尪痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 冯文杰 付建利 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治尪痹的经验，结合临床实践，总结出尪痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为4型：肾虚寒盛证，肾虚标热证，湿热伤肾证，肾虚督寒证。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 尪痹；类风湿关节炎；特殊痹；风湿病（痹病）；虚邪瘀；证治；中医药

尪痹是指以关节变形、肿大、僵硬，不能屈伸，筋缩肉卷，身体羸瘦，骨质受损等为主要表现的风湿病［1］。尪痹为特殊痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］。古代文献中无尪痹病名。现代医家焦树德把关节变形、骨质受损、筋挛肉卷、屈伸不能、活动受限的痹病，命名为“尪痹”，并将其因证脉治进行了归纳整理。中华中医药学会风湿病分会采用尪痹作为类风湿关节炎的中医病名。

西医学的类风湿关节炎晚期、强直性脊柱炎晚期、大骨节病后期、结核性关节炎后期等可出现尪痹表现［4］。

1 病因病机

尪痹的发生多为正虚邪犯，具有寒湿深侵入肾的特点。此外，内生虚热，外感他邪亦可致本病。尪痹临床上以虚证多见，常因虚致实，而又见虚实夹杂之候。

1.1 素体肾弱，寒湿深侵 素体肾虚，禀赋不足，或房劳过度等而致肾虚，卫外不固，寒湿之邪乘虚深入侵袭，痹阻气血不通，筋骨失养，而为尪痹。

1.2 冬季寒盛，寒袭入肾 寒为冬季主气，肾旺于冬，感受寒邪，肾先应之，故寒气可伤肾入骨，致骨重不举，久则肢体关节变形，而为本病。

1.3 肝肾阴虚，复感外邪 素体阴虚，复感外邪，邪从热化；或邪郁久化热，或服温肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热，虚热内蒸，耗伤精血，筋骨失养而致本病。

1.4 肾督亏虚，痰瘀互结 肾督相连，寒湿入侵，不但伤肾，亦伤及督脉，如督脉不足，阳虚寒凝“阳气虚，无以温化水湿，阳光不照，阴霾内生”（这里的阴霾主要指痰瘀）。阳虚水湿不化，血失温运，为痰为瘀，经络气血痹阻而发尪痹。

综上所述，本病多由风寒湿三气杂至之邪，深侵入肾而累及肝。肝藏血，主筋，肾藏精，主骨。风寒湿之邪伤及肝肾，寒湿凝滞痹阻，肝肾亏虚则筋骨失养，而致尪痹。病因概括起来不外“虚邪瘀（痰）”三个方面［5］，基本病机是肾虚邪滞，不通不荣。本病病位在筋骨肌肉关节，与肾、肝等脏腑关系密切。病性為本虚标实，本虚以肾虚为主，病久者可见肝肾两虚；标实以寒邪为主，可见痰瘀相兼为患。本病病程较长，多为风寒湿、痰瘀，互为交结，痹阻经络；久痹亦可化热，而见寒热错杂之候。

2 诊断要点

本病多由痹病日久，迁延不愈而成，多出现在痹病晚期。以骨质损害，关节变形，臂臑枯细，膝踝肿大，肋肘不得伸，活动受限，甚则脊以代头，尻以代踵，生活不能自理为主要表现；可伴有腰膝酸痛，疲乏倦怠，下肢无力，足跟疼痛，夜尿频多，经少经闭，眩晕耳鸣；或关节疼痛，多喜暖怕凉，遇暖痛减，昼轻夜重等临床表现；亦可见关节微红，发热，喜凉不耐凉、骨蒸潮热等化热症状，经治疗后，则又出现腰膝酸痛、喜暖怕冷等。

3 辨证论治

本病辨证主要辨寒热和虚实：尪痹以寒证居

多，以关节疼痛、僵硬、变形、屈伸不利，疼痛得温则减，遇寒痛剧，形寒肢冷，小便清长，大便稀溏为特点；虚热盛者，以关节疼痛、发热、肿大、变形，患处喜凉不耐凉，形体消瘦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，小便黄，大便干为特点。虚实之辨，当从邪正标本缓急、病之新久着眼：新病以邪实为主，痹久邪留伤正，则由实转虚；急性期则表现为实多于虚，缓解期则表现为虚中夹实；尪痹多为痹病晚期，多以虚证为主，但临床以虚实夹杂之候为多见。尪痹的治疗以补肾祛邪为原则。正虚者，治以补肾助阳、滋补肝肾、壮督通络；寒盛者，治以温阳散寒；虚热盛者，治以滋阴清热；兼有痰瘀者，治以祛痰化瘀。

3.1 肾虚寒盛证 肢体多关节疼痛，肿大，僵硬，变形，屈伸不利；腰膝酸痛，形寒肢冷，痛处遇寒痛剧，得温则减，神倦懒动，小便清长；舌淡胖，苔白滑；脉多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦。以肢体多关节疼痛，肿大，僵硬，变形，屈伸不利为本证辨证要点。

分析：本证临床上最为多见，此乃肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证。肾虚寒凝，筋骨失于温煦，则关节肿痛，僵硬，甚则变形，活动不利；寒邪为患，则痛处遇寒痛剧，得温则减；肾之阳气不足，则形寒肢冷，神倦懒动，腰膝酸痛，小便清长；舌淡胖，苔白滑，脉沉细均为肾虚寒盛之征。

治法：补肾祛寒，通络止痛。

方药：补肾祛寒治尪汤（《树德中医内科》）加减。方中淫羊藿、制附片、补骨脂、透骨草、自然铜、骨碎补、寻骨风温补肾阳，强壮筋骨；麻黄、桂枝、独活、防风、威灵仙、苍术散寒祛风湿，通经络；续断、熟地黄补肾壮筋骨，填精补肾；白芍养血荣筋，缓急舒挛；赤芍、知母清热，以防热药太过；松节、伸筋草舒筋活络，通利关节；土鳖虫、炙穿山甲祛瘀通络，散结止痛；川牛膝下行引药入肾。诸药合用，共奏补肾祛寒、通络止痛之功。若上肢关节较重者，去川牛膝，加姜黄、羌活；腰腿痛明显者，去苍术，加桑寄生，加大续断、补骨脂、川牛膝的用量；苔厚腻者，去熟地黄，加砂仁，或藿香；药后症减，唯疼痛明显者，加制草乌、制川乌；脊柱僵直变形者，加金毛狗脊、鹿角胶、白僵蚕、羌活；筋挛节曲体蜷缩者，去苍术、防风、松节，加薏苡仁、木瓜、白僵蚕，加重白芍、桂枝用量［6］。

3.2 肾虚标热证 腰膝酸痛，肢体关节疼痛而热，肿大变形；患处喜凉不耐凉，局部发热，皮肤红或不红，肢体乏力，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，或骨蒸发热，午后颧红，形体消瘦，伴有头晕耳鸣，失眠，健忘，小便黄，大便干；舌质微红，或红，舌苔微黄，或黄厚而腻；脉沉细略数，或滑数，或弦滑数，尺脉多沉小。以腰膝酸痛，肢体关节疼痛而热，肿大变形为本证辨证要点。

分析：本证可见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程中，此为本虚标实之证，肾虚为本，虚热为标。邪郁久化热，或服温肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热，故见一派虚热证候，如患处喜凉不耐凉，局部发热，皮肤红或不红，五心烦热，潮热盗汗，骨蒸发热，口干咽燥，小便黄，大便干等；虚热内蕴，精血耗伤，筋骨失养，故见肢体关节疼痛而热，肿大变形；肝肾亏虚，故见腰膝酸痛，肢体乏力，形体消瘦，头晕耳鸣，失眠，健忘；舌质红，苔微黄，脉沉细略数皆为肾虚标热之象。本证经过治疗后则多渐渐出现肾虚寒盛之证。

治法：养阴清热，蠲痹通络。

方药：轻症，加减补肾治尪汤（《树德中医内科》）；重症，补肾清热治尪汤（《树德中医内科》）。

加减补肾治尪汤，方中生地黄凉血补血养阴；续断、补骨脂、骨碎补补肾壮筋骨；羌活、独活、桂枝、威灵仙祛风湿，搜散筋骨肢体风寒湿邪；知母滋阴清虚热；白芍养血荣筋，缓急舒挛；炙穿山甲通经散结；红花活血化瘀；忍冬藤、络石藤通经络，止痹痛；土鳖虫散瘀壮骨；薏苡仁利湿通利关节。全方共奏养阴清热、蠲痹通络之功。

补肾清热治尪汤，方中续断、骨碎补、生地黄、桑寄生、虎骨（狗骨代替）补肾强筋壮骨；黄柏、知母、地骨皮滋阴降虚火，补肾清热；羌活、独活、威灵仙、桑枝祛风湿，除痹痛；忍冬藤、络石藤清热通络；白芍养血以缓急；红花、制乳香、制没药、炙穿山甲活血通经，化瘀定痛；桂枝配羌活、独活之辛温，可以免除方中大队凉药之弊。全方共奏养阴清热、蠲痹通络之功。若关节筋肉痛重者，加蚕砂、海桐皮；上肢痛重者，加片姜黄；瘀血明显者，可减地骨皮、白芍，加赤芍、桃仁；下肢病重者，加川牛膝、泽兰；大便干结者，加桃仁、大黄；口渴思冷饮者，加生石膏；晨僵明显或關节僵直、挛缩严重者，加白僵蚕、木瓜、薏苡仁、土鳖虫［6］。

3.3 湿热伤肾证 关节肿痛，用手扪之发热，或下午潮热，久久不解；膝腿酸痛无力，关节蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形；舌苔黄腻，脉滑数，或沉细数，尺脉多小于寸、关。以关节肿痛，用手扪之发热，或下午潮热，久久不解为本证辨证要点。

分析：本证多见于我国南方及常年湿热的地

域，病程较长。湿热之邪侵袭，痹阻肢体经络，久及伤肾，肾阴亏虚，故见关节肿痛，用手扪之发热，或下午潮热，久久不解；肾阴不足，失其荣养，故见膝腿酸痛无力，关节蒸热疼痛，痛发骨内，关节有不同程度的变形；苔黄腻，脉滑数或沉细数，尺脉多小于寸、关，均为湿热伤肾之征。

治法：补肾清热化湿。

方药：补肾清化治尪汤（《树德中医内科》）加减。方中骨碎补、川续断、怀牛膝补肾填精；苍术、忍冬藤、防己、薏苡仁清热化湿；秦艽、威灵仙、羌活、独活、豨莶草、青风藤、络石藤祛风湿、通经络；黄柏、青蒿、银柴胡清虚热；茯苓、泽泻祛湿；地龙活血通络。全方共奏补肾清热化湿之效。若四肢屈伸不利者，加桑枝、片姜黄，减银柴胡、防己；疼痛游走不定者，加防风、荆芥，去地龙；肌肉疼痛者，加蚕砂［7］。

3.4 肾虚督寒证 腰脊疼痛，僵硬，甚则伛偻，畏寒喜暖；或项背僵痛，或腰胯疼痛，甚则“尻以代踵，脊以代头”，面色黧黑，神疲乏力，男子阳痿，早泄，精冷，女子宫寒不孕，性欲减退，或见便溏，五更泄泻，或小便频数或清长，夜尿多；舌质淡，苔薄白或白滑；脉多沉弦或弦细，尺脉多小。以腰脊疼痛，僵硬，甚则伛偻，畏寒喜暖为本证辨证要点。

分析：肾虚寒邪侵袭，伤及肾督，寒滞筋脉，故见畏寒喜暖，腰脊疼痛，僵硬，甚则伛偻；肾督同病，则见腰胯疼痛，甚则“尻以代踵，脊以代头”；肾阳虚，气化失司，则见便溏，五更泄泻，小便频数或清长，夜尿多；肾虚，则见面色黧黑，神疲乏力，男子阳痿，早泄，精冷，女子宫寒不孕，性欲减退；舌质淡苔白，脉沉弦或弦细及尺脉小均为肾虚督寒之征。

治法：补肾助阳，壮督通络。

方药：补肾强督治尪汤（《树德中医内科》）加减。方中熟地黄补肾填精；淫羊藿温肾壮阳，除风冷劳气；狗脊坚肾益血，强督脉，利俯仰；制附片补肾助阳，逐风寒湿，并治脊强拘挛；鹿角胶（霜）益肾生精，壮督强腰；续断补肝肾强筋骨；骨碎补坚肾壮骨，行血补伤；羌活散风湿，强督脉；独活搜肾风；桂枝温太阳，助阳化气且通血脉；赤芍散血滞；白芍缓筋急；知母滋肾阴以防桂附之燥热；土鳖虫化瘀疗伤；防风善治脊痛项强；干姜、制草乌逐寒温经；牛膝引药入肾；炙穿山甲引药直达病所。全方共奏补肾助阳、壮督通络之效。若腰痛重者，加桑寄生、杜仲；项背强痛者，加葛根、片姜黄；脊背强直者，加白僵蚕、白芥子、苍耳子［6］。

若肝郁气滞，气滞血瘀者，可选用丹栀逍遥散（《内科摘要》）或身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减；若寒凝痰瘀，阳虚痰凝者，可选身痛逐瘀汤合导痰汤（《校注妇人良方》）加附子、桂枝。

4 病案举例

患者，女，55岁，1992年5月19日初诊。以全身关节肌肉疼痛肿胀2年余为主诉。1989年2月，患者汗出着冷水，次日左手指关节疼痛肿胀。病情呈波浪式加重，2个月后全身多关节肿痛，以手足为甚，生活失去自理能力，需长期服双氯芬酸钠肠溶片等药维持。现在症：诸关节肿痛严重，体

温37.8 ℃，五心烦热，易怒，倦乏无力，自汗盗汗多，头痛，目干涩，口苦，胁胀，小便短赤。体格检查：手指近节肿胀呈梭形，局部皮色淡暗，肤温稍高，肌肉萎缩；肢节抬举中度受限；舌质淡红有瘀点，苔薄白，脉弦细数。实验室检查：血红蛋白100 g·L-1，白细胞计数8.9×109·L-1，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比20%，红细胞沉降率（ESR）37 mm·h-1。X线片示类风湿关节炎Ⅱ期改变。诊断：尪痹（类风湿关节炎）。证属肝郁气滞，邪痹经脉。治宜疏肝解郁，养阴清热，通经活络。处方：柴胡6 g、当归9 g、白芍9 g、白术12 g、茯苓12 g、青皮6 g、陈皮6 g、牡丹皮6 g、栀子3 g、麦冬6 g、甘草3 g。12剂，水煎服。嘱患者做好情志调护工作，配合气功锻炼。

1992年8月8日二诊，患者潮热、烦热、纳差等症减轻，精神大振，但肿痛减轻不明显。上方去青皮、陈皮、牡丹皮、栀子、麦冬，加黄精15 g、石斛12 g、玉竹12 g、萆薢20 g、络石藤30 g。

20剂，水煎服。

1992年9月8日三诊，患者关节肿痛大减，烦热、汗多、倦乏诸症若失，可下床做简单活动。ESR 12 mm·h-1。继服上方30剂巩固。

1993年2月23日来述，除手腕、手指功能未恢复外，近半年未有明显不适。可从事简单家务［8］。

按语：本案西医诊断为类风湿关节炎；中医诊断为尪痹，肝郁气滞，邪痹经脉。首诊以丹栀逍遥散加减，方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍养阴血柔肝；茯苓、白术、甘草健脾养心；青皮、陈皮助柴胡以散肝郁，理气通滞；牡丹皮、栀子、麦冬清郁热和虚热。诸药合用，可收疏肝理气通络的效果，同时治疗过程中注意心理疗法，使潮热、烦热、纳差等症减轻，精神大振等。但肿痛减轻不明显，说明郁（瘀）已解除，但邪实仍在，二诊方中去青皮、陈皮、牡丹皮、栀子、麦冬，减少解郁理气之品，加黄精、石斛、玉竹滋阴扶正，加萆薢、络石藤祛邪通络，取得良好效果。本案虽然先后两方治疗，但仍是“虚邪瘀”辨证治痹思想的体现。

5 预防及护理

避免风寒湿，注意保暖；增强体质，强肾健腰；调畅情志，帮助患者树立信心；加强营养，饮食有节，勿劳累，勿负重，防外伤，避免虫兽伤害。

6 转归预后

尪痹的病程一般较长，临床常见稳定期与发作期交替出现，时发时休，反复发作。在稳定期应注意预防外邪入侵，以防疾病反复或恶化。尪痹在临床上若起病骤急，愈发愈甚，难以控制，关节变形，形成残疾，此常为肾气虚弱，寒湿深侵入肾，迅速波及筋骨所致；若病情经常反复，迁延多年，全身羸弱，预后较差；若发病始重，经治疗逐渐趋向稳定，预后较好。

7 结 语

尪痹作为疑难痹病，为常见风湿病之一。尪痹发病多与肾虚、邪侵、痰瘀等有关，可概括为“虚邪瘀（痰）”三个方面。基本病机是肾虚邪滞，不通不荣。病位在筋骨关节肌肉，与肾、肝等脏腑密切相关。本病多为本虚标实，本虚以肾虚为主，标实以寒邪为主，亦可见痰瘀相兼为患。本病治疗以补肾祛邪为原则，补肾扶正以补肾强壮筋骨，养肝荣筋为主，可补肾助阳、滋补肝肾、壮督通络；祛邪以祛寒、清熱、祛痰化瘀通络为主，寒盛者，治宜温阳散寒；湿热盛者，治宜清化湿热；兼有痰瘀者，治宜祛痰化瘀。另外，还需注意调护脾胃，以固后天之本。灵活运用“祛邪不伤正，扶正不碍邪”的治疗大法。及时正确治疗，可控制病情进展。

参考文献

［1］ 李满意，刘红艳，陈传榜，等.尪痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2019，8（6）：56-60.

［2］ 娄玉钤，李满意.特殊痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：299-304.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 焦树德.尪痹的辨证论治［J］.中医杂志，1992，33（3）：11-12.

［7］ 焦树德.再谈尪痹的辨证论治［J］.中医杂志，1997，38（8）：504-505.

［8］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：136-138.

收稿日期：2023-09-11；修回日期：2023-10-25