金黄色葡萄球菌血流感染患者的临床特征及发生脓毒性休克的危险因素和预测指标分析*

李焕英,郭庆昕,饶华春,王佳稳

泉州市正骨医院检验科,福建泉州 362000

金黄色葡萄球菌是一种重要的人畜共患病原体,可引起人和动物的多种感染性疾病,通过皮肤软组织、呼吸道、泌尿生殖道或侵入性操作进入血流可引起严重的血流感染,如菌血症、感染性心内膜炎、脓毒血症和脓毒性休克综合征[1]。脓毒性休克是脓毒症患者经充分容量复苏后仍然存在持续性低血压的急性循环衰竭状态[2]。在2018年1月至2023年3月年本院血流感染的分离菌中,金黄色葡萄球菌的检出率为26.5%,位居所有血培养分离菌的第一位。本研究拟分析本院2018年1月至2023年3月金黄色葡萄球菌血流感染患者的临床特征,发生脓毒性休克的危险因素和预测指标,以及金黄色葡萄球菌的耐药情况,以期为疾病的临床早期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2018年1月至2023年3月该院收治的经血培养确诊为金黄色葡萄球菌血流感染的51例患者纳入研究。金黄色葡萄球菌血流感染的诊断依据如下:(1)患者至少有以下一项的症状或体征,发热(体温>38 ℃)、低血压或寒战[3];(2)患者血培养分离出金黄色葡萄球菌1次以上。然后,根据患者是否发生脓毒性休克分为脓毒性休克组(12例)和非脓毒性休克组(39例)。

1.2方法

1.2.1收集患者临床资料 包括性别、年龄、基础疾病(包括糖尿病、高血压、痛风性关节炎和类风湿关节炎)、饮酒史、吸烟史、抗菌药物的使用史、长期糖皮质激素的使用史、外伤史、手术史、合并感染情况(包括皮肤软组织感染、骨关节感染、呼吸道感染)、死亡情况、住院时间、住院费用。抗菌药物使用史是指金黄色葡萄球菌血流感染发生前30 d内使用抗菌药物的情况。既往手术史是指金黄色葡萄球菌血流感染发生30 d以前的手术史。长期糖皮质激素是指口服或静脉使用糖皮质激素至少2周。

1.2.2细菌鉴定和药敏试验 采用法国生物梅里埃公司VITEK compact-2型全自动微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏试验,质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923。药敏试验方法和判断折点采用2018年美国临床实验室标准协会(CLSI)制定的标准。记录患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染情况。

1.2.3临床实验室指标的检测 于患者血培养标本留取当日(标本采集前后24 h内)进行临床实验室指标检测。采用迈瑞BC-6900型全自动血液分析仪检测全血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、血红蛋白(Hb),采用迈瑞ExC810型全自动血凝仪检测纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体、凝血酶原时间(PT),迈瑞CL-2000i型电化学发光仪检测降钙素原(PCT),日立7180检测C反应蛋白(CRP)、总蛋白(TP)、清蛋白(Alb)。

2 结 果

2.1患者临床资料分析 在51例金黄色葡萄球菌血流感染患者中,男性34例(66.7%),女性17例(33.3%),有饮酒史者占比11.8%(6/51),有吸烟史者占比13.7%(7/51),平均住院时间为29.5 d,住院费用中位数为32 365元。患者合并的基础疾病中,占比居首位的是糖尿病(19.6%),其次为痛风性关节炎和高血压(各占17.6%),最后为类风湿关节炎(7.8%);合并关节感染38例(74.5%),合并皮肤软组织感染25例(49%),合并呼吸道感染8例(15.7%);发生脓毒性休克12例(23.5%),其中死亡3例,见表1。脓毒性休克组合并糖尿病、痛风性关节炎者占比,有长期糖皮质激素使用史者占比、有呼吸道感染者占比、死亡者占比、住院费用均高于非脓毒性休克组,差异均有统计学意义(P<0.05),而其余各项两组间比较差异均无统计意义(P>0.05),见表1。

表1 金黄色葡萄球菌血流感染患者的临床资料及分组比较[n(%)或或M(P25～P75)]

2.2金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克的危险因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的项目,糖尿病(否=0,是=1)、痛风性关节炎(否=0,是=1)、长期糖皮质激素使用史(否=0,是=1)及合并呼吸道感染(否=0,是=1)纳入多因素Logistic回归分析。结果显示,长期糖皮质激素使用史是金黄色葡萄球菌血流感染发生脓毒性休克的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克的危险因素分析

2.3药敏试验结果分析 51例金黄色葡萄球菌血流感染患者中13例(25.5%)为MRSA感染。从51患者分离得到的金黄色葡萄球菌(同一患者只计入1株)对青霉素的耐药率最高,为86.3%(44/51),然后依次为红霉素49.0%(25/51)、克林霉素45.1%(23/51)、复方磺胺甲噁唑17.7%(9/51)、左氧氟沙星9.8%(5/51),对万古霉素、利奈唑胺和替加环素菌均敏感。

2.4临床实验室检测指标的比较 脓毒性休克组NLR、FIB、PCT和CRP均高于非脓毒性休克组,而TP和Alb均低于非脓毒性休克组,差异均有统计学意义(P<0.05),WBC、Hb、PT和D-二聚体两组比较差异无统计意义(P>0.05),见表3。

表3 金黄色葡萄球菌血流感染患者实验室检测指标水平及分组比较

2.5CRP、Alb、NLR和PCT对金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克的预测价值 ROC曲线分析显示,患者血培养标本留取当日的CRP、Alb、NLR和PCT水平用于预测金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克的曲线下面积(AUC)分别为0.746、0.802、0.911和0.912。CRP的截断值为185.9 mg/L,灵敏度为66.7%,特异度为89.7%;Alb的截断值为31.65 g/L,灵敏度为58.3%,特异度为92.3%;NLR的截断值为16.05,灵敏度为100.0%,特异度为76.9%;PCT的截断值为1.44 μg/L,灵敏度为83.3%,特异度为89.7%;4项联合检测的灵敏度为100.0%,特异度为92.3%,均高于单项检测。见图1、表4。

图1 CRP、Alb、NLR和PCT用于预测金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克的ROC曲线分析

表4 CRP、Alb、NLR、PCT单项及联合检测对金黄色葡萄球菌血流感染患者脓毒性休克的预测效能

3 讨 论

金黄色葡萄球菌可产生溶血素、α毒素、杀白细胞毒素、表皮剥脱毒素、休克综合征毒素等多种外毒素,具有较强的致病力。中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)具有致热原性、超抗原等特性,能引发高热、脓毒性休克、多器官系统功能损害等,是引起中毒休克综合征的主要致病因子。有研究表明,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)具有较高的TSST-1阳性率,其阳性率为36.54%[4]。李静等[5]研究显示,金黄色葡萄球菌杀白细胞毒素pvl的基因阳性率为28.75%,杀白细胞毒素可损伤肺部组织细胞,加重肺部疾病,导致患者呼吸衰竭,最终发生脓毒性休克。既往研究显示,脓毒性休克是金黄色葡萄球菌血流感染患者感染后30 d内死亡的独立危险因素[6],其病死率高达50%以上[7]。本研究中的51例金黄色葡萄球菌血流感染患者中有12例发生脓毒性休克,发生率为23.5%,其中3例脓毒性休克患者死亡。金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克可能与金黄色葡萄球菌所携带的TSST-1和杀白细胞毒素pvl等毒力基因有关。

KATOULIS等[8]研究发现,痤疮/化脓性汗腺炎是一种好发于腋窝、腹股沟、外生殖器及肛周等富含汗腺区域的毛囊皮肤病,患该类疾病的人群金黄色葡萄球菌定植率略高于普通人群。与女性相比,男性因其雄激素作用,油脂分泌多,皮肤毛发长,金黄色葡萄球菌定植率更高[9],从而更易发生金黄色葡萄球菌感染。本院作为骨伤专科医院,患者多为皮肤软组织感染或骨关节感染者,这增加了金黄色葡萄球菌的感染来源。

本研究结果中,脓毒性休克组合并糖尿病、痛风性关节炎者占比,有长期糖皮质激素使用史者占比、有呼吸道感染者占比、死亡者占比、住院费用均高于非脓毒性休克组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,长期糖皮质激素使用史是金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克的独立危险因素(P<0.05)。金黄色葡萄球菌血流感染患者长期使用糖皮质激素,容易引起免疫功能低下,导致感染不易控制,从而发生脓毒性休克。长期使用糖皮质激素引起免疫抑制的机制主要是抑制单核细胞产生促炎症细胞因子,如白细胞介素-1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF),降低淋巴细胞增殖速度[10]。长期使用糖皮质激素的患者,会因免疫抑制导致血流感染症状不明显,一旦发病常常病情危重,甚至发生脓毒性休克,预后较差,应给予密切关注,尽早发现并进行治疗。

从纳入研究患者血培养标本分离得到的51株金黄色葡萄球菌中,MRSA的检出率为25.5%,菌株对青霉素的耐药率为86.3%,与既往的研究结果一致[11-12];菌株对红霉素和克林霉素的耐药率也较高,耐药率分别为49.0%和45.1%;菌株对利奈唑胺、万古霉素、替加环素、复方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星等的耐药率较低,这些药物可作为常规抗菌药物使用。虽然,目前国内尚罕见耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)报道,但是国外已有文献报道VRSA[13]。这提示医生要根据患者的药敏试验结果,谨慎使用万古霉素,避免VRSA的产生。

金黄色葡萄球菌血流感染患者,常常发生全身炎症反应,多项临床实验室检测指标也会发生变化。本研究结果发现,脓毒性休克组患者CRP、NLR、PCT和FIB均高于非脓毒性休克组患者,而TP和Alb低于非脓毒性休克组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。CRP是一种急性时相反应蛋白,在机体发生细菌感染后4～6 h迅速升高,36～50 h达到峰值,半衰期约为19 h,其水平与临床感染的严重程度密切相关。有研究显示,脓毒症患者中性粒细胞数升高,淋巴细胞凋亡增多,NLR迅速升高(6 h内),95%以上的脓毒症患者NLR≥3,若NLR<3,则脓毒症的可能性不大[14]。PCT是由甲状腺滤泡旁细胞及神经内分泌细胞分泌的一种炎症蛋白质,正常情况下,人体血浆中PCT水平极低,但在细菌感染后3～4 h开始升高,在约24 h时达到峰值,半衰期为22～35 h。在患者发病时和治疗第4天检测的PCT水平可用于区分预后良好和不良的患者[15]。在炎症状态下,患者Alb的合成减少,消耗分解增多,从而可能引发低蛋白血症[16]。低蛋白血症可降低万古霉素的清除率,导致万古霉素的半衰期延长,增加患者的肾毒性[17]。同时,血清Alb水平降低导致蛋白与药物结合减少,游离药物浓度升高,从而影响临床疗效甚至导致患者治疗失败[18]。因此,临床医生应密切关注患者的血清Alb水平,合理调整抗菌药物及使用剂量。另有研究显示,从急诊室直接入住重症监护室的脓毒性休克患者中,适当的抗菌药物给药时间与30 d内病死率有关[19],每延迟1 h给药,30 d内病死率就会增加11%。因此,医生对任何疑似发生脓毒性休克的金黄色葡萄球菌血流感染患者,应考虑迅速使用抗菌药物以降低病死率。ROC曲线分析显示,金黄色葡萄球菌血流感染患者血清CRP高于185.9 mg/L,Alb低于31.65 g/L,NLR大于16.05或PCT高于1.44 μg/L时,提示患者可能发生脓毒性休克,CRP、Alb、NLR和PCT 4项联合检测用于预测金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克的灵敏度和特异度均高于4项指标单项检测。

综上所述,长期糖皮质激素使用史是金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克的独立危险因素,早期预防和治疗可有效改善预后。CRP、Alb、NLR和血清PCT对预测金黄色葡萄球菌血流感染患者发生脓毒性休克有一定的临床应用价值,而且4项联合检测的灵敏度和特异度均较高。