基于“补肾活血、降浊排毒法”的CRF 疾病管理方案研究*

何亚鑫，樊威伟，朱媛媛，高垒，褚明妍

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

慢性肾功能衰竭（CRF）是指各种慢性肾脏疾病进展引起肾功能不断恶化，直至终末期的一种临床综合征[1]。据统计，CRF 全球患病率为7.32%～15.23%，中国慢性肾功能衰竭的临床总患病率是11.42%～16.29%，患者知晓率仅为10.15%[2]。由于当前存在对CRF 的疾病管理研究欠缺，慢病管理的临床治疗水平欠佳，患者管理无明显分级，诊疗中无更具有针对性的治疗管理、住院治疗及与院外管理衔接不到位等问题，导致患者住院治疗期间疗效显著，但出院一段时间后疗效指标出现反复波动甚至疾病复发。因此，急需一种对CRF 患者更为细致、更具针对性的慢病管理方案。结合中医药在治疗方面的优势，国医大师张大宁教授针对CRF “肾虚血瘀，湿浊内蕴”的病机，提出“补肾活血为本、降浊排毒为标”的整体治疗原则，用药多从补肾、活血、化湿解毒3 个方面入手[3]，在此基础之上，中医药治疗配合饮食、生活、运动、药物、心理指导，普及疾病相关知识，构建一套管理信息平台及可供推广的平台运行管理方案，通过进行有效的临床干预，提高了患者生存质量，获得了良好效果，现总结如下。

1 一般资料与病例筛选标准

1.1 病例来源 选取天津市中医药研究院附属医院肾病科2019—2021 年就诊的237 例CRF 患者。根据随机数字表法将入组者分为观察组和对照组，观察组137 例，其中男73 例，女64 例，平均年龄（60.67±10.27）岁；对照组100 例，男47 例，女53 例，平均年龄（63.00±9.29）岁。两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批，伦理批件号：LLKY2020-06。

1.2 纳入标准 1）符合CKD 诊断2～5 期标准者。CKD 诊断标准根据2012 年美国肾脏病基金会（KDIGO）发布的《CKD 评估与管理临床实践指南》[4]制定，即eGFR＜90 mL（min·1.73 m2）。2）年龄18～80 岁，具有良好的沟通能力。3）自愿参与本研究。

1.3 排除标准 1） 正在接受透析治疗、肾移植患者。2）生活不能自理者或认知功能障碍患者。3）合并其他脏器严重病变的患者。4）年龄＜18 岁，或＞80 岁。

2 研究方法

2.1 管理小组建立与信息录入 创建专业慢病管理小组，成员进行CRF 及慢性病管理相关知识的学习和考核，熟练掌握CRF 健康管理过程和方法，所有患者严格按照慢病管理模式进行治疗。由信息科创建的慢病管理应用程序，建立健康档案，进行体格检查及病史记录，完善相关实验室检查及录入，完成疗效评价量表及调查问卷，根据检验结果和问卷分值，评估患者饮食情况与生活方式，与患者共同分析此期间存在的具体问题，从而针对性地制定疾病管理措施，如健康教育计划表、饮食计划等个性化干预方案，指导患者有效实施与改善。

患者每月来医院复诊，进行上述常规检查。根据检验结果和患者症状变化调整用药，给予用药指导。坚持每3 个月随访1 次，评估患者的认知和行为方式，针对患者病情变化和生活方式改变情况对其进行药食、生活、锻炼、心态等方面的指导，定期进行电子档案和纸质档案的更新管理。

2.2 中医慢病诊疗 对照组参照《CKD 评估与管理临床实践指南》（2012 KDIGO）[4]制定治疗方案。1）一般治疗。①改变生活方式：规律运动、戒烟、戒酒、控制体质量；②营养治疗：合理饮食，严格控制蛋白质摄入量；限制钠盐摄入。2）控制血糖。对于血糖高的患者，优先使用胰岛素，根据血糖数值调整胰岛素用量。3）控制血压。对于血压高的患者，优先使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物，控制血压的同时保护肾功能。4）控制血脂。对于胆固醇高的患者优先选用他汀类药物，对于三酰甘油高的患者优先选用贝特类药物。5）改善并发症治疗。补钙、利尿、纠正贫血、改善胃肠功能紊乱等。

观察组在对照组的基础上联合“补肾活血、降浊排毒法”的CRF 疾病管理方案进行治疗，且观察组的患者均接受方案中涵盖的所有治疗内容。具体方案如下。

2.2.1 中成药治疗 1）新肾康宁胶囊：每次3 粒，每日3 次，口服。新肾康宁胶囊即为常用的补肾活血重要制剂，其内含有的覆盆子、冬虫夏草、黄芪、土茯苓、丹参、蒲公英、败酱草等可起到较好的补肾活血、益气固精、解毒利湿作用[6]。2）肾衰排毒胶囊：每次3 粒，每日3 次，口服。肾衰排毒胶囊中，黄芪、大黄、五灵脂、蒲黄等具有扶正祛邪、化瘀排毒之效[7]。

2.2.2 中药汤剂治疗 以肾衰方为基础方，生黄芪60 g，川芎20 g，丹参15 g，大黄炭20 g，茵陈20 g，海藻炭10 g，土茯苓10 g。每剂分3 d 服用，水煎两次，饭后温服。根据患者不同临床表现随证加减：兼有气虚（阳虚）者，加桂枝15 g，白术15 g，茯苓15 g等；兼有阴虚者：加女贞子15 g，墨旱莲15 g，熟地黄15 g 等；兼有湿热者：加薏苡仁15 g，蒲公英10 g，败酱草10 g 等；兼有水肿者：加泽泻10 g，冬瓜皮15 g等；血瘀甚者：加蒲黄炭15 g，醋鳖甲10 g，三棱10 g，莪术10 g 等。上述药物均出自天津市中医药研究院附属医院中药房饮片。

2.2.3 配合中医特色治疗 1）补肾活血法耳针穴位治疗：清理耳廓污垢并用75%乙醇棉球进行消毒，选取肾区、脾区、肝区、胃区、皮质下、交感、内分泌穴，在耳廓相应穴位找到敏感点并将粘有王不留行籽的医用胶布贴在相应位置，指导患者用按压耳穴，使其产生酸、麻、胀痛感，每次3～5 min，每次4 h，睡前不按压，保留1～2 d，每周1 次。2）补肾活血法穴位贴敷治疗：以科内自制补肾活血方，方为生黄芪60 g，川芎20 g，丹参30 g，丁香10 g，肉桂20 g，苍术20 g 等，共研磨成药粉或药末，并以凡士林调制成膏状药物，涂抹到无纺布空贴上，选穴取肾俞、脾俞、气海、关元、三阴交、足三里，其中肾俞、脾俞、三阴交、足三里取双侧穴位，共选取10 个穴位，分别贴于穴位之上，留置时间为4～6 h，每日1 次，每周3 次。3）肾衰灌肠液保留灌肠：复方灌肠液（院内制剂，药物组成：大黄、青黛、大黄炭、土茯苓、三七粉、槐花、海藻炭、黄芪、赤芍、煅牡蛎等）保留灌肠。药液温度保持在39～41 ℃，排空肠道后将肛管插入肛门10～15 cm，每次灌注量＜200 mL，一般为100 mL。药液在肠内保留约30 min，每周3 次。4）补肾活血膏方治疗：患者经中药汤剂治疗病情趋于稳定后，可改服补肾活血系列膏方进行调理，进一步稳定病情，改善预后。补肾活血膏：冬虫夏草20 g，西洋参60 g，石斛60 g，三七60 g，麦冬60 g，五味子60 g，太子参60 g，丹参90 g，川芎90 g，炙黄芪90 g，砂仁90 g，生大黄20 g，熟地黄20 g，白术20 g，茯苓20 g，当归15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g。本院中药房熬制，温水冲服，每周2 次。

2.3 中医慢病特色宣教

2.3.1 开展健康教育讲座 每月组织1 次患者健康教育知识讲座。建立微信患者群，邀请患者加入群中，慢病管理团队的成员会及时对患者提出的问题进行解答，指导患者疾病自我管理。创建微信公众号，定期更新慢性肾病相关知识，患者加深疾病认识、提高医嘱执行力，从而达到更理想的宣传引导效果，医师也会通过云直播进行健康科普，使患者足不出户也能享受优质的医疗服务。

2.3.2 生活干预 1）情志护理：适当的静心休养，以休体养息，培育正气，利于脏腑功能的恢复。通过电话或面对面交流的形式，了解患者心理情况，进行心理疏导和情志调节，使他们处于稳定的正面情绪中，解除患者对疾病的恐惧、焦虑。2）饮食护理：饮食宜低盐、低脂及富含优质蛋白之品，可食行气活血的食品，如萝卜、橘子、桃仁等。禁食海鲜、羊肉、辛辣刺激性食物。

2.4 观察指标 1）实验室指标：尿素氮、肌酐、尿酸、肾小球滤过率、内生肌酐清除率。2）中医证候积分：将中医证候积分表中的各种症状表现按无、轻、中、重的程度分别予以0、1、2、3 分，记录治疗前及治疗3、6 个月后患者的中医证候积分变化，进行疾病疗效判定。

2.5 疗效判定标准 CRF 疗效判定标准参照《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[5]相关内容制定疗效评定标准。1）显效：①临床症状积分减少≥60%；②内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%。2）有效：①临床症状积分减少≥30%；②内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%。3）稳定：①临床症状有所改善，积分减少＜10%；②内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加＜10%；③血肌酐无增加，或降低＜10%。4）无效：①临床症状无改善或加重；②内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低；③血肌酐增加。以上疗效中①为必备，②、③具备1 项，即可判定。

2.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验，不满足正态分布用秩和检验。计数资料用例数或率表示。组间比较用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床疗效结果 治疗6 个月后，观察组总有效率达63.32%，高于对照组39%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 中医证候总有效率Tab.1 Total effective rate of traditional Chinese medicine syndromes 例

3.2 肾小球滤过率变化 治疗前，两组肾小球滤过率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组肾小球滤过率比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能肾小球滤过率比较（±s）Tab.2 Comparison of renal glomerular filtration rate before and after treatment between the two groups（±s） mL（/min·1.73 m2）

表2 两组治疗前后肾功能肾小球滤过率比较（±s）Tab.2 Comparison of renal glomerular filtration rate before and after treatment between the two groups（±s） mL（/min·1.73 m2）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间节点 肾小球滤过率对照组 100 治疗前 35.52±13.67治疗后 41.98±17.17*观察组 137 治疗前 39.42±18.33治疗后 53.85±23.54*#

3.3 肾功能指标 治疗前，两组肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组尿素氮、血肌酐、尿酸均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）Tab.3 Comparison of renal function indexes before and after treatment between the two groups（±s）

表3 两组治疗前后肾功能指标比较（±s）Tab.3 Comparison of renal function indexes before and after treatment between the two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

尿酸（μmol/L）对照组 100 治疗前13.13±5.08 183.87±99.71 391.97±71.66治疗后11.89±4.89* 153.40±62.07* 371.60±57.02*观察组 137 治疗前13.12±6.18 173.57±54.30 386.00±98.12治疗后10.95±4.39*# 138.98±80.81*# 340.75±70.12*#组别 例数 时间节点尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）

3.4 内生肌酐清除率 治疗前，两组内生肌酐清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组内生肌酐清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组内生肌酐清除率比较（±s）Tab.4 Comparison of endogenous creatinine clearance between the two groups（±s） mL/min

表4 两组内生肌酐清除率比较（±s）Tab.4 Comparison of endogenous creatinine clearance between the two groups（±s） mL/min

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间节点 内生肌酐清除率对照组 100 治疗前 41.85±15.14治疗后 45.05±18.05*观察组 137 治疗前 46.24±24.59治疗后 56.96±28.74*#

由此可见，无论是客观的生理指标还是相对主观的评分类指标，均出现了不同程度的好转。在“补肾活血、降浊排毒法”的指导下，创建的以中药治疗为主、中医辅助治疗及生活干预为辅的CRF 疾病管理方案，对于改善患者肾脏功能、提高肾小球滤过率、延缓患者疾病进展、提高患者生活质量有非常重要的作用。

4 讨论

“补肾活血、降浊排毒法”的CRF 疾病管理方案将数字医疗技术与西医模式有机融合，充分发挥中医在CRF 治疗过程中的特色和优势。以整体观念辨证论治思想为指导，充分发挥中医健康管理理论优势，对传统慢性病诊治进行补充优化。CRF 疾病管理方案一方面能够为患者管理带来显著效果，另一方面也能为医务工作者搭建了解疾病发展、学习相关医疗知识的平台，提供肾脏病管理的新思路和新方法。进一步提高了临床疗效，延缓患者病情发展，从而节约医疗成本，减轻患者因疾病带来的痛苦和经济压力，给患者带来长远的效益。也体现了当代医学管理理念中“以人为本”的思想[8]。

根据CRF 的主要临床表现、病机及病理改变过程，考虑其在中医属“肾劳”“肾风”“溺毒”“癃闭”“关格”等范畴。CRF 的基本病机为虚、瘀、湿、逆4 个方面，其中肾虚与血瘀贯穿疾病始终，形成肾虚血瘀证[9]。“肾虚”为本，“血瘀”是本病的主要病理产物，久病肾虚而致血瘀，周身之脉络脏腑不得通畅，故CRF 以根本病机为肾虚血瘀，因阳虚者为阴病，当助阳为治；血瘀者又当以活血为先，故CRF 应以补肾活血法为基本治疗原则[10]。

本方案中医治疗方面以肾衰方为基础方，方中黄芪甘温纯阳，既补脾气又补肾气，大剂量使用可直达下焦，补益元气。现代药理研究指出，黄芪可改善肾功能，表现在改善肾脏局部血流动力学异常，减轻蛋白尿，抑制免疫反应[11]。根据活性炭吸附原理，取“炒炭存性”之功，重用炭药，如大黄炭、海藻炭[12]。丹参辛温以活血化瘀，具有减轻炎性浸润和细胞纤维化、抗血小板聚集、抗血栓、改善微循环、调节脂代谢作用，其活性成分可以通过肠道菌群延缓CRF 进展[13]。赤芍有改善血流动力学状态、抑制炎症反应的作用，可以减轻肾小管纤维化，改善肾小球硬化，保护肾脏组织和肾脏功能[14]。茵陈能通过抑制细胞氧化应激介导的丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通路转导从而抑制细胞凋亡以保护肾小管上皮细胞[15]。配合本院中成药新肾康宁胶囊与肾衰排毒胶囊，诸药共奏补肾活血、降浊排毒之功。除药物治疗外，诸如耳穴、穴位敷贴、中药灌肠等中医辅助治疗也发挥了重要作用，耳穴可以反映人体生理病理变化，通过刺激来疏通经络，缓解焦虑抑郁，定志安眠，全面调节机体内环境[16]。穴位敷贴上述相关穴位，通过刺激及经络传导纠正脏腑阴阳平衡，调节气血运行，达到由表及里、扶正强身的效果，缓解CRF 进展[17]。基于“肠-肾轴”理论，此管理方案运用中药灌肠的方式，通过肠道代谢产物，调节肾功能，可有效治疗CKD[18]。小组成员通过中医慢病特色宣教、线上线下沟通等方式，掌握患者疾病、生活及心理情况，加以个性化分析，做出更有针对性的生活用药指导、疾病变化诊疗及心理辅导，缓解焦虑抑郁情绪，对延缓肾脏疾病发展进程、达到“以防代治”的目标有重要意义[19-20]。

综上所述，基于“补肾活血、降浊排毒法”的CRF 疾病管理方案以中医药治疗为基础，配合综合干预疗法，加之团队协作指导患者切实有效的自我管理，有效地达到延缓CRF 疾病进展的目的，优化了CRF 的诊治及康复预后，为CKD 患者管理提供了新思路和新方法，促进卫生资源的合理配置。但本研究因具体干预措施的实施，无法做到在分组上采用双盲法，且样本量较小，观察周期较短，故可能会对研究结果产生偏倚。由于物力和精力的限制，本研究在单中心进行，未能进行多中心调查，不能准确地评价中医慢病管理措施的远期疗效。后期临床应多开展慢病门诊，优化慢病管理方案，建立一个方便快捷的慢病管理数据管理平台，进行大样本、长周期、高质量的临床对照研究，为改善预后、延缓疾病进展提供循证依据，为CKD 建立标准化的慢病管理模式奠定基础。