尺骨远端掌侧成角与腕尺侧疼痛的相关性研究

王义兵 刘明 步建立 张男 崔健 孙成 李正强 郑兴辉

腕尺侧疼痛临床较为常见,其病因复杂,如三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤、月三角韧带损伤、尺侧屈伸肌腱损伤等软组织因素和尺骨撞击症、月骨缺血性坏死和桡骨远端骨折畸形愈合等骨性因素均可引起腕尺侧疼痛[1]。外科手术,如关节镜下TFCC切除术、尺骨短缩截骨术、桡骨截骨矫形术等,取得了一定的临床效果,但仍存在长期疗效欠佳、截骨延迟愈合或不愈合、创伤性关节炎等问题。探明腕尺侧疼痛相关解剖学病因将有助于更好地理解和诊治腕尺侧疼痛。尺骨变异作为尺腕关节的解剖变异,被认为与腕尺侧损伤有关。文献报道,尺骨正变异可能与尺骨撞击征、TFCC损伤有关,尺骨负变异可能与月骨缺血性坏死有关[1]。但尺骨延长可降低远端尺腕关节的接触面积和接触压力,尺骨短缩则产生相反的结果[2]。孙成等[3-4]研究显示尺骨变异与腕尺侧疼痛无相关性。在临床工作中,我们发现尺骨远端掌侧成角差异性较大且成角越小的患者更容易出现腕尺侧疼痛,本研究对比分析了尺骨远端掌侧成角与腕尺侧疼痛的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2017年1月于我院诊治的腕尺侧疼痛患者86例,其中纳入观察组64例,均为男性,BMI (21.45±1.95)kg/m2;年龄17～24岁,平均年龄(20.84±2.51)岁;单纯左侧腕尺侧疼痛31例,单纯右侧腕尺侧疼痛33例;病程2～12周,平均病程(7.06±3.28)周。选择同期无腕尺侧疼痛症状志愿者64例作为对照组,均为男性,BMI(22.00±1.84)kg/m2;年龄17 ～25岁,平均年龄(21.02±2.83)岁;其中左侧 28 例,右侧 36 例。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=64

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：急慢性腕部疼痛,疼痛局限在单侧腕尺侧;有完整的腕部正侧位X线影像资料,且X线显示尺桡骨干骺端完全闭合;手腕部屈伸及旋转活动受限;尺偏应力试验阳性。

1.2.2 排除标准：疼痛非腕尺侧;既往手、腕关节、前臂、肘关节外伤手术史;伴有腕部感染、肿瘤等疾病者：存在对骨骼肌系统有影响的系统性或全身疾病：有腕部骨折病史者;药物、酒精滥用史。

1.3 测量方法 (1)标准腕部正位X线片：取坐位,肩关节外展90°,肘关节屈曲90°,第三掌骨与桡骨干方向一致,前臂旋前,手掌朝下,手背朝上平置,球管的中心对准桡骨茎突与尺骨茎突连线的中点。(2)标准腕部侧位X线片：肘部屈曲90°,手、前臂侧放,拇指向上,球管中心对准桡骨茎突。测量尺骨远端掌侧成角,观察组与对照组根据角度大小分别再分为2个亚组：170°～175°(含175°)为一组,175°～180°(不含175°)为一组。见图1。

图1 尺骨远端掌侧成角测量

1.4 观察指标

1.4.1 尺骨远端掌侧成角： 腕关节侧位片上,于尺骨远端关节面中点作尺骨远端关节面的垂线,此线与尺骨近端长轴之间的夹角即为尺骨远端掌侧成角。

1.4.2 功能评估：包括主、客观两部分, 参照改良的Gartland and Werley(GW)的评分标准。根据主、客观标准分为不同的功能等级 ：0～2分为优,3～ 8分为良,9 ～14 分为中等,≥15分为差。同时与健侧比较。见表2。

表2 功能评分系统

2 结果

2.1 腕尺侧疼痛的诊断分类 64例腕尺侧疼痛的患者,三角纤维软骨复合体损伤 22 例(34.38%),尺骨撞击综合征14 例(21.88%),软骨剥脱6例(9.38%),月三角韧带损伤6例(9.38%),尺侧腕伸肌健损伤3例(4.69%),尺侧腕屈肌健损伤2例(3.12%),月骨缺血性坏死2 例(3.12%),尺神经嵌压1例(1.56%),下尺桡关节病变2例(3.12%),其他尺侧软组织损伤6例(9.38%),所有的影像学证明无骨折。

2.2 观察组患腕和健腕尺骨远端掌侧成角比较 观察组患腕与健腕尺骨远端掌侧成角差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患腕和健腕尺骨远端掌侧成角比较 n=64,

2.3 观察组和对照组尺骨远端掌侧成角比较 观察组与对照组尺骨远端掌侧成角比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组骨远端掌侧成角比较 n=64,

2.4 观察组和对照组GW评分比较 观察组主观功能平均得分3.06,客观功能评分得分5.35,总GW平均得分8.41;对照组主观功能平均得分3.20,客观功能评分得分6.90,总GW平均得分10.10。2组评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组GW评分比较 n=64,分,

2.5 尺骨远端掌侧成角亚组分析 2组尺骨远端掌侧成角170°～175°和175°～180°的概率差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组尺骨远端掌侧成角类别分析 n=64,例(%)

3 讨论

腕关节疼痛在临床上较为常见,其中腕尺侧疼痛的发生率远远>桡侧疼痛[5]。腕尺侧疼痛的病因复杂,尺侧腕伸肌 (ECU)、三角纤维软骨复合体 (TFCC) 和下桡尺关节 (DRUJ) 损伤是是尺侧腕部疼痛的常见原因[6-10]。我们可以利用磁共振成像帮助诊断 ECU 损伤。

TFCC主要由三角纤维软骨、下尺桡韧带、尺月韧带、尺三角韧带、半月板同系物及尺侧腕伸肌腱鞘囊构成,整体呈“吊床样”结构[11]。TFCC具有协助稳定下尺桡关节的作用,TFCC损伤是引起腕尺侧疼痛的常见原因[12]。受创伤、反复运动的影响,易致TFCC损伤,TFCC急、慢性损伤均可导致腕关节活动受限、腕尺侧疼痛。有研究表明,TFCC 受尺神经背侧皮支(100%)、前臂内侧皮神经 (91%)和尺神经掌侧支(73%)的支配[13]。神经卡压受损可能导致TFCC病变,进而引起腕尺侧疼痛。下尺桡关节主要由尺骨头、桡骨远端乙状切迹和TFCC组成。下尺桡关节发生病变常常影响下尺桡关节的稳定性[14-15],会引起疼痛、握力下降等症状[16]。TFCC具有协助稳定下尺桡关节的作用。有研究发现在确诊 TFCC 撕裂的患者中,与健康志愿者相比,尺骨背侧半脱位明显更多(16% vs 5%)。另外,在前臂极度旋前和旋后状态下,下尺桡关节相对不稳定,可能导致周围韧带发生不同程度的撕裂,引起腕尺侧疼痛。X线摄片和CT扫描是诊断下尺桡关节不稳的重要手段,也有人提出使用超声波来更好地确定下尺桡关节的位移程度[17]。王江涛等[19]报道了豆尺距离是腕尺侧疼痛的另一原因,且与其呈负相关。

尺骨头参与了下尺桡关节的构成,尺骨头关节面与桡骨远端乙状切迹匹配异常可导致下尺桡关节不稳[5]。尺骨远端掌侧成角直接影响了尺骨头与桡骨远端乙状切迹和TFCC之间的解剖位置关系。尺骨远端掌侧成角是尺骨远端长轴与尺骨近端长轴之间的夹角。夹角越小尺骨相对桡骨越短,尺骨头相对远离桡骨远端乙状切迹,使下尺桡韧带、尺月韧带、尺三角韧带等被拉伸,造成下尺桡关节不稳定等问题,可能引起腕尺侧疼痛和腕关节功能障碍;另外,夹角越小也可能造成尺侧腕伸肌在尺骨远端背侧的切割等机械刺激,从而引起腕尺侧疼痛;夹角越大尺骨相对桡骨越长越容易发生尺骨撞击症等关节内损伤,也可能引起腕尺侧疼痛。本研究结果显示：腕尺侧疼痛患者患腕与健腕尺骨远端掌侧成角以及腕尺侧疼痛患者患腕与无症状志愿者正常腕尺骨远端掌侧成角比较均无差异;但腕尺侧疼痛患者患腕尺骨远端掌侧成角170°～175°的几率为48.44%,明显高于无症状志愿者正常腕的9.38%,说明尺骨远端掌侧成角可能是腕尺侧疼痛的危险因素之一,且角度越小越容易出现腕尺侧疼痛。这有助于我们筛查腕尺侧疼痛的易感人群,提前采取保护性措施或有针对性地加强腕关节周围肌肉力量,增加下尺桡关节的稳定性,达到预防腕尺侧疼痛的目的。

综上所述,尺骨远端掌侧成角与腕尺侧疼痛无明显相关性,但腕尺侧疼痛患者患腕尺骨远端掌侧成角170～175°的几率明显高于无症状志愿者,说明尺骨远端掌侧成角的角度越小可能越容易出现腕尺侧疼痛。