医院应收医疗款管理思考

□文/ 王灵巧

（肥西县第二人民医院 安徽·肥西）

［提要］ 随着我国医疗保险制度改革的推进、全民医保的普及，医疗保险覆盖的范围越来越大，应收医疗款占据医院收入的比重也越来越大，应收医疗款管理成为困扰医院日常运营的一大难题。本文从医院应收医疗款存在的问题出发，分析其原因，最后从完善内部控制、严格执行医保政策、规范会计核算等方面提出措施建议。

随着我国医疗保险制度的进一步改革推进、全民医保的普及，医保病人所占的比重越来越大。由于医疗保险机构结算时间的滞后和病人欠费的存在，应收医疗款占医院收入的比重越来越大，影响医院的资金回笼效率和资金周转。因此，深入剖析医院应收医疗款存在的问题，分析背后的原因并提出建议，成为医院应收医疗款管理亟须解决的问题。

一、医院应收医疗款存在的问题

目前，医疗欠费占据医院总收入的比重越来越大，影响了医院的资金周转和日常运营，亟须引起管理者的重视。医院应收医疗款存在的问题，主要包括以下三个方面：

（一）医院资金被长期占用，资金的使用效率较低。医保资金金额大，需要医保审核后拨付，有一定的周期，影响医院正常的资金周转，部分医院资金供应不足，故产生长期拖欠药品、耗材供应商款项的现象，造成不良的社会影响，也影响了医院的日常运营和管理，增加了医院的财务风险。

（二）增加医院的运营成本。对于个人欠费的催收，医院付出了较大的人力、物力和财力成本，比如安排人员送发票等材料、聘请律师费、诉讼费，但催收效果却不尽如人意，增加了医院的运营成本。

（三）造成资产不实，虚增医院当期收支结余，影响管理者做出正确决策。应收医疗款属于医院流动资产的组成部分，个人拖欠医疗费时间越长，成为坏账的可能性就越大，若实际收不回来的坏账远远多于账上已经计提的坏账准备，容易造成资产含水分，资产负债表反映的资产数据与实际不符。另外，医院记账的基础是权责发生制，而当期收入的增加很大一部分来自于应收医疗款的增加，而不是现金流量。因此，应收医疗款的大量存在会导致收支结余不能真实的反映医院当期的经营成果，容易误导管理者对医院经营业绩做出错误估计，从而做出过于乐观、不符合实际的决策，不利于医院的健康可持续发展。

二、医院应收医疗款形成原因分析

应收医疗款金额庞大，资金回笼效率低，已成为影响公立医院日常运营的一大难题，探究其原因，可以从外部原因和内部原因两大方面进行分析。

（一）外部原因

1、医疗保险机构审核和结算时间相对滞后形成的应收医保款。随着我国医疗保险制度的改革推进，全民医保逐渐普及，医疗保险已经基本覆盖所有人群。平均医保报销比例达到患者医药费的70%以上，所以医保资金占据医院应收医疗款的相当大比重。而医疗保险机构在医保审核和结算基础上才能完成医保资金的拨付，需要一定的周期，对医院而言就不可避免地形成了金额庞大的应收医疗款，影响医院正常的资金回笼，可能造成医院资金周转困难。

2、病人欠费形成的应收病人欠费。病人欠费情况在各级医院屡见不鲜，给医院造成沉重的负担。医院在治病救人的过程中，本着以人为本的原则，特殊情况“先看病，后付费”，有的病人可能因为家庭经济困难无力负担而拖欠医药费，也有的是对于治疗结果不满意而恶意拖欠，对于不同类型医院，原因也有所区别。

对于综合性医院，病人欠费的主要原因有以下五个方面：一是病人经济困难实在无力支付医药费形成的欠费；二是责任不清形成的欠费，比如事故纠纷导致急诊患者长期住院形成的欠费；三是故意或恶意拖欠形成的欠费，病人及家属寻找各种理由拒付或者逃避支付医疗费用；四是医疗费用过高形成的欠费，由于现在对医疗技术的要求越来越高，高精度医疗设备单次检查费用有的甚至上万，医保外用药也加重了患者的负担；五是“三无”病人或者突发公共卫生事件形成的欠费。

精神专科医院由于病人的特殊性，一般需长期住院治疗，有的甚至一辈子都要在医院度过，而且精神疾病具有遗传性，有的家庭不止一人在住院治疗，所以导致精神病人家庭经济尤为困难；社会群体对精神病人有一定的歧视和孤立，家人也害怕精神病人出院后有过激行为无法控制，所以有的精神病人即使已经达到出院标准也继续住院，导致医疗费用与日俱增；医院有时无法得知精神病人的法定监护人，监护人之间相互推诿，或者法定监护人也相继成为精神病人或者去世，导致医院病人欠费无人清偿。

（二）内部原因

1、医院管理制度不健全，职责不明确。多数医院对应收医疗款的管理不到位，未建立应收医疗款管理制度或者流于形式，缺少欠款催收机制、内部监督机制和考核奖惩机制，导致应收医疗款金额持续增加，三年以上应收医疗款较多，形成坏账的可能性较大。另外，医院对应收医疗款未进行职责划分，未明确住院病区、医务、收费、信息、医保及财务等部门在不同环节的职责，造成各部门在应收账款的管理和催收上相互推诿，甚至认为只是财务部门的工作，从而在欠费的审批和催收等工作环节中未有效配合，导致病人欠费增长较快、催收效果不佳等情况。此外，有的医院科室考核与科室取得的收入直接挂钩，有的医生为了个人利益，开大处方、大检查，小疾病开高价药的情况比比皆是，大大增加了患者的经济负担。

2、信息系统不完善。研究发现，多数医院医疗欠费统计完全凭手工管理模式，财务人员手工统计欠费表格，手工清账并发送给病区，在HIS 系统中不能反映病人是否结清欠费、何时结清欠费，不能有效实现欠费信息的资源共享，不能方便医护人员、收费等相关工作人员实时准确地查看病人的欠费情况。特别是精神专科医院欠费病人数量较多，财务部门的统计工作量较大，人工统计容易出错，且不能做到实时共享。此外，很多医院无HIS 欠费监控报警系统，完全凭收费人员人工查看，容易出现疏漏，对于预缴金超出的病人，不能及时监控报警，导致欠费越来越多。

3、预缴金制度未严格执行。调研发现，很多医院预缴金制度不够细致完善，未根据医院实际情况制定相应的预缴金制度，且部分医院预缴金制度未严格执行，不能从源头上防止欠费的发生。针对严重程度不同的病情、不同的医保类型以及有无购买医保等情况，没有设定不同的预缴金标准。没有预缴金不足提醒，当住院病人预缴金即将小于住院病人的医疗费用总额或者个人承担金额时，没有相应的预警提醒，导致病人欠费不可避免地产生。

4、“结算差额”科目未使用，导致会计信息不真实。研究发现，部分医院实际会计核算中并未使用“结算差额”科目，“结算差额”是指医院按照医疗项目确认的应收医疗款与医疗保险机构实际结算额之间的差额。一方面由于医疗保险机构结算时间的滞后，确定的“结算差额”数据可能要数月才能传递到医院，这时冲减当期的医疗收入对当期的收支结余影响较大；另一方面有些医院领导为了政绩不愿意用“结算差额”冲减医疗收入。因此，“结算差额”科目在实际中运用不多。

5、无账龄分析或者账龄分析流于形式。账龄分析法是按照应收账款拖欠时间的长短，来分析判断可收回金额和坏账损失的一种方法。一般账龄越长，其对应的坏账损失的可能性就越大。医院应收医疗款的欠费主体主要是医疗保险机构、有医疗纠纷或者恶意逃费的个人。因此，在资金回笼方面，医院的主导作用不大。研究发现，很多医院基本无账龄分析或者账龄分析流于形式，仅仅是为了应对上级部门或者审计部门检查，不能审查分析应收医疗款的形成原因、存在的问题以及不能收回的原因，也无法通过分析发现管理上的漏洞，进而改进管理，减少坏账发生。

三、医院应收医疗款管理优化建议

医院应收医疗款占用大量资金，导致医院资金回笼慢、资金周转困难是目前普遍存在的现象。加强和改善应收医疗款的管理，必须树立精细化的管理理念，改变传统的思维方式，完善应收医疗款财务管理制度，加强内部控制体系建设，减少欠费的发生，降低医院的财务风险。

（一）完善应收医疗款制度，加大内部控制力度。医院应建立健全应收医疗款管理制度，明确业务部门、医保、收费、财务等相关部门的职责权限，将医疗欠费的审批、结算、原因分析、催收和清理全过程纳入管理制度，建立严格的监督制度和考核机制，加大应收医疗款内部控制力度。

1、借助信息系统实现欠费信息共享与预警。信息部门应引入HIS 查询系统，实时反映病人是否欠费，以及何时结清费用情况，并做到信息共享，实现临床科室、收费和财务部门实时准确掌握病人欠费情况。同时，信息部门还需引入HIS 欠费监控报警系统，通过与患者及家属手机号绑定进行欠费预警消息提醒，更好地实现欠费预警管理。

2、制定完善的住院预缴金制度并严格执行。医院根据不同病种、不同医保类型以及有无医保情况制定合理的住院预缴金标准，收费部门在每位患者入院时根据医生开具的医嘱足额收取住院预缴金。在患者住院期间，根据HIS 欠费监控报警系统实时预警，并与病人家属手机号绑定，发现预缴金即将不足时，提前将预警短信发送至病人家属手机，通知家属及时来补缴预缴金，若家属超时未补缴，HIS 系统可控制医生医嘱，病区与家属协商沟通以求解决问题，若确实暂时无法补缴预缴金而仍需继续住院的，需办理欠费审批手续。

3、加强考核和欠费管理。引进HRP 医院管理系统，多维度加强科室绩效考核，将欠费管理设置单项考核分值纳入绩效考核。医院财务及收费部门作为欠费管理的主要牵头部门，严格划分欠费相关部门责任，临床科室是欠费管理的责任主体，因为只有临床科室才可以在患者家属探视时接触到家属，所以可以和患者家属进行有效的沟通。各临床科室安排一人作为欠费管理联系人，负责欠费催收，与主治医师分析欠费原因，并定期与收费处进行对账。对于因科室个人原因或者管理不善造成的逾期欠费，要追究相关科室和个人责任，并与当期的绩效考核相挂钩。收费处每月将欠费情况反馈给财务部门，财务部门设置欠费台账，并做好账龄分析，对于三年以上确认无法收回的应收医疗款，按制度规定报上级相关部门批准后，予以冲销坏账准备。

（二）医院医保部门严格执行医保政策，及时对账与催收。首先，医院医保部门应当严格执行医保相关政策和医保合同，宣传医保政策，医护人员、收费、财务等相关人员应熟知医保政策。应做好医保病人医疗费用的审核与控制工作，实时监控医院的药占比、次均费用、目录外药品使用率等数据，加强对医保病人费用的管理工作，维护医院正当合法的经济利益。其次，医院医保部门每月应当及时将相关垫付款项整理上报医疗保险机构，并与医疗保险机构进行数据核对，保证数据的准确性和及时性。再次，医院医保部门应当在每月度终了5日内与医院财务部门进行对账，核对上月垫付资金与财务数据是否一致，如有不一致，及时查明原因并更正，同时需追踪垫付资金的回收情况，防止出现坏账烂账。最后，医保、收费、财务部门共享数据平台，打破信息壁垒，实现应收医保款从结算、上报到收回的全过程的实时数据共享。

（三）严格执行医院会计制度，规范对应收医疗款的核算。首先，在应收医疗款一级科目下，按照欠费的不同类型、性质设置二级科目，对于病人欠费，应按照病人姓名设置二级科目，对于病人较多的可以单独设置病人台账，方便辅助查账及对账。其次，严格执行医院会计制度，按照制度要求计提坏账准备，对应收医疗款进行账龄分析，对于账龄超过三年并经过确认无法收回的应收医疗款，应按照程序报上级有关部门批准，做坏账处理。再次，对于医院确定的应收医疗款与医疗保险机构实际结算之间的差额，可使用“以前年度盈余调整”科目，调整以前年度盈余而又不影响当期盈余。最后，财务部门应当及时与相关部门、单位及个人进行对账。

（四）加强与政府部门的沟通，寻求政策支持。医院作为公益性的组织，本着救死扶伤的使命，承担突发性公共卫生事件和“三无”病人、强制医疗病人等的救治活动，如果政府相关部门不能及时地解决这部分费用，将给医院带来沉重的负担。医院应当加强与当地民政等政府部门的沟通，在政策和经济上寻求支持，以更好地服务患者。对于“三无”病人，应联系当地民政部门尽快解决医保问题，降低医疗费用负担。对于精神病人，政府相关部门应加强调查研究，出台相关政策，完善社会保障体系，降低这一群体医疗费用的自付部分，同时解决医院沉重的病人欠费问题。