医联体模式下“互联网+护理服务”运行效果探讨

益伟清，张翠红，黄慧佳

（上海市第八人民医院，上海 200235）

在老龄化时代，慢性病、失智失能、半失能人群占比较大，对上门专业护理需求日益加剧，而因当前护理机构及护士人力资源的短缺远远无法应对目前的需求[1]。早在1999年美国护士协会就正式将信息技术为基础的远程护理纳入护理实践标准，欧洲共同体也于2004 年提出eHeath 发展战略，利用互联网信息技术进行健康咨询及医疗服务，建立了较成熟的理念模式和方案[2]。而我国“互联网+护理服务”尚处于试点阶段，由于护士多点执业相关政策有待完善、护士执业风险、服务收费不确定等诸多原因，使得我国“互联网+护理服务”起步较慢[3-5]。2018 年政府工作报告明确提出要实施大数据发展行动，加强新一代人工智能研发应用，在医疗、养老等多领域推进“互联网+”进程。“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术平台，以“线上申请、线下服务”的模式，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的专业护理服务[6]。在国家政策的支持下，“互联网+护理服务”逐步在全国各地推广，我院依据上级有关文件精神，联合5 家社区卫生服务中心护理部，于2019 年5 月开始实行医联体模式“互联网+护理服务”，获得了一定成效，现报道如下，以期为相关工作的开展提供参考。

1 上海市开展“互联网+护理服务”的背景

随着疾病谱的变化，老龄化进程的加速，慢性患者的就诊率及住院率不断增加[7]。据国家统计局数据显示，截至2021 年5 月，我国60 岁以上老年人群达到2.6亿，其中患有慢性病的老年人接近1.8 亿[8]。截至2022年12 月31 日，上海60 岁及以上人口553.66 万人，占总人口36.8%。上海是全国老龄化城市之一，群众在专业医疗护理、康复、居家护理服务等方面有着庞大的刚性需求，88.12%的患者和家属有上门护理需求[9-10]。老年患者在住院期间能获得规范的治疗与护理，但出院后往往无法获得有效的护理与康复服务，该问题已经引起社会的高度关注。2015 年国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，建议将互联网与各行业相结合，并正式提出“互联网+”的概念，鼓励推进发展基于互联网的医疗、护理、健康、养老等服务。根据《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[11]要求，在全国6 省市开展试点工作，上海市卫健委结合本市工作实际，制订《上海市“互联网+护理服务”试点工作实施方案》，2019 年7月《上海市护士区域注册管理办法》落地，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务[12]，为上海地区护士走出医院实施“互联网+护理服务”，从制度上有了根本的保障。而“互联网+护理服务”模式的出现，也深刻改变了传统的护理服务方式，将护理服务从医疗机构延伸至社区、家庭，同时也能更好地体现护士的价值，丰富护士多点执业的内容。

2 医联体模式“互联网+护理服务”运行情况

2.1 开展互联网+护理项目前期工作

2.1.1 服务项目2019年5月对准入项目进行多次专家研讨、质性访谈，评估区域医联体专科护理能力，最终确定我院联合区域社区医联体护理部，试运行上门护理服务项目12 项，包括压疮/伤口护理、造口护理、PICC维护护理、肌肉/皮下注射、血压测量、血糖用药指导、胰岛素注射、新生儿脐带护理、新生儿沐浴、母乳喂养护理、胃管护理、导尿管护理、耳穴埋豆。依据国家有关互联网护理服务项目，结合运行情况，进行服务项目的细化，比如伤口护理方面，针对上门服务伤口，进行分类管理，并制订相关护理要求，界定可以上门进行护理的伤口类型等，制订明确的服务要求，确保上门服务护理以及患者的安全。

2.1.2 平台搭建通过区卫健委备案，完成前期工作开展的项目申请，由医院与第三方平台公司签署服务协议，在医院原有互联网相关医疗服务平台基础上，与周边5 家社区组成紧密医联体，通过东软熙康信息公司，创建“熙心健康护士版”（护士端应用程序）和“熙心养护”（患者端小程序），建立“互联网+护理服务”的工作平台，具体由上海市第八人民医院护理部负责，联合周边5 家医联体社区卫生服务中心护理部，组成“互联网+护理服务专科护理团队”，举行相关培训、指导、网上接单、护士配对等；同时在服务过程中，进行风险评估，服务监控，确保服务的安全有序。

2.1.3 服务定价根据社区家庭医生上门服务收费、国家有关“互联网服务”指导意见，参考国内其他省市上门护理服务项目价格予以项目定价，如PICC 护理、压力性损伤护理、造口护理、脐带护理等专项服务定价150 元/次，皮下注射定价80 元/次，详见表1。上门护士收取定价费用的80%，互联网公司收取10%，医院收取10%费用。

表1 “熙心健康”互联网+护理服务项目价目表

2.1.4 管理制度由上海市第八人民医院护理部负责制订“互联网+护理服务”核心管理制度。内容包括：服务项目及价格管理制度、费用管理制度、耗材管理制度、人员准入管理制度、服务流程标准及管理监督制度、护理服务质量管理、互联网+护理服务风险防范制度、医疗废弃物处理管理制度、突发事件应急管理制度、投诉举报管理制度。

2.1.5 上门服务护士资质核定与培训考核医疗机构对提供“互联网+护理服务专科护理团队”的护士应建立严格的准入退出机制。由医院护理部严格把关，执行护士准入制度，该标准高于国家关于“互联网+护理服务”要求的资质。上门服务护士准入标准：①为本院注册护士（或周边5 家紧密医联体社区注册护士）；②护龄10 年及以上；③承接较复杂项目如PICC/PORT、伤口护理等时，需要获得上海市护理学会市级及以上专科适任护士证书，或为护理专科门诊坐诊护士。开办医联体社区护士伤口及PICC/PORT 维护培训班（并鼓励考取专科适任护士证书），以增加社区专科护理人才。提供“互联网+护理服务”的专科护士须通过上门护士培训课程：包括各项制度内容、小程序使用、礼仪规范、操作流程、外出护理包配置及交通工具选择等。由上海市第八人民医院定期开展上门服务护士的考核评价，包括依法执业、技术能力、规范服务、医风医德等方面，对于考核不合格、多次接到投诉、违反医风医德的护士，及时终止其上门服务资格。目前，由上海市第八人民医院院护理部联合周边5 家社区服务中心护理部已建立了“互联网+护理服务专科护理团队”，主要成员为伤口专科护理团队20名，PICC维护专科护理团队20 名，母婴护理专科护理团队10 名；基础护理专科护理团队50 名。专科护士职称分布：副主任护师12%，主管护师46%，护师42%。

2.1.6 服务对象界定目前上门服务对象主要为在上海市第八人民医院及联合的5 家社区医院出院后或在医院护理门诊等就诊的患者，该类患者若出院后仍需要专业护理，但是因为高龄、行动不便、家庭住宅无电梯等原因，有上门护理服务的需求，经过前期调查、沟通之后，由护士推荐患者（家属）使用平台，进行线上项目申请，线下上门服务的形式进行专业护理。

2.2 “互联网+护理服务”服务流程由东软熙康信息科技公司搭建“熙心健康护士版”应用程序、“熙心养护”小程序，为双方提供网络平台，患者在小程序上选择服务项目并提交服务申请，护理部相关负责人审核后将患者提交的申请派单给相应的护士，护士利用第三方“熙心健康护士版”应用程序接收线上信息并上门服务。为保证护理安全不采用抢单形式，同时对上门护士服务项目有后台查询、监控等权限。对于部分需要较基础的上门护理服务项目（如测血糖、测血压等）的患者，由平台管理人员派单给医联体“互联网+护理服务”的社区护士负责接单。

2.2.1 “互联网+护理服务”护士端操作步骤护士通过下载并登陆“熙心健康护士版”应用程序进行操作。进入“熙心健康护士版”进行注册登记，填写相关信息进行并上传照片，等待审核通过。由第八人民医院护理部负责整体调节派单，派单后护士能够通过短信接收到患者服务需求，进入应用程序评估患者信息并确认接单后，护患双方沟通上门时间。到患者家中后，由护士在应用程序确认服务开始，进行专业的上门护理服务，护理结束后，填写服务相关内容，拍照上传，整个过程开启录音功能，最后服务过程让家属在手机上签字确认。服务完成后的医疗废弃物，则根据医院感染控制的要求，使用黄色医废垃圾袋扎带封住后带回医院，在废弃物处理地点拍照上传；在离开服务对象家中时，患者或家属必须对上门护理服务进行确认，并进行客观评价及意见建议。

2.2.2 “互联网+护理服务”患者端操作步骤患者可通过微信扫描二维码，或关注上海市第八人民医院公众号进入小程序，首次进入需微信授权，并进行实名认证，患者选择所在徐汇区可提供服务的项目与医院，填写居家服务地址，上传医院要求的身份资料进行预约上门服务项目、时间和上门服务人员，通过微信或支付宝支付费用，完成预约服务。护士上门服务结束后，在小程序对护士的服务进行点评。

2.2.3 制订医联体“互联网+护理服务”框架由上海市第八人民医院护理部负责，联合周边5 家医联体社区卫生服务中心护理部制订的医联体“互联网+护理服务”框架见图1。

图1 医联体“互联网+护理服务”框架

2.2.4 护士安全保障医疗机构对所有完成认证的护士进行安全意识教育。软件平台为上门护士每次服务购买相应的保险，护士从接单确认上门时间至返回医院上传医疗废物回收图片期间手机将全程纳入后台监控追踪，确保整个服务过程护士的人身安全，同时平台上有一键报警功能，如果在服务过程中有突发情况，可直接报警。目前实施的上门服务运行范围在医院周围5公里内，且必须确保上门服务护士手机畅通。

3 “互联网+护理服务”实施效果

上海市第八人民医院护理部联合紧密医联体下的5 家社区卫生服务中心，开展“医联体模式下的互联网+护理服务”，从2009 年5 月至2022 年10 月运行案例近700 起，服务对象年龄70 岁左右。在试运行中针对部分困难家庭、特殊群体、福利院高龄老人等，设立了上门护理公益项目，互联网+护理服务专科护理团队利用业余时间，义务为困难老百姓解决专业护理需求的困难。此外，在重阳节等一些特殊节日，与平台合作推出免费服务优惠券等形式，减免服务费用。患者端小程序反馈结果呈现患者满意率100%。

4 医联体模式“互联网+护理服务”的优势与问题

4.1 医联体模式“互联网+护理服务”的优势

4.1.1 优质的专科护理下沉社区，提升社区护士专科能力通过二级医院对医联体社区医院举办PICC 维护班、伤口护理培训班、护理专科门诊跟班实践等方式，提升了医联体社区护士专科护理实践能力。在“互联网+护理服务”过程中，当患者要求实施一般基础护理项目时，由我院护理部根据就近原则派发至社区护士，而患者需要较复杂护理项目如PICC/PORT 港维护时，则由专科护士完成，从而缓解二/三级医院护理人力短缺的压力。相关研究[13]发现，二/三级医院和社区的医护人员共同参与上门服务的合作方式有利于带动社区医护人员业务能力的提升。互联网+护理服务专科护理团队负责人要求护士需通过院内考核方可上门服务，无形中激发了护士自身学习热情，也提升了患者对护理人员的信任度[14]。

4.1.2 实现优质护理同质化医联体模式“互联网+护理服务”的开展有效整合了现有的医疗资源，让有限的优质护理资源共享，充分促进信息的流通，使护理人员的分配和工作更有效率，进一步满足社区民众在健康方面的需求，尤其是在应对老龄化方面发挥了重要作用[15]。此外，该护理模式能够统筹发展机构护理、社区护理和居家护理服务，增加了护理服务供给，能够满足人民群众多样化、多层次的健康需求，具有时代意义[16]。同时，医联体内优质护理资源共享使患者可以及时得到专业高效的延续护理服务，提高部分老年患者、高龄行动不便、无电梯“悬空老人”等的就医困难问题，也有效减少老年患者因为反复住院导致的医疗资源浪费问题，提高医院周转率。

4.2 “互联网+护理服务”存在的问题

4.2.1 相关的法律、法规和行业标准不健全目前国家及省市均无规范的“互联网+护理服务”上门安全的相关法律法规，缺乏相关可行的操作细则，也没有规定护士上门出现意外的责任主体。互联网+护理服务护士准入与退出机制、监督管理、服务质量考评等国家及省市均未出台相关的法律法规与配套设施进行规范引导以保障上门服务质量[17]。此外，国家对“互联网+护理服务”项目没有统一的收费标准和护理劳务补偿规定，没有物价等部门的指导性意见，不利于保障护士和患者的应有权利，限制了“互联网+护理服务”的开展。“互联网+护理服务”迫切需要在法律层面进行自上而下的顶层设计来保障护患双方的权益。政府相关部门可联合护理学会、医疗机构等进一步细化相关管理制度，建立同质化的培训考核标准，完善监管体系，制订服务规范，健全质量控制评价标准和风险防范措施，以规范“互联网+护理服务”模式的开展。

4.2.2 未纳入医保支付范围目前，“互联网+护理服务”收费中以患者自费为主，尚未纳入医保支付和报销范围，可能会使部分高龄、失能等行动不便人群产生更多的经济负担，且也会使得部分经济困难的家庭无法享受上门护理服务。目前上门护理的费用尚不能由长护险、商业保险、医保加床费等覆盖，如PICC 150元/次、压疮护理150 元/次、母婴护理150 元/次、皮下注射80 元/次，也是参考我国周边省市在开展的上门护理服务收费标准[10]定价。每一单“互联网+护理服务”项目所得收益也是由护士、医院和平台三者按比例分配。后续应在配合国家医保体系与“互联网+护理服务”建设的基础上，将部分上门护理项目纳入医保支付范围，帮助更多患者能够负担上门护理相关的医疗支出。

4.2.3 上门服务过程的风险问题上门服务存在一定的风险，比如患者突发的疾病、风险的界定[18]、发生风险后责任的界定以及上门服务护士路途中的安全[19]。此外，关于医疗废弃物的处置，目前是由出诊护士把出诊过程中的生活垃圾放在患者家中的垃圾桶，其余医疗废弃物按照规范带回医院处理，其过程也存在一定的风险性，尤其护士来回搭乘公共交通时，可能会影响公众的安全，且有些护士上门服务结束后可能直接回家，如何能够使医疗废弃物完整地、规范地处置便成了一项亟待解决的问题。张媛媛等[20]建议可设计一种便携式医疗废物分类处理箱，有利于降低上门服务过程中的感染风险。本研究中要求上门服务护士完成上门护理服务后回医院处置医废垃圾，并拍照上传后方可确认服务结束。

4.2.4 耗材管理不规范上门护理服务涵盖了PICC维护、压力性损伤护理等项目，均需要多种医疗耗材。普通耗材如纱布、酒精棉球等；特殊耗材如PICC 导管等，这些耗材的管理与使用也是“互联网+护理服务”管理过程中的一大难题。特殊的耗材管理，如置管的贴膜、更换的导管等，需要采取医院门诊就诊挂号的形式由医生开具门诊处方方能获得。普通的耗材如消毒纱布、消毒清洁剂等由接单护士医院提供，但这无形中增加了医院的支出。因此建议可以采取两种形式，一是能够把耗材纳入平台管理，在线上平台上提供与医联体内医院相同品牌的耗材，由患者（家属）根据服务项目罗列的耗材内容在平台上购买至家中，护士不携带相关耗材上门；二是在平台中将服务项目与耗材绑定，由患者（家属）一同支付，耗材费用也由平台转接给接单护士所在的医院，护士携带相应的耗材上门，从而减少医院的支出。

5 小结

医联体模式下“互联网+护理服务”创新了护理工作模式、管理模式和应用模式，拓展了护理工作方式方法，优化护理工作流程机制，延伸护理工作边界，把握新时代的机遇，将传统护理工作如康复指导、养老照护等与互联网相结合，使护理工作数字化、平台化、在线化、个性化，服务更多的居家老年患者及有上门护理服务需求的患者[21-22]。但此次医联体模式的“互联网+护理服务”仅在本院出院及周边社区服务中心签约居民患者中小范围实施，后续全面开放需要在实践中逐步完善相应的规章制度并构建出详实且更具操作性、科学性的“互联网+护理服务”模式，构建上门专科护士同质化护理技能的培训方案，从而更好地为区域内的高龄、行动不便、特殊需求人群等提供优质的院外延续性护理服务。建议未来医联体区域内能够实现慢病患者健康档案的信息共享，建立规范的上门护理服务专业队伍，建立规范的培训与管理机制，组织严格的项目考核及人员资质的准入制度，为上门护理服务提供安全的保障，为周边区域内老百姓就医提供便捷的服务，从而能够更好地提高高龄老人的生存质量，提升护士的职业自豪感，同时也增加护士部分收入，打造区域医联体的护理服务品牌。