十二指肠型滤泡性淋巴瘤1例临床病理分析

马华玲

马华玲,武汉市蔡甸区人民医院病理科 湖北省武汉市 430100

0 引言

十二指肠型滤泡性淋巴瘤(duodenal-type follicular lymphoma,D-FL)是淋巴造血组织肿瘤WHO(2017版)分类中新提出的一种,它是FL的一种特殊新亚型,非常罕见[1],病变主要发于十二指肠降部,但也可能累及远端小肠,形态上与黏膜慢性炎症或息肉相似,容易漏诊或误诊.现收集1例D-FL,结合文献复习对本病的临床病理特征、鉴别诊断、治疗及预后进行探讨,旨在提高临床及病理医师对该疾病的认识.

1 病例简介

1.1 主诉 无不适主诉,常规胃镜体检.

1.2 现病史 健康体检.

1.3 既往史 既往体健,无返酸、嗳气、腹痛、腹胀史,否认肝炎等传染病史,无外伤、手术史、无药物过敏史,完成新冠疫苗接种,其它预防接种史不详.

1.4 个人史和家族史 出生并久居武汉,工人,否认疫区接触史,否认放射物质、粉尘、毒物接触史;否认烟酒不良嗜好史,否认冶游史,父母已故,死因不详,否认家族遗传病史.

1.5 查体 发育正常,营养良好,体型略胖.

1.6 实验室检查 血常规、血糖、肾功、肝功均正常,乙肝表面抗原(HbsAg)阴性.

1.7 影像学检查 胃镜示胃底、体黏膜弥漫性充血,胃窦黏膜花斑样充血,有散在糜烂灶;十二指肠球部未见异常,十二指肠降部见多个散在灰红色结节样息肉样凸起,无出血坏死(图1).

图1 十二指肠型滤泡性淋巴瘤内镜观.

2 最终诊断

(十二指肠降部活检组织)十二指肠型滤泡性淋巴瘤.

3 治疗

未经任何治疗.

4 结果和随访

该患者行活检后随访观察,于诊断后1 mo、3 mo、6 mo、9 mo随访,患者未经任何治疗,情况良好.

5 讨论

5.1 临床特征 在Abe等[2]的多中心分析中,D-FL患者年龄在22岁-81岁,发病无明显性别差异,临床表现常无明显症状或仅有非特异性上消化道症状,患者常因健康体检或因其它手术意外发现;内镜检查[3,4]病变好发于十二指肠,尤其是十二指肠降部,几乎所有病变表现为单发或多发结节或息肉样病变,有时合并溃疡,其大小在1 mm-5 mm之间,为避免取材漏检,建议对附近的黏膜一并进行活检.本文1例患者,男性,52岁,为常规体检胃镜检查偶然发现,病变累及十二指肠降部,内镜下表现为多个散在灰红色结节样息肉样隆起,该病例临床特征与既往报道病例相似.

5.2 病理特征 D-FL肿瘤组织通常累及黏膜内和/或黏膜下层[5],为膨胀的淋巴滤泡样结构,滤泡生发中心扩大,缺乏明暗分区、未见极性,未见星空现象,细胞单一,滤泡周围套区变薄、消失(图2A);肿瘤性滤泡主要由中心细胞样小淋巴细胞构成,几乎未见巨噬细胞;滤泡性淋巴瘤的分级类似经典型滤泡性淋巴瘤,未见浆细胞和单核细胞样细胞分化(图2B),肿瘤性滤泡表达CD20、CD79α、Bcl-6,过度表达Bcl-2和CD10,CD5、CD43、Cyclin-D1均不表达,CD21显示中央区减弱(图3),周围浓聚呈环状围绕在肿瘤性滤泡之外,这是典型的D-FL的表现,而经典型滤泡性淋巴瘤则为滤泡树突网分布于整个滤泡;Ki-67增殖指数很低[6].有文献报道[7]在D-FL中深染的小淋巴细胞包绕十二指肠绒毛,导致绒毛增厚,此就是所谓的“绒毛定植”;约70%-80%诊断为D-FL的活检标本存在“绒毛定植”,本文1例未发现“绒毛定植”现象,分析其原因,我们推测可能与该疾病发生、发展的阶段或取材的位置有关.近年有关D-FL分子的研究也逐渐增多,D-FL的分子基因表达与MALT淋巴瘤及经典的滤泡性淋巴瘤均有重叠,80%以上D-FL存在t(14;18)(q32;q21)易位,导致IGH:BCL2融合;本例免疫荧光原位杂交法检测出肿瘤组织中IGH: BCL2融合/t(14;18)基因融合(图4),符合滤泡性淋巴瘤的分子学特征.

图3 CD21在十二指肠型滤泡性淋巴瘤组织中的特征性阳性表达(免疫组织化学×50).

5.3 鉴别诊断 基于D-FL相当罕见,其鉴别诊断尤为重要.(1)旺炽型滤泡反应性增生: 旺炽型滤泡反应性增生的淋巴滤泡为不同转化阶段的滤泡,滤泡大小不等,形态各异,生发中心表现出极性,即有明区有暗区,并且可见染色小体形成的“星空”现象,周围可见套区、边缘区及滤泡间区,保留了完整的FDC网结构,滤泡生发中心CD10及BCL-6阳性,BCL-2阴性,ki67高表达;CD21显示增生且完整的FDC网,无IGH: BCL2基因融合;而D-FL的滤泡样结构无极性、无分区,由比较一致的中心细胞样小淋巴细胞构成,CD21显示FDC网呈环状围绕在肿瘤性滤泡外,生发中心BCL-2为阳性,ki67低表达[6];(2)低级别滤泡性淋巴瘤累及十二指肠: 系统性FL常有全身多发淋巴结肿大,常显示腔外压迫性病变,CD21显示增生的完整的滤泡树突网;而D-FL病变较局限,多为黏膜颗粒或息肉样突起,CD21显示FDC网中央斑驳、边缘浓集现象[8];(3)套细胞淋巴瘤: 有时累计胃肠道也经常表现为多发性息肉,镜下表现浸润常呈结节状,累及黏膜固有层,形态单一的小淋巴细胞构成,常常在腺体间浸润性生长,间质玻璃样变,免疫组化表达CD5及Cyclin D1,Ki67高表达,临床发展迅速[9];而D-FL特异性表达BCL-2,不表达Cyclin D1、CD5及SOX-11;(4)黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤): MALT淋巴瘤在胃中比小肠更常见,常见淋巴上皮病变及滤泡植入,由核形略不规则的小淋巴细胞、中心细胞样细胞、单核细胞样B细胞、浆样细胞和少数中心母细胞/免疫母细胞组成,Kappa、Lambda可存在轻链限制性,免疫组化标记CD10及BCL-6均阴性;而D-FL中CD10及BCL-6均阳性[9].

5.4 治疗及预后 目前,对D-FL的最佳治疗方案还未达成共识,根据近年国外[10,11]对D-FL病例的治疗报道可看出,很多医生选择“watch-and-wait”方案,接受“watch-and-wait”方案的患者出现病情消退、稳定等情况,并且获得不错的预后;D-FL还有其它几种治疗措施[12],如单用利妥昔单抗、化疗、放疗等,但有医生认为应该在无疾病进展的情况下随访观察,应劝阻对其采用激进的治疗方法,若患者出现B症状(发热、盗汗、体重减轻)则需要用利妥昔单抗、化疗、放疗等治疗.本例患者随访观察,目前患者情况良好,其预后有待继续随访观察.

6 结论

总之,D-FL属于极度惰性的特殊类型FL,临床罕见,因D-FL常常无明显临床症状,其发病率可能被低估,随着人们健康意识的逐步提高,其被诊断的几率会越来越大,临床医师及病理医师均应引起重视,避免误诊及漏诊;主要发生与十二指肠降部,具有特殊的临床病理特征,预后好,其确切生物学行为、临床病理学特征仍待后期大样本进一步研究.

7 志谢

感谢武汉大学中南医院病理中心陈琼荣教授对该病例诊断的指导和帮助.