右心声学造影联合肺部超声对肝肺综合征的诊断价值

刘 毅，吕红梅（通信作者）

（长江航运总医院超声诊断科 湖北 武汉 430000）

肝肺综合征（hepato-pulmonary syndrome，HPS）是高发于终末期肝病患者的重症肺血管并发症，可造成气体交换异常，诱发呼吸功能不全，增加患者机体负担[1-2]。该并发症在成年及儿童终末期肝病患者中均具有较高发病率，以血管扩张、血流动力学改变、血气指标异常为主要临床特征。HPS 的发生机制十分复杂，目前尚不能完全阐述明确，有学者指出该并发症主要为机体血管活性物质灭活能力降低，导致机体肺通气及换气功能异常[3-4]。也有研究者通过动物试验得出，巨噬细胞大量聚集于肺组织中导致血管内皮生长因子大量激活，在促进肺部组织损伤的同时，还会诱发血管新生、扩张，进而导致HPS 发生[5]。虽然HPS 可诱发呼吸状态异常，但患者在早期临床症状并不明显，容易被忽略，导致病情未得到及时控制，影响患者的生活质量及生命质量。由于HPS 的临床特征不显著，临床医师常常漏诊或误诊，为提早对HPS 做出准确诊断，本研究针对2021 年3 月—2023 年2 月纳入的疑似HPS 的肝硬化患者实施各项影像学检查，以期增加对该病的了解并改善临床诊断方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取2021 年3 月—2023 年2 月长江航运总医院收治的疑似HPS 的肝硬化患者96 例进行研究，其中男性68 例、女性28 例；年龄32～69 岁，平均（54.86±5.07）岁；既往病史：高血压15 例、糖尿病5 例。

纳入标准：（1）明确患有肝硬化；（2）年龄≥18 岁；（3）患者自述存在呼吸困难症状，且用力时呼吸困难感加重，体察是存在发绀、杵状指或弥漫性毛细管扩张等症状；（4）患者对各项检查及临床研究知情，并签署知情同意书。排除标准：（1）肝硬化相关资料缺失；（2）对研究涉及临床检查存在禁忌证；（3）合并其他心肺疾病；（4）接受过肝移植手术治疗。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

1.2 方法

1.2.1 肺部超声检查 采用飞利浦EPIQ7 彩色多普勒超声诊断仪进行检查，将超声探头频率调整为（7～10）MHz。首先，实施腹部肝脏超声检查，观察肝脏的大小、形态及包膜状态等。然后，实施肺部超声检查，以腋前线及腋后线将患者的胸部分为前胸及后胸，协助患者取坐位并告知其保持安静状态，于第二肋间隙开始对前胸及后胸进行横向、纵向扫描，并保存超声图片。

1.2.2 右心声学造影检查 完成肺部超声检查后，对患者实施常规心脏的超声心动图检查，仔细观察师傅存在心内分流，确诊无心内分流后实施右心声学造影。在患者左臂建立正中静脉通路，于常规新超声心动图检查即将结束时，快速推注造影剂[2 mL 维生素B6注射液（安徽城市药业股份有限公司，国药准字H34020501）+8 mL 5%碳酸氢钠注射液（郑州卓峰制药有限公司，国药准字H41025292）]，同时开启录像功能，操作者记录推注造影剂时间，叮嘱患者进行Valsalva动作，即指导其用力吸气后屏住呼吸做用力呼气动作（并不真正呼出气体），此时患者呼吸处于非平静状态，其心脏右房压大于左房压，观察超声检查中造影剂至心房内气泡出现情况，保存动态图像。

1.2.3 肺部CT 扫描 采用西门子AS128 CT 实施扫描，调整扫描电流为100 mA、扫描电压为120 kV、层厚5 mm、螺距1.0。患者保持仰卧位，指导其深吸气后呼气，在呼气末进行扫描，于其肺尖扫描至肺底。

1.2.4 血气分析 使用AS-301-L指夹脉搏血氧仪、GEM primier 3000 血气分析仪检测患者的血气指标。

上述影像学检查结果均由两名临床经验丰富的医师进行阅片，分别给出诊断结果并进行核对，若二者诊断结果一致，则确定为最终诊断结果；若诊断结果不一致，则邀请第三名临床医师进行阅片做出最终诊断。

1.3 HPS 诊断标准

1.3.1 金标准 依据国际肝移植学会制定的2016年实践指南中PHS 诊断标准作为金标准[6]：（1）肝病和/或门静脉高压；（2）氧合指数异常，PA-aO2≥15 mmHg（若年龄＞64 岁，PA-aO2＞20 mmHg）；（3）肺内血管扩张，超声心动图检查或锝[99mTc]聚合白蛋白灌注扫描结果为阳性。

1.3.2 右心声学造影 在采集的动态图像中，心腔左房显影在心腔右房显影发生5 s 后出现，检验结果判定为阳性。

1.4 观察指标

根据金标准评估右心声学造影诊断HPS 的灵敏度、特异度、准确率，灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，准确率=（真阴性+真阳性）/总数×100%。对比HPS 与非HPS 肝硬化患者的临床资料，最后分析HPS 患者肺部超声与CT 扫描表现一致性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；CT 与超声诊断结果一致性采用Kappa检验分析，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 右心声学造影诊断HPS 结果对比

根据金标准诊断，96 例疑似HPS 肝硬化患者中，确诊HPS 患者13 例（13.54%）；右心声学造影检查结果为阳性患者19 例（19.79%）。右心声学造影诊断HPS的灵敏度为100.00%（13/13）、特异度为92.77%（77/83）、准确率为93.75%（90/96），见表1。

表1 右心声学造影检查结果与金标准对比 单位：例

2.2 HPS 与非HPS 肝硬化患者临床资料的对比

根据金标准对96 例肝硬化患者进行分组，分为HPS组与非HPS 组；两组患者性别比例、年龄相比差异无统计学意义（P＞0.05）；HPS 患者PA-aO2水平及Child-Pugh 分级高于非HPS 患者，其呼吸困难及蜘蛛痣症状的发生率高于非HPS 患者（P＜0.05）。见表2。

表2 HPS 与非HPS 肝硬化患者临床资料的对比

2.3 HPS 患者肺部超声与CT 扫描表现一致性

13 例HPS 患者中，肺部超声检查以胸膜症、双下肺血管增粗后为主要影像表现，肺部CT 检查以双下肺血管增粗为主要影像表现。肺部超声与肺部CT 检查在双下肺血管增粗及双下肺血管增粗伴条索样改变表现中具有较高的一致性，肺部超声对胸膜增厚方面的检出率高于肺部CT 检查（P＜0.05）。见表3。

表3 HPS 患者肺部超声与CT 扫描表现一致性[n（%）]

3 讨论

肝移植是目前临床指南中推荐治疗HPS 唯一有效手段，接受移植术后患者生活质量及生存时间可得到较大提升，但相比非HPS 肝移植患者总体提升程度较低，但此类手术限制较大，术后患者死亡风险较高，不利于大范围推广实施[7]。同时，也有学者认为HPS 的发生程度与肝移植术后预后效果间关系密切，将HPS 作为肝移植术的手术禁忌证，也有研究者持反对意见，目前尚未获得准确结论[8-9]。但对于合并HPS 的肝硬化患者，快速诊断并积极实施治疗仍对延长生命、提高生活质量意义重大。

以往临床上主要采用肺动脉造影等有创检查手段用于诊断HPS，实际临床操作具有一定的难度，造影剂的代谢过程也会对患者机体肝、肾等代谢器官造成伤害[10]。在国际肝移植学会实践指南制定的HPS 诊断标准中，增强超声心动图是评估肺内血管扩张情况的首选方案，而右心声学造影即增强经胸超声心动图造影。本研究中以国际肝移植学会制定的2016 年实践指南中PHS诊断标准作为金标准，右心声学造影诊断HPS 的灵敏度为100.00%、特异度为92.77%、准确率为93.75%，可见右心声学造影诊断HPS 特异度相比灵敏度较低，分析原因为：肺部血管扩张是诊断为HPS 的重要标准，通过右心声学造影检查可准确辨别肺部血管扩张的发生，因此HPS 诊断灵敏度极高，但少部分患者肺血管扩张并影响了机体的气体交换功能，但由于缺少低氧血症表现未能达到HPS 标准，导致诊断的特异度相对较低，因此在HPS 诊断中需辅助其他检查结果共同诊断[11-12]。

本研究针对HPS 非HPS 肝硬化患者的临床资料进行对比，发现二者性别比例、年龄差异无统计学意义，但HPS 患者Child-Pugh 分级、呼吸困难及蜘蛛痣症状发生率更高。该结果可用于HPS 的辅助诊断，在临床工作中针对存在高Child-Pugh 分级、表现出呼吸困难症状或存在蜘蛛痣临特征的患者，应积极给予相关检查。同时，对于已经确诊为HPS 的患者临床治疗过程中也应定期监测肺部血管组织。虽然右心声学造影检查诊相比以往动脉造影检查的危险性及复杂性均有所降低，造影经通过改良也降低了对机体造成的代谢负担，但仍属于有创操作，不利于频繁操作。以往肺部CT 检查是诊断肺部疾病的主要手段，本研究针对HPS 患者实施肺部超声及CT 检查并对比结果一致性，结果表明肺部超声检查对胸膜改变影像指标的检出率高于CT 检查，其他影像指标基本一致，与胡欣等[13]研究结果一致。由此表明，在HPS 诊断及后续患者病情监测中，可采用肺部超声代替肺部CT 检查。

综上所述，对于肝脏储备能力低、存在呼吸困难或蜘蛛痣的肝硬化患者，及时为其进行HPS 排查，右心声学造影检查诊断HPS 的灵敏度较高，但特异度相对较低，需结合其他临床检查共同分析，肺部超声检查可替代常规肺部CT 检查用于辅助诊断，对于胸膜增厚方面的诊断灵敏度更高，有利于对患者的诊断。