改良鼻胃肠双腔管两步置管法在神经外科重症患者中的应用

杨 斌，高宇飞，武宝平，于 雪，屈 冲，秦治刚，赵 航

（吉林大学中日联谊医院，长春 130033）

近年来，鼻空肠管在神经重症患者营养支持治疗中的应用逐渐增加[1]，一侧鼻腔置入鼻肠管进行营养治疗，另一侧鼻腔置入胃管进行胃内容物减压已成为高误吸、高反流风险患者的首选营养方案[2]，但双侧鼻腔置管增加患者痛苦的同时占据鼻腔空间较大，不利于鼻腔分泌物的引流，增加了鼻窦炎及吸入性肺炎发生的风险，鼻胃-肠双腔管有效地解决了此问题[3]，但双腔管无法在床头徒手置入，因此很难在神经科重症患者中推广。2020 年以来，我科采用一种改良的鼻胃肠双腔管两步置管法，可以在患者床头徒手完成单侧鼻道的鼻胃-肠双腔管置入术，效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择吉林大学中日联谊医院神经外科2020 年1月－2023 年1 月需要进行营养支持的住院患者120名，主要为颅脑损伤、脑出血、脑梗死患者。采用随机数表法分为改良鼻肠双腔管组（改良组）和传统鼻肠管组（对照组），各60 例。改良组入组时，年龄（49.9±10.4）岁，BMI（26.5±3.3）kg·m-2，APACHE Ⅱ评分（26.2±8.1）分，GCS 评分（9.7±1.3）分；对照组入组时，年龄（50.5±10.1）岁，BMI（25.9±3.4）kg·m-2，APACHE Ⅱ评分（24.9±7.6）分，GCS 评分（9.5±1.6）分。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P= 1.0598，1.2073，0.3104，0.9268；P= 0.2914，0.2297，0.7568，0.3559，P均＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）性别不限，年龄18 ～65 岁；2）符合脑梗死、脑出血、颅脑损伤诊断标准；3）住NICU 时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）4 ～12 分；4）病后生存时间＞2 周；5）无其他重要器官如肝脏、脾脏等损伤。排除标准：1）发病2 周内死亡或者因各种原因出院未完成研究者；2）入院前已存在鼻窦炎（上颌窦炎、筛窦炎）及严重营养不良（BMI ＜18.5 kg·m-2）的患者；3）颅脑损伤合并严重前颅底骨折无法经鼻留置营养管路者；4）无法耐受肠内营养治疗者。纳入患者按随机数表法分成2 组，改良组徒手经单侧鼻道两步法置入鼻胃肠双腔管，对照组一侧鼻腔置入鼻胃管，另一侧鼻腔置入鼻空肠管。

1.3 置管方法

患者均于入院24 ～48 h 内完成营养评估排除肠内营养禁忌证后准备留置鼻肠管，改良组使用鼻肠管喂养/胃减压套装（纽迪希亚公司），分2 步从单侧鼻道置入，操作前肌注胃复安10 mg，患者取右侧卧位，监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度变化，发现异常随时停止操作。首先采用盲下法徒手置入鼻肠管，鼻肠管到位后采用pH 试纸条或回抽肠液确认鼻肠管已通过幽门进入肠道，剪断鼻肠管尾端连接帽，将鼻空肠管与延长导管连接并用丝线固定，管道表面涂抹石蜡油润滑，参考Seldinger穿刺技术原理，以连接延长导管的鼻空肠管为“导丝”，将同样经充分润滑的鼻胃管沿已到位的鼻肠管逐渐旋转经鼻腔进入胃腔，到达预定刻度，注意保持鼻肠管位置不变，行X 线平片检查确认鼻肠管胃管端位于胃腔，肠管端位于十二指肠屈氏韧带远端，位置良好并妥善固定。对照组采用一侧鼻腔徒手盲下法置入鼻肠管，另一侧鼻腔置入鼻胃管，管道到位后同样行X 线平片确认并固定。

1.4 营养治疗方案

确认营养管到位后，开始给予短肽型（百普利）肠内营养制剂喂养，总量按每标准体质量30 ～35 Kcal 计算，1 周内无法达到目标喂养量70%的，不足部分由肠外营养补充。保证充足的蛋白质（1.0 ～1.5 g·kg-1·d-1）供应。

1.5 观察指标

2 组均记录入组时急性病生理学和慢性健康评价（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ评分及GCS 评分、年龄、BMI。操作过程中密切观察患者生命体征变化，记录置管前及置管过程中的最高心率，置管操作时间，收集每例患者置管前和置管后14 d 的鼻窦CT、胸部CT；判断是否出现鼻窦炎、吸入性肺炎、应激性溃疡、营养液潴留及心律失常等并发症，同时记录置管前及置管肠内喂养14 d后的白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数变化。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间APACHE II 评分、GCS 评分、年龄、BMI、置管操作时间、静息心率、置管过程中最高心率、置管前后营养指标的比较采用独立样本t检验。计数资料以频数和率表示，2 组间鼻窦炎、肺炎、应激性溃疡、营养液潴留、心律失常发生率比较采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组置管时间及心率变化比较

见表1。

表1 2 组置管时间及心率变化比较（±s ，n= 60）

表1 2 组置管时间及心率变化比较（±s ，n= 60）

注： 与对照组比较，# P ＜0.05

最高心率/（次/分）改良组 54.4±13.0# 90.9±10.6 108.2±17对照组 49.4±12.9 91.8±9.9 104.7±9.5组别 置管时间/分 静息心率/（次/分）

2.2 2 组置管相关并发症发生情况比较

见表2。

表2 2 组置管相关并发症发生情况比较（n= 60） 例

2.3 2 组置管前后营养状况指标比较

见表3。

表3 2 组置管前后营养状况指标比较（±s ，n= 60）

表3 2 组置管前后营养状况指标比较（±s ，n= 60）

注：与对照组比较，# P ＜0.05

组别 时间 白蛋白/（g·L-1） 前白蛋白/（mg·L-1） 血红蛋白/（g·L-1） 淋巴细胞/（×109·L-1）改良组 置管前 42.5±3.4 292.5±21.6 132.4±9.7 2.27±0.81置管后14 d 31.0±2.4# 136.7±28.3# 93.4±12.1# 1.29±0.56#对照组 置管前 41.4±3.1 296.6±24.0 135.6±12.3 2.08±0.72置管后14 d 29.1±2.9 113.4±21.8 89.4±12.6 1.05±0.44

3 讨论

神经科危重患者的营养支持治疗一直是临床工作中的重要环节，此类患者大多处于昏迷状态，吞咽功能受限，胃肠蠕动功能减弱[4]，误吸反流概率明显增加，病情危重预后不佳。患者发病后对能量的需求明显增高，神经外科重症管理专家共识（2013版）[5]指出此类患者的营养支持治疗应以肠内营养为主，尽管多数患者不存在胃肠道的器质性损伤，但胃肠功能紊乱较明显，特别是胃瘫的发生较多[6-7]，一旦经胃管开展肠内营养，胃潴留较明显，并且长期留置胃管可引起反射性的贲门功能紊乱，导致贲门关闭不全引发胃内容物反流，诱发肺内感染。由于此时肠道功能大部分保留[8]，只要肠鸣音存在即可开展鼻肠管喂养[9-10]，鼻饲不需要消化、可以通过肠道直接吸收的短肽型饮食，补充能量需求，改善免疫力，减少菌群移位发生[11-12]。为了减少胃潴留引发反流、误吸，进而导致吸入性肺炎的发生，对照组方法采用一侧鼻腔留置鼻肠管进行营养治疗，另一侧鼻腔留置鼻胃管进行胃内容物减压处理。这种方法使早期肠内营养的开展成为可能，但双侧鼻腔同时被占用，增加了鼻腔分泌物吸出的护理难度，容易堵塞鼻窦开口引发鼻窦炎，上颌窦由于位置较低，自然开口较高，发病率较高，筛窦和额窦次之，蝶窦的炎症发生率较低，本研究中以上颌窦和筛窦为主要评价标准。

鼻胃肠双腔管有效解决了喂养与反流误吸的矛盾，但鼻肠双腔管的置入常于开腹手术中进行，未行开腹手术的患者需要在胃镜引导或X 光透视下完成，需要将患者转运到放射线科或内镜中心完成操作[13-14]，神经科重症患者病情复杂、变化迅速、转运不便、不适合长时间离开ICU 病房监护，限制了鼻肠双腔管在神经科重症患者的应用和推广。本研究首创的两步置管法有效解决了这个临床问题，在患者床头，仅利用听诊器、石蜡油、注射器便可以徒手完成操作，所有置管操作均由同一团队完成。本研究中改良组的置管时间略长于对照组，可能与熟练程度相关，改良组鼻窦炎及吸入性肺炎的发生明显低于对照组，感染相关的营养消耗明显减少，改良组的营养状态也好于对照组。

综上所述，改良的鼻胃肠双腔管两步置管法可在床头徒手完成，与传统方法相比，鼻窦炎、肺炎及胃潴留的发生率明显降低，营养状态改善的同时不增加置管相关并发症。单鼻道两步置管法安全、有效、便捷，针对存在高反流误吸风险的神经重症患者值得临床推广。