血必净联合连续性血液净化对脓毒症患者心肌保护作用的研究

黄 智

（剑河县人民医院，贵州 黔东南 556400）

脓毒症是一种全身性炎症反应综合征，疾病严重，患者预后差，死亡风险高[1]。研究表明，炎症介质的大量产生是导致脓毒症患者多器官功能受损、病情恶化难以控制的重要因素，在脓毒症的临床治疗中，如何有效减少炎症介质的释放，减轻炎性因子对器官的损害已成为当前的研究热点[2]。近年来，血液净化技术得到快速发展，在临床多个领域都有应用[3]。连续性血液净化（CBP）技术能在一定程度上模拟人体肾脏的生理工作状态，相比于血液透析治疗来说，能克服“非生理性”治疗缺陷，对脓毒症患者的治疗效果比较明显[4]。本文分析了血必净联合CBP 对脓毒症患者心肌的保护作用。

1 资料与方法

1·1 一般资料

2020 年1 月至2022 年12 月为本次试验开展时间，以80 例该时间段我院收治的脓毒症患者为试验对象。纳入标准：入住重症医学科并确诊为脓毒症﹝序贯器官衰竭估计（SOFA）评分大于2 分﹞的患者；住院治疗时间不少于1 周的患者；18 岁以上的患者；急性生理与慢性健康评分表（APACHE-Ⅱ）评分不低于15 分的患者；签订相应知情同意书的患者。排除标准：合并其他心脏病，如慢性心功能不全、冠心病的患者；合并重要器官功能障碍或损伤的患者。剔除标准：治疗1 周内死亡的患者；因家庭原因转上级医院治疗或放弃治疗的患者。通过双盲法将这些患者分入血必净+CBP 组与单纯CBP 组当中，各40 例。血必净+CBP 组中男性23 例，女性17 例；年龄39 ～68 岁，平均（45·46±3·04）岁。单纯CBP 组中男性24 例，女性16 例；年龄40 ～70 岁，平均（45·02±3·42）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0·05）。本研究已获得医学伦理委员会批准。

1·2 方法

两组入院后均行常规治疗，在此基础上，给予单纯CBP 组CBP 治疗，治疗所用仪器为费森尤斯床旁连续性肾脏替代治疗机，选择空心纤维血液透析滤过器，型号为Ultraflux AV600s，经股静脉或右颈内静脉建立血管通路，输入置换液（37 ℃），速度为2000 mL/h，血流量为150 ～200 mL/min。血必净+CBP 组采用血必净联合CBP 治疗，CBP 治疗方法同单纯CBP 组。血必净注射液用法：将50 mL 血必净注射液加入100 mL 生理盐水中静脉滴注，每天2 次。两组均持续治疗7 d。

1·3 观察指标

比较两组治疗前后的炎症指标（肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6）、细胞间黏附分子-1、血流动力学指标（心率、平均动脉压、心脏指数）、凝血指标（活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、D-二聚体）以及治疗期间的不良事件（出血、低钙血症、代谢性酸中毒等）发生率。炎症指标与细胞间黏附分子-1 检测方法：抽取患者的外周静脉血5 mL，经离心处理取上清液保存于-80℃环境下，采用酶联免疫吸附试验对上述各项指标进行检测。血流动力学指标检测方法：将中心静脉导管置于右侧锁骨下静脉中，采用多功能监护仪对心率和中心静脉压（CVP）进行监测，经锁骨下静脉导管抽取中心静脉血，监测中心静脉血氧饱和度（SCVO2），经动脉抽血查动脉血气分析，并计算出动静脉二氧化碳分压差，经桡动脉穿刺对平均动脉压进行监测，心脏指数的计算公式为心脏泵出血容量/体表面积。凝血指标检测方法：抽取患者的外周静脉血，分离血浆后对上述各项凝血指标进行检测（仪器采用全自动血凝分析仪）。

1·4 统计学方法

统计学软件选SPSS 19·0，计数资料（%）检验用χ²，计量资料（±s）检验用t，P＜0·05 提示有统计学差异。

2 结果

2·1 两组治疗前后炎症指标与细胞间黏附分子-1 的对比

两组治疗前炎症指标、细胞间黏附分子-1 差异不明显（P＞0·05）；治疗后，血必净+CBP 组的肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8、细胞间黏附分子-1 水平均低于单纯CBP 组（P＜0·05）。详见表1。

表1 两组治疗前后炎症指标与细胞间黏附分子-1 的对比（±s）

L） 细胞间黏附分子-1（pg/mL）后 治疗前 治疗后0.14 70.52±7.46 57.35±5.61 0.13 70.57±7.62 62.48±5.28 04 0.0297 4.2115 14 0.9764 0.0001组别 肿瘤坏死因子-α（ng/mL） 白细胞介素-8（ng/m治疗前 治疗后 治疗前 治疗血必净+CBP 组（n=40） 1.52±0.28 1.05±0.26 0.61±0.15 0.38±单纯CBP 组（n=40） 1.54±0.31 1.28±0.22 0.64±0.18 0.48±t 值 0.3028 4.2710 0.8098 3.31 P 值 0.7628 0.0001 0.4205 0.00

2·2 两组治疗前后血流动力学指标的对比

治疗前，两组的心率、平均动脉压、心脏指数差异不明显（P＞0·05）；治疗后，血必净+CBP 组的心率低于单纯CBP 组，平均动脉压和心脏指数均高于单纯CBP 组（P＜0·05）。详见表2。

表2 两组治疗前后血流动力学指标的对比（±s）

表2 两组治疗前后血流动力学指标的对比（±s）

） 心脏指数[L/（min·m）]后 治疗前 治疗后±7.52 3.83±0.72 5.05±1.62组别 心率（次/min） 平均动脉压（mmHg治疗前 治疗后 治疗前 治疗血必净+CBP组（n=40） 107.53±9.35 87.45±9.25 58.46±6.35 67.45单纯CBP 组（n=40） 106.38±9.49 95.34±8.63 58.45±6.28 63.52±6.15 3.78±0.76 4.25±1.24 t 值 0.5459 3.9445 0.0071 2.5586 0.3021 2.4801 P 值 0.5867 0.0002 0.9944 0.0124 0.7634 0.0153

2·3 两组治疗前后凝血指标的对比

两组治疗前凝血指标差异不明显（P＞0·05）；治疗后，血必净+CBP 组的活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间均长于单纯CBP 组，D-二聚体低于单纯CBP 组（P＜0·05）。详见表3。

表3 两组治疗前后凝血指标的对比（±s）

表3 两组治疗前后凝血指标的对比（±s）

组别 活化部分凝血活酶时间（s） 凝血酶原时间（s） D-二聚体（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后血必净+CBP 组（n=40） 26.25±6.35 38.46±4.89 8.92±2.45 15.45±2.16 2308.61±129.37 803.45±92.52单纯CBP 组（n=40） 28.19±6.52 31.24±3.52 8.46±2.44 11.46±1.83 2315.27±135.67 1271.53±112.67 t 值 1.3481 7.5788 0.8414 8.9138 0.2247 20.3060 P 值 0.1815 ＜0.0001 0.4027 ＜0.0001 0.8228 ＜0.0001

2·4 两组不良事件发生率的对比

治疗期间，血必净+CBP 组出血事件发生率为2·50%（1/40），单纯CBP 组出血事件发生率为17·50%（7/40），二者相比差异显著（χ²=5·0000，P=0·0253）；血必净+CBP 组低钙血症的发生率为5·00%（2/40），单纯CBP 组低钙血症的发生率为0·00%（0/40），二者相比差异无统计学意义（χ²=2·0513，P=2·0513）；血必净+CBP 组代谢性酸中毒的发生率为2·50%（1/40），单纯CBP 组代谢性酸中毒的发生率为7·50%（3/40），二者相比差异无统计学意义（χ²=1·0526，P=0·3049）。

3 讨论

脓毒症患者可能发生心肌损伤，原因是炎性因子会影响线粒体功能，进而影响心肌能量代谢，导致心肌细胞凋亡，使心功能及血流动力学出现异常[5]。正常情况下，N 末端B 型利钠肽原存在于心肌细胞中；病理状态（心肌受损、心室壁负荷增加等）下，N 末端B 型利钠肽原会释放进入血液，导致这一指标显著升高。有研究表明，脓毒症患者采用血必净联合CBP 治疗后N 末端B 型利钠肽原水平明显下降，相比于治疗前差异明显。由此可见，血必净联合CBP 治疗脓毒症能改善患者的心肌功能。

脓毒症早期，凝血激活有助于控制感染，减轻感染对机体造成的损伤，但凝血激活过度，超出机体的正常调控能力，就会引起弥散性血管内凝血，严重危害各器官及系统功能。研究发现，脓毒症患者体内凝血系统的激活受到内毒素和炎症反应的影响，使凝血指标出现不同程度的升高。本研究中，治疗后与单纯CBP 组比较，血必净+CBP 组在凝血指标方面获得的数据更优（P＜0·05）。说明脓毒症患者联合应用血必净与CBP 治疗效果显著，能改善患者的凝血功能。原因可能在于，CBP 能维持血流动力学稳定，有效清除血液中的有害物质，维持电解质平衡；血必净中的中药成分（提取自赤芍、红花、丹参、川芎等）可活血化瘀，改善血流动力学及凝血功能。

脓毒症的病理机制复杂多样，与免疫功能及炎症反应存在相关性。本研究中，治疗后血必净+CBP 组的肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8、细胞间黏附分子-1 水平均低于单纯CBP 组，P＜0·05。说明脓毒症患者联合应用血必净与CBP 治疗能有效减轻炎症反应，改善预后。原因可能是，二者联用能够改善血流动力学，提高机体免疫力，有效发挥抗炎作用。肿瘤坏死因子-α 为促炎因子，可产生炎性介质，影响免疫功能及器官组织的屏障功能，进一步加剧全身炎症的扩散。本研究中血必净+CBP 组经治疗肿瘤坏死因子-α 水平明显下降，说明给予脓毒症患者血必净联合CBP 治疗能降低炎症因子水平，有助于控制炎症反应，延缓疾病进展。

CBP 能清除血液中的炎性介质，增加单核细胞数量，有助于改善患者的免疫功能。CBP 能有效重建机体的免疫稳定状态，保护血管内皮细胞，纠正机体的高代谢状态，恢复各器官的有效血流灌注，最终纠正酸中毒的情况。本研究结果显示，两组治疗期间低钙血症、代谢性酸中毒的发生率相比差异无统计学意义（P＞0·05），血必净+CBP 组出血事件发生率低于单纯CBP 组，P＜0·05。说明血必净联合CBP 治疗脓毒症安全性高。血必净可减轻脓毒症引起的心肌损伤，保护心肌功能，还能在一定程度上预防其他严重并发症的发生。血必净中红花、川芎可活血化瘀，当归可化瘀补气，丹参能够营养心肌，川芎可提升超氧化物歧化酶的活性。诸药合用，能有效改善患者的血管内皮细胞功能和血流动力学，减轻心肌损伤，同时还能降低出血风险，安全性和有效性均较高。

综上所述，血必净联合CBP 治疗脓毒症效果确切，能改善患者的凝血功能，减轻炎症，发挥心肌保护作用，且安全性较高，值得推广。