从脾胃论治肺结节浅析

张西安 童佳兵 田玉丽 慈慧敏 周童

[摘要] 脾胃与肺脏联系密切，生理上，二者脏腑相邻、经络相连、五行相生；病理上，二者互为因果，肺系疾病往往可从脾胃论治。本文从脾胃调节气机升降、营血化生、水液代谢、意志思虑及脾土生肺金等多角度出发，阐述了脾胃失调在肺结节形成中的关键作用，总结了健脾益肺的基本治法，以期为临床治疗肺结节提供借鉴与参考。

[关键词] 肺结节；中医药；脾胃

[中图分类号] R229      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.020

肺结节（pulmonary nodule， PN）指影像学表现为孤立性或多发性的直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。近年来，随着低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography，LDCT）等先进影像技术的普及应用，肺结节的检出率显著提高。对于首次检出肺结节的患者，西医主张定期随访复查CT，根据结节灶的性质、形态、面积改变动态综合性评估结节的良恶性，恶性度高的采取手术切除，尚无恶性指征的则选择定期随访复查，缺乏有效干预手段。中医学从整体观念出发，以辨证论治思想为指导，主张“治未病”，获得许多肺结节患者的青睐。中医学中并无“肺结节”病名记载，据其影像学特征，本病可归属于“肺积”“痰核”等范畴，普遍认为痰浊血瘀、痹阻肺络为其基本病机，治疗上多局限于化痰消瘀、通络散结之法，忽视了脾胃失调在肺结节发生中的重要作用。笔者基于经典理论结合临床实践，发现肺结节的发生与脾胃失调关系密切，从脾胃论治肺结节疗效确切，兹阐述如下。

1  脾胃理论与肺结节联系

1.1  脾胃为气机升降之枢纽

脾太阴己土，喜燥而恶湿，主升清；胃阳明戊土，喜润而恶燥，司降浊，二者同居于中州，具有沟通上下内外、斡旋气机周转之能，为全身气机升降枢纽。五臟之气的正常输布、运转依赖于脾胃的驱使。《丹溪心法》云：“是脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰。”《医学求是》云：“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。”脾土左旋，肝木随之上升，胃土右转，肺金随之肃降，中气健运，则全身上下气机条畅，经脉通利，五脏安和，百病弗生[2]。

《杂病源流犀烛》云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血……遂结成形而有块。”《古今医统大全》云：“肺气郁于右胁，痞硬而痛，咳喘为肺积”可见肺气不利、肺气郁闭为肺积的发病原因。肺者，相傅之官，为五脏之华盖，主气司呼吸，朝百脉，主治节。肺脏正常的生理活动赖于肺气正常的宣发肃降，实缘于脾胃之气的斡旋。若脾胃虚衰，中气不运，升降反作，清气不生，浊气不降，上逆冲肺，而致肺气郁闭，宣降失司，则津血精液运行障碍，痰瘀稽留，宿昔于肺而成积[3]。

1.2  脾胃为气血生化之源

《素问·调经论篇》云：“人之所有者，血与气耳”，气血是构成人体和维持人体生命活动不可缺少的精微物质，四肢百骸、五脏六腑、皮毛官窍皆赖其养，气血充和，人即安和；气血虚损，百病生焉。现代医家也多从气血理论角度探讨肺结节[4-5]。王剑锋等[2]从气血理论探讨肺结节的病机，认为肺气虚是肺结节发生的根本原因，补益气血，顾护正气应该贯穿肺结节防治的始终。张晓梅等[3]从状态中医学理论出发，认为肺气亏虚是导致肺结节发病内在因素。李建生等[7]对746名肺结节患者进行中医证候研究，发现肺气虚证、肺脾气虚证为该病常见证候。

脾胃者，仓禀之官，为气血生化之源。胃主受纳，脾主运化，饮食水谷通过二者被转化为水谷精微，并化生成营卫气血转输全身，内养五脏六腑，外荣四肢百骸。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺……”《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”。五脏六腑皆赖脾胃化生气血所养，而肺独先受之。一方面，肺与脾胃，脏腑相邻、经络相联；另一方面五行之中，肺属金，脾胃属土，土为金之母，土能生金。正如《医碥》云：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺气先受其益，是为脾土生肺金”。是故，饮食劳倦伤及脾胃，纳化失常，运化失司，气血生化乏源，五脏失养，肺脏首失所养。肺络虚损，肺气不足，无力推动精血津液运行输布，进而津液停滞，血液瘀积，日久胶结成块，阻于肺络，化生结节[4]。

1.3  脾主运化水湿

水液的代谢依赖肺之宣降、脾之运化和肾之蒸腾，三者相互为用，其中脾的运化是水液代谢的基础与始动力。水饮入胃，首要经过脾胃的运化，化为水精，输布、滋润全身各个脏腑。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。脾胃健运，则体内水液代谢正常。反之，若平素饮食不节，贪凉饮冷，损伤脾气、脾阳，致水液不归正化，泛而为湿，聚而成痰，痰随气动，流窜周身，上伏肺络。痰湿既生，进一步困遏脾阳，阻碍气机，致气血不畅，痰瘀凝聚，上阻肺络，而成积。正如《灵枢·百病始生》云：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”当今，随着物质生活水平提高，大众为满足口腹之欲，贪食生冷寒凉、肥甘厚味之品；同时社会竞争激烈，人们往往工作劳烦，作息无常，三餐不定，长期以往则导致脾气亏虚，脾阳受损，运化失司，痰湿内生[4]。

1.4  脾藏意，主思虑

《灵枢·本神》云：“心有所忆谓之意”，“脾藏营，营舍意”；《素问·阴阳应象大论篇》云：“脾在志为思”。人之意识思虑虽由心神所发，而实为脾胃所司。适度的思虑为正常的情志活动，是日常生活工作的正常需要。然“病起于过用”，若思虑过度，不仅会损伤脾胃运化功能，亦会导致脾胃气机不畅。正如《景岳全书·五脏质类》云：“过于思者，伤脾而气结”。当今，生活节奏快、工作压力大、繁杂事物多，人们普遍处于一种思虑过度的状态[5]。思虑过度，首伤脾胃，导致脾胃运化功能受限，损伤脾胃充养之本，气血乏源，肺脏失养，肺络虚损，痰瘀结之，发为本病；造成脾胃气机升降失调，中气郁结，清阳不升、浊阴不降，湿聚痰生，经络受阻，血脉不通，积于肺络而成结节。临床发现，焦虑抑郁体质个体更易患肺结节，同时患者发现肺结节后往往会继发焦虑。吴俊翰等[6]对996例肺结节患者进行横断面研究，发现肺结节患者中焦虑的发生率为42.4%，抑郁的发生率为26.4%。

1.5  脾土为肺金之母

五行之中，脾属土，肺属金，脾土为肺金之母，肺金乃脾土之子，肺脾之间的五行关系主要体现在相生方面。《黄帝内经》中首次提出脾土生肺金的五行相生理论，如《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿……脾生肉，肉生肺”。《金匮要略》中首次以“培土生金”的思想从脾论治肺部疾病，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。补土派代表人物李东垣详细论述了脾胃与肺的关系，认为“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也”，并创制培土生金法的经典名方“补中益气汤”。生理上，水谷精微经脾上输至肺，润滋养者成营，彯疾滑利者为卫，只有中焦脾土厚旺，方可上承谷气至肺，与肺中清气相合化为人体动息之宗气，故曰脾为肺之母。若脾气虚弱，则水谷精微无力上承于肺，日久肺必虚衰；肺病日久，子盗母气，脾脏益虚，脾虚运湿无力，肺虚清肃无能，形成痰浊、瘀血，凝结于肺而成结节[4]。

2  从脾胃论治肺结节

肺结节病位在肺，而与脾胃关系密切。临床上论治肺结节时勿忘治脾。《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金”。《张氏医通·虚损》亦云：“脾有生肺之机，肺无扶脾之力，故曰土旺而生金，勿拘拘于保肺”均提示治疗肺结节不应局限治肺，可从治脾入手[7-10]。现代医家从脾论治肺结节也颇有经验，李巧等[7]提出“脾不散精”是肺结节形成的关键环节，脾失散精导致痰浊、血瘀胶结为本病关键病机，并提出“助脾散精”的治疗总则。认为肺结节病机为正虚邪实，正虚多属肺脾两虚，邪实多为痰瘀互结，补益肺脾为本病治疗的关键。夏逸飞等[9]认为气虚体质的孤立性肺结节患者多为肺脾气虚；肺结节属早期病变，此时正气虚损，邪气未盛，益气健脾、扶正散结为此期基本治疗方法。潘敏求临床应用六君子汤加减，健脾补肺，治疗肺磨玻璃结节，疗效确切。

脾胃虚衰，中气不运，而致肺气郁闭者，必先以补脾气，燮理气机为要，方可选四君子汤、参苓白术散等补脾益气名方加减化裁，合用半夏、厚朴、陈皮、枳实、麻黄、苦杏仁、桔梗等宣散行气之品，使脾补而不滞，中气健运，清升浊降，肺气不郁。脾主运化，为水液代谢的枢纽，而脾能正常运化水液赖于脾阳的温煦。脾阳虚则水液不化，水湿内停，聚湿成痰，上渍于肺，宿昔成积。治疗当以健脾阳，运化水湿。临床上常选用人参、干姜、白术、甘草温补脾阳；茯苓、山药、薏苡仁、半夏、陈皮、白扁豆运脾化湿，以杜绝生痰之源，再配伍猪苓、泽泻、茯苓皮、葶苈子、桑白皮等通利之品，或麻黄、桂枝、紫苏子等发表宣散之剂，因势利导，给痰湿水饮以出路。脾胃为气血生化之源，劳役过度损伤脾胃，则精微不化，气血两虚，血液运行无力，血停成瘀，瘀积肺络而成结节。治疗当养气血，活血通络。可予归脾汤、补中益气汤以益气养血，健脾益肺，联合川芎、丹参、乳香、没药等行气活血之品，使气血补而不滞。肺结节为瘀血阻滞细小肺络，而非从虫类药物难以抵达肺络，故在益气养血，行气活血治疗基础上酌情应用全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、土鳖虫、蜂房等虫类药物可活血通络，涤荡肺络中瘀血结块。临床思虑过度往往会出现焦虑抑郁情绪，此类人群更易发生肺结节，同时肺结节患者同时也易出现焦虑、抑郁心理。故临床应注重对患者进行心理疏导，强调情志养生调摄的重要性，嘱其分散注意，调畅情绪。用药方面，可选用香附、郁金、合欢花、柴胡等行气解郁兼顾活血通络之品，达到气血同调。五志过极皆可化热，若患者情志不畅出现化热化火，则需加用桑白皮、竹茹、黄芩、鱼腥草、薄荷等以清肺热开郁闭。

3  验案举隅

患者，女，44岁，2022年11月18日初诊。患者2022年6月3日体检发现双肺上叶磨玻璃结节影，较大直径约7mm，无明显咳嗽咳痰、胸闷气短等不适，故未予重视。2022年9月13日复查胸部CT，报告提示：①两肺纹理增粗，双肺上叶磨玻璃结节影，较大直径约11mm（病灶较前增大）。②左肺下叶实性结节，长径约12mm。③右肺中叶及左肺舌段少许纤维化灶。刻下症：咳嗽、咳痰，咳声低微，少量泡沫样痰，伴有胸闷，上腹部不适，神疲乏力，纳差，夜寐欠佳，多梦易醒，小便正常，大便溏。舌淡红，苔白腻，脉细涩。患者既往饮食不规律，喜食肥甘厚味。西医诊断：肺结节；中医诊断：肺积，辨证为肺脾气虚、痰瘀互结证，治以健脾益肺、行气化痰、消瘀散结。处方：黄芪20g、白术10 g、茯苓10g、灵芝20g、五味子15g、蜜百部10g、蜜紫苑10g、桔梗12g、苦杏仁12g（后下）、法半夏9g、陈皮12g、炒二芽各20g、酒当归10g、丹参10g、牡蛎20g（先煎）、醋鳖甲20g（先煎）、蜂房10g、地龙10g、炙甘草6g。（14剂，每日1剂，早晚饭后半小时温服）。嘱患者清淡饮食，禁食肥甘厚味，加强营养，转移思绪。

2022年12月2日二诊。患者咳嗽、咳痰较前好转，胸闷改善，上腹部不适缓解，纳食改善，乏力好转，多梦、易醒明显减轻，小便稍黄，大便软，诉有口干口渴，舌淡红，苔薄腻，脉细数。上方加黄芩15g、百合15g、玉竹15g，继服14剂，煎服同前。

2022年12月16日三诊。患者咳嗽、咳痰消失，无胸闷，上腹部不适消失，纳寐可，二便调，口干口渴改善，舌淡红，苔薄白，脉细涩。上方去炒二芽，加山慈菇15g、莪术10g、僵蚕10g，继服14剂，煎服同前。

2022年12月30日四诊。患者诸症消失，纳寐可，二便调。上方继服14剂，煎服同前。此后上方加减，继服药至3个月，停药1个月后复查胸部CT示：①双肺上叶磨玻璃结节影，较大直径约为9.2mm。②左肺下叶实性结节影，长径约6.6mm。③右肺中叶及左肺舌段少许纤维化灶。

按语：患者为中年女性，年过六七，三阳脉衰，脏腑机能衰退，加之平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，全身气机升降失调，故在脾胃可见纳差、上腹胀满，在肺可见胸闷、咳嗽。脾胃虚衰，气血生化乏源，则见神疲乏力，心神失养，故见夜寐欠佳，多梦易醒。母病及子，日久肺脾两虚，无力推动津液、血液运行，聚湿成痰，血停为瘀，痰瘀胶结于肺络而发本病。结合舌脉，考虑为肺脾气虚，痰瘀互结证。故治以健脾益肺、行气化痰、消瘀散结，以补中益气汤合二陈汤加减、方中黄芪、白术、炙甘草健脾益气，培土生金；灵芝、五味子增强补益肺气之功；白术、茯苓健脾化湿，杜绝生痰之源，陈皮、半夏燥湿化痰，调理气机，气顺则痰自消；炒二芽健脾和胃；百部、紫苑、桔梗、苦杏仁润肺化痰、降气止咳；当归、丹参、牡蛎、鳖甲补血活血，化瘀散结，兼以安神；加以蜂房、地龙虫类药物增强活血通络散结之功；炙甘草化痰止咳并能调和诸药。诸药合用，健脾胃，益肺气，化痰湿、散瘀结，切中病机，标本兼治。二诊患者出现口干口渴，舌淡红，苔薄腻，脉细数，津伤之象显露，加黄芩以清肺中郁热，百合、玉竹以养阴生津。三诊患者诸症明显好转，故去炒二芽，加山慈菇、莪术、僵蚕增加活血化瘀、通络散结之功。四诊诸症消失，然肺结节属顽疾，痰瘀结块，难以速消，遂在三诊原方加减续服以巩固治疗。服药3个月后复查胸部CT，结节明显缩小，疗效显著。

4  小结

中医认为肺气亏虚、气滞湿滞痰瘀内阻为肺结节的基本病机[3]。既往治疗上多针对于肺脏本身或从肝论治，予以补益肺气、疏肝行气、软坚散结之品，只关注结节，不顾整体，未能根源上解决痰湿、瘀血内阻问题。脾胃为后天之本，全身气机升降之枢纽，气血生化之源，水液代谢的核心，五行上脾土生肺金，通过调理脾胃治疗肺结节，既可解决肺气亏虚之本虚，又可从根本上消散痰湿瘀血之标实，标本兼顾，虚实同调。若饮食劳倦、情志内伤，伤及脾胃，则气机升降失调，津血精液运行障碍，气血化生乏源，致使肺脏失养，肺气郁滞，宣发肃降失常，痰瘀胶结于肺络化生为结节。治疗上应以健脾益肺为主，兼以行气、化痰、消瘀、散结，同时根据患者虚、郁、痰、瘀轻重多少，合理遣方用药。肺结节非一日而成，亦非能一日而愈，治疗周期长，患者极易出现紧张焦虑情绪，因此治疗期间应对患者进行心理疏导，缓解其紧张焦虑情绪。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–05–23）

（修回日期：2023–11–18）