CBL、Mini-CEX联合SimMan3G教学模式在急诊科教学中的应用

徐波 黄敏 许宏洲 王小玲 肖恒

急诊医学是临床实践过程中至关重要的一部分[1]，其学科相对新颖，以麻醉学科、儿科学、妇科学、外科学等多个临床学科为基础，涵盖范围十分广泛且病种类型多样，给急诊教学工作带来了巨大挑战。传统教学类似于专科教学，以课堂授课为主，以跟组学习为辅，在现代“生物-心理-社会”模式下已难以满足急诊医学发展需要[2]。故而有必要对急诊教学模式进行创新，探索一种多维度、全方位、针对性且高质量的急诊科教学模式，提高临床教学效果，从而培养出更多的优秀人才去推动急诊医学发展。因此，本研究创新的采取案例式教学法（case-based learning，CBL）、迷你临床演练测评（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）联合第三代智慧模拟人（SimMan3G），改进急诊科教学模式，以供临床教学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究58 名本科临床医学生均于2021 年6 月—2022 年6 月进入蚌埠医科大学第一附属医院急诊科，纳入标准：（1）均为蚌埠医科大学第一附属医院急诊科进修生，主修课程为《泌尿外科学》（2008 年版）[3]；（2）能按照课程及教学要求完成课程学习，并于教学完毕后考核；排除标准：（1）中途家庭变故或退出培训者；（2）中途外出学习或轮转其他岗位者。根据随机抽签分配方法纳入传统组、试验组，各29 名。试验组男18 名、女11 名，年龄22～26 岁，平均（24.02±1.88）岁。传统组男17 名、女12 名，年龄22～27 岁，平均（24.05±1.89）岁。2 组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

传统组29 名临床医学生实施传统教学模式。即：根据教学大纲以及急诊医学带教要求，结合多媒体形式，为学生讲解心肺复苏、呼吸机辅助通气、气管插管等理论知识。结束理论授课后，向学生播放操作视频，然后由带教老师向学生示范操作，最后将学生分成若干小组，指导学生模拟演练。

试验组29 名临床医学生实施CBL、Mini-CEX 联合Sim Man 3G 教学模式。（1）理论教学。从急诊科中随机选取典型案例作为CBL 教学依据。开始授课前2 天，带教老师认真分析典型案例，明确讲解重点、要点，确定讨论提纲。开始授课后，将学生分成若干个小组，带教老师鼓励学生自由发言，并围绕典型案例，提出疑问。最后带教老师根据学生提出的难点，给予逐一讲解、阐述，与学生一起分析论点、总结论据、归纳结论，对病例做出准确的诊断。（2）操作教学。应用Sim Man 3G模拟人之前，带教老师向医学生详细介绍其功能要点、正确应用方法，引导各组学生熟悉Sim Man 3G 模拟人并将典型案例中的病情参数引入模拟人中，统一协调学生演练。各组学生根据Sim Man 3G 模拟人提供的病情参数以及表现出来的临床症状，实施一系列相应的抢救措施。结束后，根据监护参数，判定抢救结果成功与否。若抢救期间学生操作失误或错过最佳治疗时间，Sim Man 3G模拟人便会“死亡”。（3）Mini-CEX 评估。当月教学结束后，带教老师通过Mini-CEX 方法对学生进行评估、考核，每次15 min，然后根据考核结果，适当调整教学方案，再进行下个月的临床带教工作。

2 组教学时间均为期3 个月。

1.3 观察指标

（1）考核成绩。包括笔试成绩、操作成绩，出科时，以闭卷答题形式考核学生对急诊相关理论知识的掌握情况，笔试100 分满分，得分越高，说明学生所掌握的理论知识更多。同时以随机抽签形式进行实践操作考核，实操满分为100 分，得分越高，说明学生实操技能越强。（2）教学质量。2 组教学3 个月后从技能操作、协调配合、医患沟通、应急能力及服务态度进行评估，各项总分20 分，得分越高，教学质量越高。（3）Mini-CEX 评分[3]。出科时，由带教老师运用Mini-CEX 量表评价学生综合能力，包括问诊能力、查体能力、诊断能力、沟通技巧、人文素养、总体临床能力、组织能力7 个方面，各方面评估得分从低到高为1～9 分，其中与要求不符合，未达标为1～3 分；与要求相符且达标为≥4～6分；表现优秀为≥7～9 分。（4）教学满意度。最后由学生对急诊教学模式的满意程度进行匿名打分，范围1～10 分，从低到高赋予满意度评分，其中极不满意1分，基本不满意≥2～4 分，一般≥5～6 分，较为满意≥7～9 分，十分满意10 分。总满意度=（十分满意+较为满意）/总人数×100%。

1.4 统计学处理

运用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用两独立样本均数t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察试验组与传统组笔试成绩、实践成绩

出科考核结果显示，试验组笔试成绩、实践成绩相对更高，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 试验组与传统组笔试成绩、实践成绩对比（分，）

表1 试验组与传统组笔试成绩、实践成绩对比（分，）

2.2 2 组教学质量比较

试验组教学3个月后技能操作、协调配合、医患沟通、应急能力及服务态度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 试验组与传统组教学质量比较（分，）

表2 试验组与传统组教学质量比较（分，）

2.3 观察试验组与传统组Mini-CEX 评分

出科考核结果显示，试验组Mini-CEX 各领域评估得分相对更高，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 试验组与传统组Mini-CEX 评分（分，）

表3 试验组与传统组Mini-CEX 评分（分，）

2.4 观察试验组与传统组教学满意度

试验组医学生对教学的满意程度高于传统组教学，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

急诊科接收的病患大多危重且病情变化相对复杂，传统教学模式下，床边实践指导、提问、教学查房等操作容易引起患者不满，激发医患冲突，极不利于急诊医学发展。始终以“填鸭式讲授法”“灌输式授课法”的传统教学模式，课堂上以带教老师为主体，在有限的时间内将大量的、抽象的、复杂的理论知识传授给学生，学生在一边听讲、一边记录，被动接收教师的灌输，难以激发学生学习积极主动性[4]。传统教学模式下，将“教”与“学”完全割裂，带教老师只能一味地通过成绩分数来衡量教学效果。

急诊医学实践性极强。现阶段，在我国医学生培养过程中，急诊科临床医学生非常紧缺，社会需求量较大。因此，高效、合理构建急诊科教学模式，满足社会需要，具有重大的探索价值。CBL 教学法是一种以典型案例为基础的教学模式，主要以案例为理论授课依据，以问题为导向，这对于临床医学生综合能力提升具有重大帮助[5]。与传统课堂相比，CBL 教学的课堂讲授过程中，主要以学生提问为主，以教师解答疑惑为辅，能够较好地激发学生学习兴趣，提高学生参与积极性[6]。而Mini-CEX 测评工具主要用于评价临床医学生在急诊科轮转学习过程中的综合能力，有助于带教老师根据测评结果及时、适当调整带教方案，持续不断提高临床医学生临床技能。

Sim Man 3G 模拟人是由挪威laerdal 公司生产的一个全身的成人模拟病人，是目前较高端学模拟教学模型，具有高度仿真效果，可触及浅表动脉搏动，可模拟各种呼吸音及各瓣膜区杂音供学生听诊，可进行血压及心电监测，可进行除颤、气管插管等操作，可进行注射药物治疗，且模拟人可对不同的操作产生相应的反应[7]。故Sim Man 3G 模拟人在危重疾病教学中具有很重要的作用。急诊科有很多危急重症疾病，如急性心肌梗死、急性左心衰竭、各种恶性心律失常如室颤。急性气道梗阻所致窒息和严重缺氧、各种休克、肺动脉栓塞等，涉及血流动力学改变，病情危重、变化迅速，医学生很难有机会亲身观察和体会上述疾病的发展演变过程，更不可能有亲自进行临床操作的机会，如进行病史采集、体格检查、心肺复苏、气管插管等以及治疗方案的制定。如果单纯按传统授课方式教学，以理论讲解为主，带学生到床边观摩带教老师抢救患者为辅，学生印象不深刻，临床实践技能不能得到有效提高[8]。为培养具备扎实的基础知识和熟练的临床操作技能的现代化能力型医学人才，急诊科临床技能操作的训练至关重要。Sim Man 3G 模拟人作为辅助教学工具引入急诊科的危急重症疾病教学中，可使学生熟练快速掌握急诊科危急重症疾病的节能操作，达到预期教学效果[9]。

临床教学应用过程中，首先进行案例设计，模拟出一个具体的急诊科常见案例，案例中可包含需要考核的1 个或者多个知识点，如气管插管、呼吸机辅助通气、心肺复苏等[10]。其次，各小组成员搜集相关资料，自主学习相关内容，引导学生提出问题，并分组讨论[11]。再次，基于此病例，在模拟运行中采用通关式，即学生在判断正确并做出相应操作后带教老师在计算机上做出相应的改变，并同时反映在模拟人身上，学生根据模拟人的表现再进行下一步的判断及操作，每个病例运行完成后教师进行总结并组织讨论[12]。最后通过Mini-CEX对学生的能力如问诊能力、操作能力、诊断能力等进行整体评价[13-15]。此种教学模式不再以教师为中心，转而以学生为中心，使学生成为教学的主体，从而提高学生的学习兴趣和参与度，锻炼学生独自学习能力、判断能力、急诊临床思维能力和创新能力，此教学模式可以培养本科医学生团队协作能力及全局观念，是一种有着广阔应用前景的教学模式[16]。本研究中的本科临床医学生经过为期三个月的急诊科轮转学习，结果出科考核结果显示，试验组笔试成绩、操作成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；试验组教学3 个月后技能操作、协调配合、医患沟通、应急能力及服务态度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；试验组Mini-CEX 中问诊能力、查体能力、诊断能力、沟通技巧、人文素养、总体临床能力及组织能力得分相对更高，差异有统计学意义（P＜0.001）；试验组教学满意度较传统组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。充分肯定了CBL 和Mini-CEX 联合Sim Man 3G 教学模式的教学价值。

综上所述，现阶段国内外培养医学生的主要手段多采用临床教学方式并积极进行教学模式改革，联合应用多种教学方式，进一步改善教学经验能够提高教学质量。在临床教学中采取合适教学模式能够提高学生学习积极性并且转变临床思维，对高素质医学人才的培养具有积极作用。急诊科开展教学工作中，CBL、Mini-CEX 联合Sim Man 3G 教学模式的教学方法值得广泛借鉴，可显著提高医学生临床技能。