实时剪切波弹性成像技术在深静脉血栓中的临床应用进展

刘 芸，吴 静（通信作者）

（天水市第一人民医院超声科 甘肃 天水 741000）

弹性成像（elastography）的概念在1991 年由Ophir等[1]首次提出，其在超声医学方面迅速发展，并在临床应用中有一定的价值和前景。超声弹性成像作为一种非侵入性的新成像技术，主要根据组织硬度弹性的力学特性，进一步测算出组织内部特性相对应的弹性值，来区分组织的良恶性[2]。目前弹性成像技术主要分为实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）、声辐射力脉冲弹性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）、应变弹性成像（strain elastography，SE）三种，研究表明，SWE 技术用于软组织的弹性测量中更具客观性，该技术现已用于乳腺癌、宫颈癌、甲状腺、肾脏等多种疾病的临床诊断中[3]，但是在评价深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的临床分期相关研究中较少，且主要是动物方面的实验。现就SWE 对深静脉血栓的最新应用进展进行综述，以指导临床深静脉血栓的诊疗。

1 实时SWE

实时SWE 是利用超声探头发射辐射力脉冲在组织不同的深度上进行连续聚焦，进而使组织产生位移，发生“马赫锥”效应，被聚焦的组织因高效的振动从而发出横波，通过剪切波定量测出组织的硬度即杨氏模量值，杨氏模量值越高，组织越硬，杨氏模量值与组织的硬度呈正相关[4]。实时SWE 操作时避开波动性大的血管，取样框可根据目标区所在位置随时调节，将取样框放置在目标区的最中心，可直观反映组织所对应的杨氏模量值，并且它的操作可重复性强、准确率高、无创、便捷、不存在操作者依赖性等[5]。随着医疗技术的发展，实时SWE在深静脉血栓分期的诊断中也逐渐走向临床，并且对深静脉血栓患者的诊疗也有一定的指导和疗效。

2 实时SWE技术在深静脉血栓分期中的临床应用

2.1 深静脉血栓的形成与分期

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）主要是指DVT 和肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）[6]。深静脉血栓是由于血液高凝，进而使得血液回流受阻形成的[7]。DVT 形成的原因主要有三方面：静脉内皮的损伤、血流动力学的改变、血液高凝状态，在临床中最常见的发病因素是血液高凝状态，如产后、创伤、手术、肿瘤、妊娠、长期制动、口服避孕药等[8]。临床上根据血栓形成的时间，分成急性期（15 d 以内）、亚急性期（15～30 d）、慢性期（30 d 以上）[9]。2017 年《中国深静脉血栓诊疗指南》特别指出，急性期时血栓易脱落，可引起致命的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[10]。近年来研究发现，深静脉血栓脱落导致肺栓塞的事件的发生率较高，对患者的生命造成了严重的威胁。而对深静脉血栓的分期，主要是通过患者及家属所提供的病史来诊断，对临床医生选择何种治疗方案有很大的误导。另一方面，DVT 形成的诊断“金标准”是数字血管造影显像[11]，它是一项有创检查，多数患者和家属很难接受此该项检查所带来的风险，而且该检查价格高，随着超声技术的发展，它逐渐被血管彩超检查所取代，但是超声检查不能明确静脉血栓的临床分期[12]。不同时期，DVT 的病理变化及血栓的构成成分不同，对血栓的诊疗方案与预后也不同。因此，准确诊断血栓分期具有很大的临床意义。近年来研究发现，SWE 技术可无创、定量地测量血栓的硬度，间接地通过血栓杨氏模量值来推断其分期，为临床医生的诊断及治疗提供有效的依据，进一步降低栓塞事件的发生率，提高病人的生活质量。

2.2 实时SWE 技术在DVT 中的应用

超声在DVT 的诊断中已成为临床医生必不可少的诊断方法，实时SWE 技术在DVT 分期的诊断与治疗评估中也有一定的价值。Mumoli 等[13]通过实时SWE 技术在诱导兔颈静脉血栓形成的前瞻性研究中发现，在血栓形成后10 min、2 h、14 d 所测得的杨氏模量值随时间变化增加，在各时间段所测得的杨氏模量值体内与体外相一致，结果表明，实时SWE 技术可以对DVT 行无创、定量、实时检测。洪登科等[14]对92 例确诊为股总静脉血栓的患者进行回顾分析，应用实时SWE 技术对股静脉血栓进行临床分期研究，该研究由两名三年以上血管超声及实时SWE 技术的医生完成检查，并通过一名主任医师会诊，得出最终检查结果，三个时期患者的二维超声评价与杨氏模量值总体的比较及两两之间比较差异均具有统计学意义；急性期杨氏模量值以13.50 kPa 为截点，其灵敏度为85.37%，特异度为82.35%，二维超声诊断的灵敏度为75.61%，特异度为66.67%，两种方法的差异具有统计学意义（P＜0.001）；慢性期杨氏模量值以16.40 kPa为截点，其灵敏度为85.19%，特异度为87.69%，二维超声诊断的灵敏度为87.21%，特异度为69.23%，两种方法的差异具有统计学意义（P＜0.05）；由此可推断出，应用实时SWE 技术在股总静脉血栓的临床分期中，效果优于二维超声。朱颖慧等[15]将106 例下肢深静脉血栓患者根据发病时间分组为急性期组（＜15 d）、亚急性期组（15～30 d）、慢性期组（＞30 d），应用SWE 技术测量出血栓的杨氏模量值，不同时期所对应的杨氏模量值分别为急性期（7.81±3.63）kPa、亚急性期（15.97±2.56）kPa、慢性期（28.01±9.59）kPa，三组差异具有统计学意义（P＜0.05）。实时SWE 技术可定量地诊断不同时期的DVT；朱颖慧等在用SWE技术评估下肢DVT 分期的研究中，以杨氏模量值为12.53 kPa 为急性期与亚急性期的截点，以19.02 kPa 为亚急性与慢性期的截点。

2.3 实时SWE 技术对DVT 检测疗效的评估

实时SWE 技术对DVT 溶栓治疗效果的评估在临床中应被积极推广使用。夏晴等[16]在对97 例确诊为急性中央型深静脉血栓患者通过实时SWE 技术测量血栓杨氏模量值，将病人分为置管溶栓组与系统溶栓组，治疗后依据疗效又分为治愈组、有效组、无效组，再对所有病人的血栓杨氏模量值进行受试者工作特征（ROC）曲线分析，治疗有效与无效的截点为8.50 kPa，特异度约93.7%，灵敏度约92.0%；该研究有效组结果显示：置管溶栓组的血栓杨氏模量＞系统溶栓组血栓杨氏模量值，分别为（7.33±1.16）kPa、（5.27±1.17）kPa，两组差异具有统计学意义（t=33.29，P＜0.01）；由此结果表明，与系统溶栓相对比，置管溶栓的效果较佳。夏菲等[17]在对60 例慢性期DVT 患者应用实时SWE 技术对抗凝前后的血栓杨氏模量值进行比较分析，结果显示：抗凝前后的血栓弹性值均高于抗凝治疗两周后的弹性值，可以直观反映实时SWE 技术可定量评估慢性期DVT 抗凝诊治的效果。陈思艳等[18]对212 例接受抗凝基础治疗及溶栓治疗的下肢DVT 患者分组研究中发现，治疗前：3 个不同时期患者下肢深静脉血栓的杨氏模量值差异具有统计学意义（P＜0.05），所对应的杨氏模量急性期＜亚急性期＜慢性期（P＜0.001），治疗后：不同预后的下肢深静脉血栓的杨氏模量值差异具有统计学意义（P＜0.05），所对应的杨氏模量治愈组＜有效组＜无效组（P＜0.001），根据ROC 曲线分析，下肢DVT 治疗有效与无效的血栓杨氏模量值截点为6.825 kPa，特异度约69.4%，灵敏度约93.8%。以上相关研究表明，运用实时SWE 技术通过测量治疗后的DVT 的杨氏模量值，为临床确定诊疗方案与进一步评估血栓治疗的效果提供有力的依据。

3 超声实时DVT技术在DVT分期诊断与治疗评估中的局限性

在当前的研究中发现，不同时期的DVT 具有差异性，但是三个不同时期的DVT 的杨氏模量值截点略有差异。就目前医学研究现况而言，应用实时SWE 技术诊断深静脉血栓分期的研究较少，还需大量的临床试验研究来明确具体的分期截点值。此外，病人的基础情况无法完全统一，比如年龄、血栓部位及形态、血栓的成分、病人的胖瘦程度等，都对研究有一定的影响。一般而言具有DVT 的患者，肢体肿胀较明显，会导致剪切波能量的衰减，杨氏模量值的测量结果会有误差。有部分学者研究发现，通过超声实时剪切波弹性成像技术测量血栓杨氏模量值诊断下肢DVT 患者溶栓效果，虽然有较高的诊断准确率，但特异度不高[19]。

4 小结与展望

对急性血栓而言，正确的治疗方法可延缓血栓的发展甚至消除血栓，对患者的预后有直接影响。而慢性血栓主要由纤维组织所构成，因此血栓较难消除。准确评估DVT 的分期对血栓治疗方式的选择有重要意义，进一步降低静脉血栓的并发症发生率及死亡率。在不依靠化验检查的基础上，临床上DVT 的分期主要依靠病人所提供的病史来诊断，往往病人无法提供准确的发病时间。但结合超声实时SWE技术，可以提高DVT分期的准确率，进一步为临床治疗提供有效的指导。随着实时SWE 技术的不断发展，更多学者在这方面的研究，相信该技术会在DVT 分期与治疗中，成为临床医生所信赖的一种检查技术。在更多疾病方面广泛应用。