以高水平急诊大平台建设推动急诊创伤医学的高质量发展

白祥军,杨 帆

华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科,急诊创伤中心,武汉 430030

我国的现代急诊医学较传统学科起步晚,学科的建设周期相对欧美而言较短[1]。1980年10月,原国家卫生部正式颁发首个急救相关文件《关于加强城市急救工作的意见》。1983年,我国第一个院内独立建制的急诊科在北京协和医院成立,随后各大医院才相继开设了急诊科,但是受限于发展早期急诊人才匮乏和急救能力欠缺,早期的急诊科并未能充分发挥“先头兵”的作用。直至1987年,中华医学会急诊医学分会正式成立,这件里程碑式的事件才标志着中国急诊1.0时代的正式开启,进一步明确了急诊科主要承担抢救急危重症患者的职能和细则。但由于缺少急诊专业队伍,轮转式急诊医师和会诊式、中转站式的运作模式导致综合救治效率低下,救治成功率难有起色。不过,急诊1.0时代初步完成了院前急救、院内急危重症救治、灾害救援、创伤处理等急救服务体系 (emergency medical service system,EMSS)的建立,夯实了此后的发展基础[2]。2009年原国家卫生部颁布《急诊科建设与管理指南(试行)》,从制度上规范了人员的准入、设备配备及区域布局,强调急诊重症监护病房(emergency intensive care unit,EICU)、急诊病房、留观病房的建设,使急危重症的序贯救治成为可能,也标志着急诊从功能科室向专业学科的蜕变,开启了具有中国特色的急诊2.0时代。随后,院前-院内-EICU-专科的急救模式逐步发展成熟,但是在全国各地域间的发展却极度不均衡,急诊内科、急诊外科、创伤等亚专业建设尚处于萌芽期,人才队伍建设、职称晋升标准还需要政策的扶持,多学科在急诊平台的协作模式及运行机制缺少规范性文件的指引[3]。直至2017年,全面推进急诊急救大平台建设战略的提出,标志着急诊医学的发展进入3.0时代[4],这也是急诊医学学科基于网络和现代科学技术的大数据时代做出的明智决策。 在急诊3.0时代,急诊科的核心价值观是以需求、问题、危重度、“时间线”和“时间窗”为导向,强化底线思维,增强预判谋划,以学科建设为中心,强建急诊平台。以急危重症程度为核心,以急诊患者需求为宗旨,重点做好胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇和危重新生儿等关键病症的平台建设,配齐专业队伍,开展流程再造,提供技术支撑,达到“呼叫即急救,上车即入院”,为急危重、创伤等患者提供安全、优质、高效的急诊医护服务,从而提高患者救治效率,节约救治成本,改善患者预后[5]。

1 建设院前院内一体化高水平急诊大平台

2017年以来,国家多次发文提出并强调以“五大中心”(胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇和危重新生儿)为抓手建设院前院内一体化高水平急诊大平台。优化院前急救与院内急诊科、院内急诊科与其他科室之间协同服务流程,提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务,实现相关专业统筹协调,打造优势学科群,提升综合实力。进一步推动公立医院高质量发展,更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求。

1.1建设高水平急诊大平台的意义 (1)完善“五大中心”建设,构建急诊大平台能够优化急救流程、缩短“延迟”:大平台制定区域性的急救网络和标准化救治流程,优化临床路径,加强院前急救-院内急诊衔接,缩短救治“延迟”,挽救那些潜在可避免死亡的患者,以期改善急危重症患者的预后。(2)推动信息化建设,提供连续性医疗服务:大平台利用信息化与数据库建设,充分利用数据的临床研究价值,助力临床研究,发现临床工作中的不足与问题,找到解决问题的思路与方法,提升服务质量。(3)加强多学科协作,提供高效的综合性救治服务:大平台以急诊科为基地,组建以急诊科为核心的多病种、多学科急救团队,整合多方优势资源、提高协作效率,实现大平台上的“大合唱”,为患者提供最佳综合救治方案。提高急诊急救队伍医疗服务水平,大平台以急诊科为核心,以综合救治能力提升为目标,建设专业化、高水平的急诊急救队伍,以更好地满足当前时代背景下的急危重症的救治需求。

1.2建设高水平急诊大平台的核心 急诊急救大平台在传统的急诊分区救治的基础上进行升级改造,是“一横”、“一纵”、“一能力”的体系建设:“一横”指横向设计,在急诊科建立“零通道”、“大红区”、“大黄区”、“移动红区”,是硬件设施上的物理融合;“一纵”指纵向设计,建设“急救从呼叫第一时刻开始”的信息化网络平台,要求各类急危重症救治流程上的规范化与同质化;“一能力”指急诊医务人员所需具备的能力,不仅包含救治与医疗服务能力,也包含管理能力、医患沟通能力、急诊急救知识的运用及普及能力等。

2 建设高水平创伤救治中心

创伤是危害我国青壮年健康的重大问题,是45岁以下人群的第一死因[6]。虽然迄今为止创伤医学仍未成为我国临床医学中的三级学科,但是却成了急诊医学发展过程中外科急危重症类最为主要的时间依赖性疾病,如同心肌梗死需要急诊经皮冠状动脉介入治疗一样,严重创伤常常需要外科紧急手术干预方能得到确定性治疗。但在发展早期,除几所20世纪就建立了创伤专业队伍的大学附属医院外,我国各地域的严重创伤和多发伤救治水平参差不齐,全国范围内的整体创伤综合救治能力与国际先进水平仍有较大差距,严重创伤患者病死率明显高于欧美发达国家[7]。为此,国家卫健委高度重视创伤救治水平的提高,2018-2021年多次发文要着力推动创伤救治体系建设,进一步提升创伤救治能力[8]。

由于创伤救治对于时效性和整体性的要求远远超越其他急诊疾病,尤其需要在短时间内高效整合院前急救体系、急诊室、重症监护室、手术室和外科各亚专科医师协同工作,需要迅速调动大量资源。临床实践表明,传统的急诊室-外科各专科会诊和分科救治模式不能迅速调动创伤危重症救治所需的大量资源,已远远不能满足当前的需求。只有整合创伤救治所需的各种资源,建立综合性创伤救治体系,才有利于提高效率,改善患者预后,最终降低病死率和致残率[9]。

我国目前的创伤救治模式主要是以下3类[10-11]:(1)由急诊/创伤外科主导的一体化综合救治;(2)多学科合作的创伤团队救治; (3)专科为主的会诊模式。前两者是目前创伤中心的主流救治模式,其兼备“严重创伤集中病房收治”和“实体化的创伤救治团队”的特征,但目前缺乏统一的创伤中心建设标准化方案和创伤医学的发展规划,可复制性差,难以在同级别医院中进行全面推广。

笔者医院1986年成立了急诊外科,1990年依托急诊外科成立了创伤与重症监护病房(trauma intensive care unit,TICU),并于1993年改名为创伤外科,正式将急诊外科与创伤外科合并成为一个独立的学科,同时接受外科学系和急诊科教研室的双重管理[12]。急诊外科成为创伤外科的门诊,创伤外科病房则明确了收治范围,收治多发伤、复合伤、创伤危重症和并发症等患者。这样既解决了以往急诊外科医师专业不对口、创伤救治效率低下等问题,也明确了急诊外科医师专业方向,稳定了学科队伍。笔者医院是国内较早开展创伤专业化救治的医疗单位之一,经过近30余年的发展,已实现创伤患者院前-急诊室-急诊手术室-TICU-创伤外科病房的一体化救治模式,创伤患者救治时间明显缩短,病死率明显降低,生存质量显著提高,医疗纠纷明显减少,彻底改变了传统低质低效的创伤急救模式。此外,笔者科室还承担了专科生、本科生、研究生、七年制、八年制等医学生的急诊医学、创伤与战伤相关教学任务。重点开展了创伤与外科基本问题的科学研究,多次获批国、省、市科研课题资助,获得了国、省、市科技进步二等奖,招收创伤外科专业硕士、博士以及博士后研究生。在此基础上,笔者还积极致力于推动湖北省区域性创伤急救体系的建立,助力提高基层医院的创伤救治水平,开展创伤分级救治的推广[13]。

2.1高水平救治平台 创伤大平台建设必须以急诊大平台为依托,以互联网为基础,通过大数据与信息化手段,实现院前与院内救治一体化,以创伤外科医师为主导,以“时间窗”和“时间轴”为主要质控标准,围绕创伤“救治链”提高患者救治效率,节约救治成本,改善患者预后。

创伤救治是一个完整的救治链,包含了“急救-紧急手术-重症监护-组织修复与重建-康复”全过程,分解和分散均不利于创伤患者的全程治疗,重点是急救和重症监护阶段,包括及时有效的院前急救,完善的急救设施,外科的多学科能力,重症医学救护能力,紧急止血、减压等相关急救手术能力,快速的影像、检验能力和早期的功能重建与康复介入[14]。高水平创伤救治中心应围绕创伤救治链进行平台构建,促进院前院内一体化建设,提升各方面创伤救治能力。院前院内一体化建设要求具备配备齐全抢救设备的救护车,将优质医疗资源前移,做到让医师到患者身边去,抓住创伤救治的黄金时间。辐射能力大的区域医疗中心还可以构建空地一体化急救网络,开展空地一体化救援规划。院内急救设施布局要科学合理,急诊外科/创伤中心、创伤病房、TICU与手术室之间的空间建设需要整体规划,尽量缩短患者的转运时间。并且院内的创伤复苏单元要做到急救响应时间<3 min,专职值班医师24 h在岗,并且应配备便携的抢救设施及床边影像设备以缩短救治时间。

2.2高水平技术能力 创伤患者伤情复杂,急救中涉及的专业知识和学科较多,除了要以医师为中心培养专业技术能力,还要以患者为中心提高科室整体的综合素养,才能更好地提升对创伤患者的院前院内综合救治能力。以医师为中心的技术能力主要包括临床医师的核心能力培养和创伤医师的专业知识培训。

临床医师的核心能力包括临床基本诊疗能力、医师职业精神与素质、护患沟通能力/团队合作能力、基本公共卫生服务能力和学术科研能力等。创伤专科培训包括创伤相关专业知识培训如高等医学教育和中国创伤救治培训(China trauma care training,CTCT®)等继续教育[15];外科全学科培训3～5年(普通外科1年,骨科、综合ICU半年,神经外科、心胸外科、泌尿外科、小儿外科、重症医学科等各3个月,放射科与超声科、口腔与五官科各3个月);以及创伤外科专科化培训3年(制定创伤外科医师培训计划,在综合创伤中心学习或者院内目标科室培训,积累创伤临床经验,重点专注某一方向,达到一专多能)。通过一系列的专业知识培训,创伤外科医师应掌握常见的侵入性和非侵入性创伤急救技术,控制出血、减压等紧急手术,持续肾脏替代治疗、体外膜肺氧合等创伤重症监护技术,以及一些常用的专科性技术。

以患者为中心的综合素养要求医师提升自身的处置能力、决策能力、判断能力和识别能力。做到初次评估紧急不耽误,再次评估全面不遗漏,损害控制全流程推进。在此基础上,早期识别并及时有效地控制原发损伤,采取措施防治继发脏器功能损害。同时综合患者伤情以先进的创伤救治理念和技术进行急诊多学科诊疗,协调沟通人员物资技术等各方面救治因素,为患者提供最适宜的救治方案。

2.3高素质人才队伍 高素质的人才队伍需要分层级培养,提高创伤医师及护理人员各方面的综合救治能力和水平,打造高水平创伤救治及管理人才队伍。笔者医院创伤中心由创伤高级复苏团队和创伤协作团(multi-disciplinary team,MDT)组成。其中7×24 h创伤小组成员固定组团、即刻响应。笔者认为,高素质的人才队伍不仅要有出色的个人技能,还要有创伤急救的系统性思维,如:黄金1小时理念、创伤领导团队、创伤核心小组、创伤支持小组及创伤复苏单元等;此外还应了解创伤管理措施及创伤救治流程,拥有高效的沟通技巧,学会相互尊重等社会医学能力。

创伤团队还应承担相应的社会职能,例如:突发公共卫生事件应急第一梯队;严重创伤患者的分级诊疗与转运;警医联动,创伤救治网络信息互通;创伤中心质量控制;创伤法律、法规或条例;医疗保险与支付和脑死亡器官捐献等。

2.4高层次人才培养能力 创伤中心建设与创伤一体化救治均要求有专职的创伤外科医师,但现状是创伤学科和医师的发展仍面临诸多困难,比如学科定位不清晰、人才流失严重、培养周期长且难度大、医师从业因培养周期长而收益不如其他专科医师等。本中心依托于华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系开展了创伤外科研究方向的硕士、博士研究生培养,且目前也开展了创伤外科国家工作站博士后培养。同时还承担了创伤外科住院医师规范化培训,创伤外科专科医师规范化培训,进修生培训,基层创伤人员培训以及对公众的创伤急救科普教育等教学工作。

笔者建议: (1)明确创伤专业学科地位,为人才培养提供平台。医院管理层应出台相关政策给予扶持,完善激励机制,稳定学科队伍。(2)规范创伤救治体系,有利于创伤学人才的系统化、规范化培养。依据地区创伤救治需求和医院软硬件条件建立分级救治制度,使人才培养更具针对性。(3)建立培训和考核机制,提高创伤救治人员的专业能力。制定我国创伤救治指南,推行类似美国高级生命支持训练课程的培训项目,设立创伤救治技术等级考试等评价体系。由中国医师协会创伤外科医师分会倡导的“中国创伤救治培训”(CTCT®)自2016年下半年启动以来,至今已在全国举办了290余站,成为国家级创伤中心从业人员的标准化课程,得到专业人士的一致认可,创建了创伤救治体系培训的“中国样本”。

2.5高水平管理能力 大数据平台飞速发展的今天,要充分利用信息化工具提升管理能力:制定学科发展战略规划,分阶段实现战略目标;利用卓越绩效管理工具,完善学科制度化、精细化管理;充分利用信息化手段,开展中心质量控制,持续改进,可持续发展。院内接诊后,根据“住院号+姓名+身份证号码”等患者的唯一识别信息,关联院前-院内患者数据,将院前急救数据导入院内创伤救治专病数据库,形成全病程链条数据。覆盖急诊常见疾病治疗场景,通过数据上报、自动采集等方式收集患者数据,对急诊病例数据进行分析,建立急诊创伤专病领域模型。规范重点病种救治路径,实时质控急诊急救患者救治流程;通过急诊创伤救治相关指标,创伤病房救治效益指标,以及ICU创伤救治相关指标的监控分析,信息化助力急诊创伤患者精细化管理,通过数据统计分析,全程监控院前院内医疗行为,形成创伤救治全过程的质量控制,进一步分析并不断改善救治过程质量、结果质量以及救治效率。

2.6高效率运行能力 高效率的运行能力主要包括分为以下3方面:创伤团队熟悉完整的创伤急救流程,持续优化全流程质控管理;24 h无差异化高效运行能力;创伤团队建设,追求卓越。

完整的创伤团队流程:从接收到求救信号开始,记录患者受伤时间,发出信息预警,创伤小组组长负责收集信息和发布指令,接诊患者后首先按照“ABCDE”原则进行初次评估,进行了相应紧急处理后按照“AMPLE”原则进行病史收集,然后按照“CRASH PLAN”原则对患者进行再次的全面评估,完善检查检验后通过MDT团队决定救治决策,创伤外科病房/手术室/介入中心/TICU进行进一步诊治。在创伤救治过程中,发现失血性休克患者,及时启动出血控制集束化策略,主要包括损害控制复苏,止血带、止血敷料及骨盆带的使用,必要时使用复苏性主动脉球囊阻断术,动态监测患者凝血功能,评估是否需要启用大剂量输血方案,急诊手术或者介入治疗等。对创伤急救全流程质控管理的持续改进要求将急诊外科、手术室、TICU和创伤外科病房、康复中心整合成一体化救治体系,由专业创伤医师全程负责患者诊疗,从而优化整体救治理念和综合救治能力。此举能够挽救大量严重创伤患者的生命,极大提高救治质量和患者的生存质量。在此基础上,创伤团队还应保持24 h的同质化高效运行能力并且创伤团队成员还应具有追求卓越的思想,不断提升自身的专业技能与救治理念,为患者带来高效稳定的救治效果。

综上所述,以急诊“五大中心”建设为抓手构建院前院内一体化高水平急诊大平台,能够优化院前急救与院内急诊科、院内急诊科与其他科室之间协同服务流程。有利于整合多方优势资源、提高协作效率,实现大平台上的“共振”,为患者提供最佳的综合救治方案。创伤一体化已是未来发展的主流趋势,建设高水平的创伤中心需要一系列的综合能力。但是,目前全国普及创伤一体化救治模式也面临着很多实际问题[16-18]:(1)难以复制性:基层医院难以短时间内如此大手笔的投入,不完美、不平衡的投入也是对医疗资源的一种浪费; (2)综合协调性:院方还需要协调创伤外科与各专科间的专业配合和利益矛盾;(3)系统性统筹性:创伤中心应该实现区域性分级救治,形成一个覆盖大中城市和乡镇各级医疗机构的救治网络。上下级协作、转诊与指导达成协议。创伤中心的建设绝不是一蹴而就,短时间内也很难制定一个“金标准”在全国范围内推行。各地应结合当地的实际情况,建设具有地域特色的急诊创伤救治平台,为今后的进一步发展打下夯实基础[8]。

作者贡献声明白祥军:策划选题、文章审校;杨帆:文章撰写