手术体积描记指数指导下ESPB与ICNB在胸腔镜肺楔形切除术中麻醉效果的比较

金资源 陈宏博 郑艳雅 金淑凡 吴艳琴

[摘要] 目的 比较手术体积描记指数（surgical pleth index，SPI）指導下的竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）与肋间神经阻滞（intercostal nerve block，ICNB）在胸腔镜肺楔形切除术中的麻醉效果。方法 选取2020年7月至2022年6月于温州市人民医院择期行胸腔镜下肺楔形切除术患者46例，根据随机数字表法将纳入患者分为ICNB组与ESPB组，每组23例。比较两组患者的瑞芬太尼输注速率、丙泊酚用量及术中生命体征。结果 ESPB组患者术中瑞芬太尼输注速率显著低于ICNB组（P<0.05）；两组患者术中丙泊酚用量比较差异无统计学意义（P>0.05）。ESPB组患者的肺楔形切除时SPI、脑电双频指数及平均动脉压均显著低于ICNB组（P<0.05）；两组患者的心率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在SPI指导下，术前行ESPB的胸腔镜肺楔形切除患者的术中阿片类药物消耗量低，且生命体征平稳。

[关键词] 手术体积描记指数；竖脊肌平面阻滞；肋间神经阻滞；肺楔形切除术

[中图分类号] R614.2      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.005

Comparison of anesthetic effects between ESPB and ICNB in thoracoscopic lung wedge resection guided by surgical pleth index

JIN Ziyuan， CHEN Hongbo， ZHENG Yanya， JIN Shufan， WU Yanqin

Department of Anesthesiology， Wenzhou Peoples Hospital， Wenzhou 325027， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To compare anesthetic effects between erector spinae plane block （ESPB） and intercostal nerve block （ICNB） in thoracoscopic lung wedge resection guided by surgical pleth index （SPI）. Methods A total of 46 patients who underwent thoracoscopic lung wedge resection in Wenzhou Peoples Hospital from July 2020 to June 2022 were selected and divided into ICNB group and ESPB group according to random number table method， with 23 cases in each group. Remifentanil infusion rate， propofol dosage and intraoperative vital signs were compared between two groups. Results The intraoperative remifentanil infusion rate in ESPB group was significantly lower than that in ICNB group （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative propofol dosage between two groups （P>0.05）. The SPI， bispectral index and mean arterial pressure in ESPB group during lung wedge resection were significantly lower than those in ICNB group （P<0.05）. There was no significant difference in heart rate between two groups （P>0.05）. Conclusion Under the guidance of SPI， patients undergoing thoracoscopic lung wedge resection with preoperative ESPB had low opioid consumption and stable vital signs.

[Key words] Surgical pleth index; Erector spinae plane block; Intercostal nerve block; Lung wedge resection

随着加速康复外科理念的推进，胸腔镜手术在肺楔形切除术中逐渐替代传统的开胸术式，其具有住院时间和胸管保留时间缩短、生存率提高等优势[1]。常用于胸科手术后疼痛管理的胸段硬膜外镇痛因存在一定的操作难度和较多禁忌而逐渐被区域阻滞麻醉技术所替代，区域阻滞包括肋间神经阻滞（intercostal nerve block，ICNB）、竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）等[2]。由于缺乏有效的监测手段，不同区域阻滞效果的比较一般通过阿片类药物用量的多少来判断，而既往对区域阻滞的研究也大多关注术后镇痛[3]。手术体积描记指数（surgical pleth index，SPI）是一项全新的围手术期疼痛监测指标，已被证实可在临床工作中帮助麻醉医生更好地掌握患者术中疼痛程度及镇痛需求[4-5]。本研究使用SPI监测量化麻醉术中疼痛程度，以指导精准使用阿片类药物，从而探讨ESPB和ICNB在胸科手术中的麻醉效果。

1  资料与方法

1.1  研究对象

选取2020年7月至2022年6月于温州市人民医院择期行胸腔镜下肺楔形切除术患者50例。纳入标准：年龄25～65岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；体质量指数（body mass index，BMI）18.5～24.5kg/m2。排除标准：合并严重的系统性疾病、急慢性疼痛史；心脏起搏器植入者；既往服用影响自主神经或中枢神经系统的药物（抗胆碱药物、β受体阻断剂、抗抑郁药物、抗焦虑药、镇静、镇痛药物）者；主观无法配合者。根据随机数字表法将纳入患者分为ICNB组与ESPB组，每组25例。本研究经温州市人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2020-234），所有患者均签署知情同意书。

1.2  麻醉方法

患者术前禁食6h、禁饮2h以上。入室后常规监测心率（heart rate，HR）、血压、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）和SPI。麻醉前指导患者如何使用患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）设备进行疼痛管理。

ICNB组患者在麻醉诱导前行超声引导下ICNB：患者取侧卧位，患侧朝上，嘱抱肩低头。应用平面内技术进针，当针尖到达肋骨下缘与胸膜成角处回抽无气体无血后注入0.375%罗哌卡因，其中切口处的肋间隙10ml，其余上下两间隙各5ml，共20ml。当胸膜在所有肋间空间均观察到移位，认为ICNB成功。ESPB组患者在麻醉诱导前行超声引导下ESPB：患者取侧卧位，患侧朝上，将高频线性超声探头（12～15MHz）以矢状位置于T5棘突外侧3cm处，依次识别斜方肌、菱形肌、竖脊肌及T5横突；自头端向尾端采用平面内进针，当针尖到达竖脊肌与T5横突之间回抽无血无其他液体后，注入0.375%罗哌卡因20ml，超声可见竖脊肌自横突上抬起并有液性暗区扩散。所有神经阻滞均由同一位高年资麻醉医生完成。区域阻滞完成20～30min后测试阻滞效果，成功阻滞后进行全麻诱导。

麻醉诱导前10min给予戊乙奎醚0.5mg、酮咯酸氨丁三醇30mg。诱导方案：丙泊酚靶控输注（Marsh模型，3.0μg/ml），瑞芬太尼靶控输注（Minto模型，4ng/ml），顺式阿曲库铵0.3mg/kg，随后在可视喉镜下行双腔支气管内插管，纤维支气管镜查看和调整导管位置，监测呼气末二氧化碳分压。术中根据SPI值调整瑞芬太尼靶控浓度，维持SPI值在20～50之间，每次上下调整瑞芬太尼靶控浓度0.5ng/ml并维持1min，1min后若SPI不满意则再次进行调整，瑞芬太尼靶控浓度最低值为1ng/ml。调整丙泊酚靶控浓度维持BIS在40～55之间，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松，允许血压在基础血压±20%间波动。术中若出现平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）、HR<45次/min或>140次/min等，则适量给予去甲肾上腺素、阿托品或β受体阻滞剂，并剔除此類病例。术毕，给予患者托烷司琼2mg预防恶心呕吐，并连接静脉镇痛泵：舒芬太尼100mg+托烷司琼5mg+生理盐水稀释至100ml，背景剂量1ml/h，自控追加剂量2ml，锁定时间为8min。拔管后送入麻醉恢复室，并采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者疼痛情况，VAS>3分的患者给予羟考酮0.1mg/kg。

1.3  观察指标

主要结局指标：从手术切皮开始至缝皮结束的瑞芬太尼输注速率（输注总量/输注时间）。次要结局指标：丙泊酚总使用量；入室（T0）、切皮时（T1）、肺楔形切除时（T2）及手术结束时（T3）的SPI、BIS、MAP、HR。记录工作由同一位不知分组情况的麻醉医生完成。

1.4  统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；两组患者不同时间点的生命体征比较采用重复测量方差分析，折线图采用GraphPad Prism 9.0软件制作；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0. 05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的一般资料比较

ICNB组患者术中使用阿托品1例、使用去甲肾上腺素1例；ESPB组患者术中使用去甲肾上腺素2例，均予剔除，最终纳入46例患者进行分析。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组患者术中麻醉藥物用量比较

ESPB组患者术中瑞芬太尼输注速率显著低于ICNB组（P<0.05）；两组患者术中丙泊酚用量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  两组患者不同时间点的生命体征比较

两组患者不同时间点的SPI比较采用重复测量方差分析，经Mauchlys球形检验P=0.008，不满足球形假设，采用G-G校正系数。交互作用结果显示，F=29.035，P<0.001，表明分组和时间点有交互作用；根据研究需要，对组间进行单独效应检验，结果显示ESPB组患者的肺楔形切除时SPI显著低于ICNB组（P<0.05），见图1。

两组患者不同时间点的BIS比较采用重复测量方差分析，经Mauchlys球形检验P=0.138，满足球形假设。交互作用结果显示，F=4.866，P＜0.05，表明分组和时间点有交互作用；根据研究需要，对组间进行单独效应检验，结果显示ESPB组患者的肺楔形切除时BIS显著低于ICNB组（P＜0.05），见图2。

两组患者不同时间点的MAP比较采用重复测量方差分析，经Mauchlys球形检验P<0.001，不满足球形假设，采用G-G校正系数。交互作用结果显示，F=16.808，P<0.001，表明分组和时间点有交互作用；根据研究需要，对组间进行单独效应检验，结果显示ESPB组患者的肺楔形切除时MAP显著低于ICNB组（P<0.05），见图3。

两组患者不同时间点HR比较采用重复测量方差分析，经Mauchlys 球形检验P<0.001，不满足球形假设，采用G-G校正系数。交互作用结果显示，F=1.579，P=0.213，表明分组和时间点不存在交互作用；根据研究需要，对组间进行主体效应检验，结果显示不考虑时间因素，两组患者的HR比较差异无统计学意义（F=0.657，P=0.442），见图4。

3  讨论

ESPB最早用于胸部神经病理性疼痛患者，之后大量研究证实其能减轻外科手术术后疼痛[6-10]。本研究结果显示，ESPB组患者术中瑞芬太尼输注速率较ICNB组明显减慢，提示ESPB产生的麻醉效果优于ICNB。其机制可能为ESPB时局部麻醉药通过渗透到达椎旁及硬膜外腔，只需少量低浓度药液即可阻断痛觉传递[11]。另外，ESPB可使局部麻醉药直接作用于胸腰筋膜上的机械感受器及痛觉感受器，使得ESPB在满足手术切皮的同时，减轻术中胸腔探查及肺切除时的伤害性刺激[12]。而ICBB仅阻断脊神经前支，只对胸腔镜切口处刺激有对抗作用[13]。因此，ESPB组患者在肺楔形切除时SPI、BIS及MAP均低于ICNB组。Fiorelli等[14]的研究对两组患者分别行ESPB与直视下胸膜间第4～8肋ICNB，结果发现ESPB能减少胸腔镜术中的阿片类药物使用量，且更好地保留患者的呼吸肌功能，术后镇痛效果更佳。与本研究结果类似。然而Chen等[3]的研究结果显示，ESPB与ICNB在胸腔镜手术术后阿片类药物消耗及疼痛评分上并无差异，这可能是因为该研究中两组患者均使用吗啡作为PCA药物，且在联合神经阻滞的情况下能满足患者术后镇痛需求。

SPI最早由Huiku等[15]报道，其发现光电容积脉搏波幅度和心跳间隔（heart beat interval，HBI）与外科刺激强度和瑞芬太尼效应室浓度呈高度相关，进而构建模型并推导算法归纳得出SPI计算公式。本研究所使用的监护仪配备有SPI解析算法，通过指血氧饱和度探头采集获得数据便可计算得出SPI值，具有客观、实时、无创、便捷等特点。通过SPI计算公式可知，影响HBI的因素都将使SPI值发生变化[16]，这也是本研究中将使用阿托品（HBI增加）及去甲肾上腺素（HBI反射性下降）的患者剔除的原因。SPI范围0～100，数值低表示外科刺激弱、镇痛较好，数值高则代表外科刺激强、镇痛不足。本研究中两组患者的SPI均在20～60之间，表明所有患者术中伤害性应激-抗伤害性应激平衡基本稳定[17]。

本研究仍有不足之处：术中SPI指导麻醉可预测术后疼痛[18]，但本研究未对术后疼痛评分进行测量；研究结果中ESPB组的丙泊酚使用量少于ICNB组，但比较差异无统计学意义，这可能与样本量较小、检验效能不足有关，未来可扩大样本量进行研究。

综上所述，在SPI指导下，行ESPB的胸腔镜肺楔形切除患者术中阿片类药物消耗量低，且生命体征平稳。

利益沖突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–04–10）

（修回日期：2024–01–04）