一例胸腺瘤切除合并人工上腔静脉置换术后并发气管切开造口感染患者的护理

马丽标 杨梅 潘璐 王佳莹

(深圳市第二人民医院重症医学科,广东 深圳 518000)

胸腺瘤(thymoma)是前纵隔最常见的具有恶性潜质的肿瘤[1],它具有侵入人体局部组织和区域性转移的能力。当恶性胸腺瘤累及并压迫到上腔静脉,使上腔静脉系统血液回流受阻,患者会出现上肢、颈、面部青紫、水肿和上体表浅静脉曲张等临床综合征[2]称为上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome,SVCS)。目前,外科手术对原发恶性胸腺瘤进行根治性切除+全上腔静脉切除、人造血管置换可显著提高患者生存率,但鲜见护理案例报道[3-5]。本案例患者因恶性胸腺瘤合并SVCS而施行上腔静脉切除、人造血管重建术,术后上腔静脉压力降低,血流缓慢,颈部血供受阻,使得气管切开造口迁延不愈,最终继发感染及出血。针对该患者的临床特点,实施个性化、阶段式干预措施,获得良好效果,现报告如下。

1 病例介绍

1.1病例资料患者,男,48岁,因“无诱因出现咯血”于2021年11月11日急诊入院,入院当天因大力排便后再发咯血伴呼吸困难,皮肤紫绀,心电监护示最低血氧饱和度20%,立即转入监护室救治。患者既往因胸腺瘤行“上腔静脉切除+人工血管置换术”,术后因颈部水肿压迫气管行气管切开术。气管切开处继发切口感染,迁延不愈。后于2021年7月全麻下行“颈部溃疡清创、脱细胞异体真皮移植、局部皮瓣推进缝合、封闭负压吸引术”,并行右股人造血管动静脉内瘘成形术。入院查体:镇痛镇静状态,经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,气道内见较多鲜红色血性分泌物,伴有血凝块。气管下段可见陈旧性气管切开疤痕,前胸壁可见长约20 cm手术疤痕,胸骨柄处纱布覆盖,可见部分溃烂,少量脓性分泌物。四肢皮肤湿冷,双足背动脉搏动弱。腹软、无压痛、反跳痛、右腹股沟处可见长8 cm造瘘手术疤痕,右下肢人造血管动静脉瘘可触及震颤,可闻及杂音。体温36.5 ℃,心率121次/min,动脉血压67/44 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),呼吸频率34次/min,血氧饱和度93%。各项护理评分:踩动-镇静评分(richmond agitation-sedation scale,RASS)-2分;重症监护疼痛观察量表评分:0分;非计划性拔管风险评估:13分;Braden评分10分;静脉血栓栓塞风险评估量表评分:15分;日常生活活动能力评分10分;NRS2002营养筛查评分3分;BMI:15.6。

1.2治疗及转归患者入院后因再发咯血转入重症监护室,呼吸机辅助呼吸,予止血、补液、输血、抗感染、镇痛镇静等治疗。完善各项检查。动脉血气分析示:氧分压82 mmHg,血红蛋白86 g/L,乳酸4.0 mmol/L。血生化结果: 白蛋白: 21.5 g/L,肌酐703 μmol/L,尿素氮30 mmol/L。血电解质示:钾6.21 mmol/L,钠136 mmol/L,磷3.5 mmol/L。CT提示:胸部术后改变,上腔静脉支架置入同前。双肺渗出、肺不张较前进展。双侧胸腔积液较前增多。(1)心脏超声:二尖瓣少量反流,三尖瓣中量反流,肺动脉高压(轻度),左室舒张功能减退、收缩功能减低(EF:49%)。(2)血管超声:左侧头臂静脉梗阻或闭塞可能。右侧股浅动脉及股静脉人工血管动静脉瘘形成,内血流通畅。右侧股静脉内置管术后,考虑管壁血栓形成。右侧手腕动静脉内瘘闭塞,右上肢动脉血流减低,阻力增高。患者肾功能衰竭,为维持内环境稳定,以患者右下肢人工血管AVG为通路,枸橼酸钠抗凝治疗,模式CVVH;入室第7天,患者气道多次咳出大量血性液体,血氧饱和度降至83%,调节呼吸机吸氧浓度,继续使用垂体后叶素止血,监测血红蛋白、血压;入室第17天患者仍间断咯血,为解决气道堵塞风险,予气管切开术;入室第19天患者气切口渗血渗液伴有大量脓性分泌物,支气管吸取物及气切口伤口分泌物培养出耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,遵嘱安置于隔离病房,严格执行床边隔离,邀请伤口造口师指导改良气管切开切口换药方法。入室第28天患者排大量柏油样便,予胃肠减压及抑酸护胃、抑酶、成分输血等治疗措施,予云南白药粉泡温水溶解后经胃管给药(0.5 g/次,间隔8 h 1次),动态评估止血疗效,经处理后,患者解黑便次数较前减少;入室第52天成功脱机,气管切开处行高流量湿化氧疗,继续按计划实施康复训练;入室第59天复查床旁胃镜检查提示十二指肠溃疡,未见活动性出血。患者气切造口无红肿,敷料干洁无渗液,伤口分泌物培养阴性;入室第105天患者神志清楚,封堵气管导管,改经鼻高流量氧疗,上肢水肿较前改善,自行口服普食,腹软,肠鸣音5次/min,无失禁无便血。转当地医院继续观察。

2 护理

2.1加强气道管理患者胸腺瘤术后长期服用华法林抗凝,后因反复咯血暂停抗凝治疗。患者全身高凝状态给气道管理和人工血管的维护带来极大挑战。

2.1.1减少机械性损伤 (1)合理摆放体位:选择高度适宜的枕头,避免患者头部因过度前屈或后仰而导致硬质套管压迫气管壁,从而造成气管壁局部糜烂、穿孔,甚至并发气管食管瘘。翻身活动时避免颈部转动过度,时刻保持气管套管处于气管的正中位,防止导管转动损伤气管壁及血管。(2)妥善固定导管:气管套管固定带松紧度以容纳1指为宜,过紧易造成器械相关性压力损伤,过松易导致管道滑脱。呼吸管路固定预留适当长度,避免因管路牵拉套管导致的气道黏膜组织损伤。(3)选择合适的气管套管:选择材质较软,带有声门下吸引的高容低压型气管切套管。

2.1.2优化气道吸引技术 (1)按需吸痰:准确识别吸痰指征,如患者咽喉部可闻及痰鸣音、频繁呛咳伴血氧饱和度下降、人工气道中可见分泌物以及呼吸机流量波形上的锯齿模式以及呼吸机气道压力升高报警等,防止频繁吸痰导致气道黏膜血管损伤[6]。(2)适宜的吸痰管型号:选择外径大小不超过气管套管内径1/2的吸痰管型号。带侧孔的吸痰管可以有效分散吸痰压力,减少对呼吸黏膜的刺激和损伤。(3)插入深度:患者存在吸痰指征时,优先采用气管套管内吸痰,即在套管内进行表浅吸痰,不进入主气道内。若使用气管套管内吸痰无效时,则改用气管套管外吸痰,吸痰管插入深度为气管导管长度再延长1～2 cm。(4)适宜负压:全程低负压密闭吸痰,根据国家卫生部颁布标准成人气管套管内吸痰100～200 mmHg。在吸痰管退出过程中打开负压吸引,一边退出一边旋转吸痰管,间断释放吸引压力,以减少气道黏膜损伤。

2.1.3预防呼吸机相关性肺炎发生 (1)体位管理:保持床头抬高30°～45°,同时将床尾抬高10°～15°避免患者身体下滑。该体位有效降低胃液返流导致的口咽部细菌定植和误吸风险,还使患者膈肌充分下降,增大胸腔相对容积,增加肺通气量,减轻患者肺淤血和心肺负担[7]。(2)气囊压力:使用持续气囊压力监测控制仪[8],维持气囊压力在25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.98 kPa),保持气囊对气道的封闭效果,防止分泌物渗漏。(3)口腔护理:根据Beck口腔评估表确定口腔护理频次(2次/d),使用氯己定漱口液刷牙[9]。(4)声门下吸引:为降低气道黏膜损伤风险,使用间歇吸引联合冲洗的方式。控制负压范围在60～80 mmHg,每隔6 h向声门下注入5 mL灭菌注射用水进行灌洗,以便更好地引流囊上滞留物[10-11]。(5)气道湿化:使用费雪派克MR850主动加热湿化器,将气体进行充分加温湿化后以恒温恒湿的方式输送给患者,保证患者气道湿化效果,保障气道黏液纤毛清除系统运行,促进呼吸道分泌物排出。

2.1.4纤维支气管镜的使用 患者在入室第24天再次气道出血,气管切开套管口内可见大量血凝块喷出,吸痰时吸痰管频繁堵管。此时若频繁进行盲视下吸痰,有导致血凝块移位的风险。立即行床旁纤维支气管镜检查,可见气道黏膜轻度充血水肿,隆突上一血痂骑跨于左右支气管上,予生理盐水灌洗,纤支镜吸取游离的血痂及痰栓。左右支气管远端仍间断有血性痰液涌出,予加用肾上腺素冰盐水气管内滴注止血;经治疗后气道急性出血得到控制,未出现咯血加重的情况。

2.1.5合理镇痛镇静治疗 由于患者入院初期反复咯血,加上情绪紧张,很容易诱发支气管痉挛。血液凝块淤积在气管、支气管内,堵塞呼吸道,可能出现窒息征象[12]。因此,合理运用镇痛镇静药物不但可以减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄[13]的发生,还可以帮助患者得到充分休息,降低气道出血和意外拔管的风险。镇静镇痛期间,根据CPOT和RASS评估工具,结合患者意识及瞳孔变化,动态微调镇痛镇静药物用量,避免因镇痛镇静不当导致的循环功能及呼吸功能的抑制。保持目标镇静水平RASS在-2～0分。患者在住院期间无非计划性拔管或镇静镇痛相关不良事件发生。

2.2采用气管切开造口的感控策略患者因既往胸腺瘤伴SVCS施行上腔静脉切除、人造血管重建术,导致颈部血管解剖结构发生紊乱,颈部组织血供障碍,加之气切口及气道均有感染,大量脓性分泌物覆盖创面,使切口处组织长期愈合不良。

2.2.1改良气管切开切口换药方法 近年来关于慢性感染性创面的研究中均提及细菌生物膜的概念。生物膜将细菌体层层包裹,形成一层天然抵御屏障,有效阻止或延缓抗生素的渗透,使抗菌作用难以发挥,同时生物膜还能诱导细菌产生耐药性,导致伤口迁延难愈[14]。研究[15]表明,当急性创面转变为慢性创面(创面开放 30 d以上)时,慢性创面的生物膜检出率可由原来急性创面的6%提升至60%,当细菌数量达到一定程度的时候,细菌生物膜就可能起到了决定性作用。鉴此,我们的治疗还采取基于生物膜的创面治疗策略(biofilm-based wound care,BBWC)[16],用朗普特液体伤口敷料代替传统的清洁剂,其有效成分甜菜碱和聚己双胍被证实能有效去除细菌生物膜,减少创面伤口的感染几率,提高创面的愈合效率[17]。进行切口换药时,先用朗普特液体伤口敷料充分浸润无菌纱布,再将湿润的纱布环形缠绕覆盖在切口处,湿敷15 min后弃去纱布。然后用普朗特液将切口彻底冲洗干净,去除周围分泌物。待干后局部涂抹普朗特凝胶预防细菌生物膜,使用藻酸盐银离子抗菌敷料并垫新型开口泡沫敷料于套管下以减小气管切开套管对颈部组织的压力。使用改良的气管切开切口换药方法后,患者入室第59天伤口分泌物培养结果阴性,伤口处敷料干燥洁净,皮肤无红肿(0度)切口愈合良好。

2.2.2规范留取伤口分泌物 用生理盐水清洗伤口后去除表面坏死组织,取无菌棉签从伤口一端至另一端按“Z”字型均匀涂抹,以最大限度获取伤口基底渗液,取毕用无菌培养容器加盖留存带菌棉签[18]。连续2次伤口分泌物培养结果为阴性,且2次采样间隔≥1周,或创面愈合即可解除[19]。通过刷检法和组织培养法对伤口感染情况进行诊断,针对药敏试验的结果及时调整抗生素的种类。

2.2.3执行接触隔离 安置于单间病房,严格按照科室多重耐药菌管理标准实施床边隔离,床头牌注明多重耐药菌种类及感染部位;床头悬挂蓝色隔离标识,使用一次性隔离衣;病历夹贴有警示标识;诊疗用具专人专用,管床护士合理安排操作时机和顺序,尽量集中操作,涉及感染部位的操作安排在最后。每日用含氯消毒剂(500 mg/L)对环境进行擦拭消毒;向患者解释隔离的目的及解除隔离的标准,消除患者的恐慌和顾虑,并取得其配合。

2.3实施个性化肺康复训练患者入科后,我科早期康复小组积极介入,成员主要包括取得康复专科护士资质和呼吸治疗师资质的ICU专科护士[20]。护士通过发挥专业所长,充分地评估病情,制定个体化的康复训练方案,落实一系列的呼吸肌训练、运动锻炼、气道廓清技术、体位引流、物理治疗等综合干预措施,对患者康复成效显著。

2.3.1呼吸功能训练 ICU康复专科护士指导患者进行脱机前的呼吸功能训练,每次活动前评估患者病情、认知、神经反射、肌力状态,鼓励患者多做深呼吸运动,腹式呼吸,3～5次/组,逐渐增加至5～10次/组,2次/d。

2.3.2脱机训练 为保证训练效果,护士通过半定量咳嗽强度评分(semiquantitative cough strength score,SCSS)对训练前后进行评价打分,咳嗽强度从弱到强为0～5分。为了准确评估患者咳嗽强度,在进行训练前指导患者在断开呼吸机时尽可能多地咳嗽[21]。(1)徒手过度通气技术:由ICU康复专科护士用复苏球囊帮助患者缓慢地吸气,使肺部膨隆,复张塌陷的肺部区域,短暂维持后,提供一个诱发气体迅速呼出的快速释放动作。每天分步骤逐渐降低呼吸机参数及体位引流,每2 h翻身,鼓励患者深呼吸,使用腹式呼吸,促进排痰及肺复张。(2)实施辅助咳嗽训练:在患者血流动力学稳定的情况下,先给予气道平滑肌舒缓雾化吸入后,护士将手掌重叠平放于患者的剑突下,在患者呼气相时,双手迅速向内向上施加压力,促使患者腹肌收缩,膈肌上提,从而提升患者呼吸肌的力量和咳嗽的强度,促进痰液咳出。训练时间以患者最大耐受为主,从每次3 min逐渐增加到5 min、10 min,最长15 min。每日上下午各1次。脱机训练过程中无再发咯血,通过阶段性训练,患者恢复功能性咳嗽,SCSS评分为4分。

2.3.3营养支持 入院时患者NRS2002营养筛查评分3分,留置胃管状态,患者在入科第2天启动肠内营养支持治疗,在消化道出血期间,给予肠外营养治疗。营养科医生会诊后通过评估患者的营养需求状态来制订个体化肠外联合肠内营养支持方案。包括结合患者的身高、体重、皮褶厚度、实验室检查(蛋白质测定、免疫功能指标等)以及能量与代谢状况等综合评估患者营养需求,为营养支持提供参考。(1)肠内营养支持相关护理措施:根据病情选择高热量、低纤维素的肠内营养液,加温后营养泵泵入,温度38～39 ℃,浓度从半量稀释逐渐过渡到全量,速度从慢到快,并抬高床头30°～45°使营养液在重力作用下通过幽门进入小肠,减少胃内容物滞留。观察有无腹泻、腹胀等胃肠道反应,定期监测血糖、生化指标。胃肠道功能恢复后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食,少量多餐,逐步过渡到正常饮食。(2)肠外营养支持相关护理措施:肠外营养支持由中心静脉置管输入。根据患者病情调整营养液输入速度,输注期间监测电解质、肝、肾功能、血糖及尿糖情况。(3)加强病情解释:消化道出血急性期需要胃肠减压和禁食禁水,向患者说明胃肠减压及禁食、禁水的重要性,以取得其配合。经过有效的营养管理策略,患者营养状态较前改善,出院时BMI:18.2,白蛋白:38.7 g/L,可经口自行进食,食欲尚可。

2.4情感支持起初患者因病情反复无常对治疗预后缺乏信心,内心充满恐惧和焦虑。在实施接触隔离的阶段情绪不稳定,易激惹,偶尔拒绝治疗。通过做好细节管理,提供优质护理,让患者情绪逐渐稳定,对疾病康复怀有信心,激发患者配合治疗的意愿。(1)保持床单位整洁舒适,控制病室合适的温湿度。夜间调整光源,避免灯光刺激患者,备用眼罩及耳塞。告知患者具体时间,让患者分清昼夜。(2)降低噪音,及时处理仪器报警,降低说话音调;尽量各种操作集中进行。尽量减少对患者的约束,保持患者的活动水平。(3)操作前给予宣教以减轻患者的心理压力。及时与患者沟通脱机计划以及注意事项。(4)在机械通气期间,耐心观察患者的动作,鼓励患者通过肢体语言进行沟通;撤机后通过佩戴说话瓣膜[22]工具让患者恢复部分语言功能,能有效表达自己诉求。(5)通过视频探视,联合家属安慰鼓励患者,并制作鼓励患者的视频、录音和照片。患者在清醒期间情绪稳定,无非计划性拔管及伤人事件发生,能够积极配合治疗和康复训练。

2.5其他该患者因肾功能衰竭需维持性透析,以右侧腿部人工血管AVG为血管通路。在进行人工血管穿刺时,有可能将皮肤表面的病原微生物带入,引发导管相关性血流感染。为了预防皮肤定植菌侵入,每日使用洗必泰湿巾进行无盆化擦浴,采用吴珍等[23]提出的八片式湿巾擦浴方法,顺序为:(1)头脸颈。(2)左前胸、左腋窝、左上肢、左手掌。(3)右前胸、右腋窝、右上肢、右手掌。(4)左下肢。(5)右下肢。(6)后背。(7)臀部。(8)尿道口、会阴部,遵循擦拭流程对患者进行擦拭,遇到皮肤污垢较多时可适当增加擦浴湿巾的数量。住院期间患者无导管相关性血流感染及皮肤破损感染发生。

3 小结

本例患者因胸腺瘤侵犯上腔静脉而实施人工上腔静脉置换术,术后又经历反复感染、咯血、营养失衡等多重打击,为该患者的护理工作带来极大的挑战。护士通过优化气道管理细节,解决气道出血和梗阻的致命问题,随后落实集束化干预措施,采用个性化的切口换药方法,控制切口感染,促进切口愈合,最终患者成功脱机转出ICU。此案例取得较为满意的结局,对于指导我们开展危重症患者优质护理,提高护理服务质量及服务内涵具有重要意义。