自变量，自变量赋值见表3。经多因素logistic 回归分析，APACHE Ⅱ评分、EVLWI、CI 均是老年ARDS 患者病死的独立危险因素，而氧合指数是老年ARDS 患者病死的保护性因素。见表4。

表3 变量赋值说明

表4 老年ARDS 患者病死的多因素logistic 回归分析

3 讨论

ARSD 是指肺内外重大疾病引发的急性呼吸衰竭征，患者在发病后，具有发病急、进展快、预后极差的特点，需要及时地进行介入与治疗[8-10]。尽管遵循新的循证医学理念予以治疗，患者的病死率仍超过40%，已成为临床关注的重点。临床研究发现，ARSD 患者在治疗期间还易引发一系列并发症，常见如呼吸机相关费用、气压伤、应激性消化道出血、多器官功能衰竭、心力衰竭等，部分患者即便存活，肺也常遗留后遗症，如肺纤维化、运动能力减退、创伤后应激障碍[11]。ARDS 发病的主要原因在于患者肺部细胞遭受过度刺激，出现肺水肿等情况，在高渗透性肺水肿等病因的影响下，患者肺部功能逐步降低，肺泡内积累大量液体，肺部容积减少，影响患者正常呼吸节奏，造成血氧含量降低。从临床角度来看，ARDS 患者发病后EVLWI 会增加，EVLWI 指标异常增加可以将其作为重要病理特征完成诊断工作[12]。

本研究中，生存组APACHE Ⅱ评分低于病死组，且经多因素logistic 回归分析可得，APACHE Ⅱ评分是老年ARDS 患者病死的独立危险因素。刘花玲等[13]报道结果显示，住院时APACHE Ⅱ评分是老年ARDS 患者预后的独立危险因素（OR值＝3.248，95%CI1.281～8.234）。APACHE Ⅱ评分是评估慢性器官功能不全的客观评分，根据评估得分能够判断患者是否需要进行抢救，具有较高的参考价值[14]。2 项研究基本相符，说明了随着APACHE Ⅱ评分的不断升高，老年ARDS 患者的病死风险随之增加。因此，在临床工作中应关注老年ARDS 患者的APACHE Ⅱ评分，通过对病情变化的及时诊断实施相关措施干预，以达到控制病死率的目的。另外，生存组入院后第2、3 天时的EVLWI 低于病死组。且经多因素logistic 回归分析可得，EVLWI 是老年ARDS 患者病死的独立危险因素。肺部血管内皮通透性增强及肺组织水肿是ARDS 的主要病理机制，而EVLWI 是反映这一病理变化的主要指标。相关研究结果提示了EVLWI 与重症患者ARDS 的严重程度和预后具有相关性，且二者的可靠性一致，蔺玉凤等[15]报道中得以证实，EVLWI 增加属于ARDS 患者的重要病理特征表现，且EVLWI 和肺血管内皮、肺泡上皮细胞的损伤存在密切相关，随着EVLWI 水平的逐渐升高，患者的肺损伤情况越明显，且在EVLWI 水平升高至正常值2 倍以上时，会促使气体弥散以及肺功能受到影响，进一步促进了肺水肿的发生，从而导致肺氧合指数出现静态顺应性降低，最终不利于患者的预后。本研究结果显示，生存组患者的EVLWI 随着时间增加呈逐渐降低趋势，而病死组EVLWI 随时间增加呈逐渐升高趋势。究其原因，通过研究来看，通过对肺部细胞的有效处置，改善血管渗漏局面，使患者呼吸功能得到有效恢复，缓解患者肺部缺氧的情况，加速病情的好转[16-18]；因此，在生存组患者在接受系列治疗后，其EVLWI 呈现出下降态势。患者呼吸功能如果出现异常，肺部缺氧程度日益加深，导致人体多器官发生衰竭，导致病情加重甚至引发病死。由上分析认为，EVLWI 在老年ARDS 患者病情及短期预后的评估中能够提供可靠的参考依据，具有显著的现实意义。此文的研究结果为EVLWI 在老年急性呼吸窘迫综合征患者病情及短期预后评估应用中的后期标准制定提供了借鉴内容。但本研究也存在一定的局限性，首先，本研究纳入病例为单中心，尚需进一步扩大样本量，多中心验证结果；其次，EVLWI 变化趋势对老年ARDS 患者长期预后的评估预测价值有待增加随访时间明确。

综上所述，在临床实际工作中可通过动态监测EVLWI变化趋势为老年ARDS 患者的病情判断及短期预后提供参考，从而达到更好的治疗效果。