无“脂”一身轻

金坤

近年来，脂肪肝已成为一种全球性的健康问题，整体发病率也在逐年升高，很多大型医院设立了脂肪肝门诊。据统计，我国每3～4个成年人中就有一位脂肪肝患者。患者初期大多没有什么症状，就没有重视，逐步发展成中度、重度脂肪肝，并出现一系列症状如肝区闷胀感、针刺感，如果合并糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症，须及时去脂肪肝门诊就诊，行腹部B超检查来明确诊断。

很多患者即使在体检时发现自己已经患上脂肪肝，也常因为没有不适感，不影响日常生活，所以不会下定决心“消灭”它。部分患者不能及时就诊、随诊，以致不能达到满意的治疗效果。

脂肪性肝病即脂肪肝已经取代慢性乙型病毒性肝炎，成为我国最常见的慢性肝病，对人民的健康和社会的发展构成严重危害。脂肪肝的防治涉及肝病科、内分泌科、心血管内科、营养科、普外科等多个学科，完善的诊断和风险评估、随访管理需要多学科医生的协作，而更为关键的是脂肪肝患者的自我管理，包括对肝功能、血糖、血脂、尿酸、腰围等指标的监测。

門诊就诊的脂肪肝患者，不再是传统意义的肥胖人士，也有长期伏案工作的都市上班族、缺乏运动的开长途车司机、毕业班的学生、常年只吃素食的老年人、经常点外卖的大学生，其中有很多苗条的青年女性。人群分类非常广泛，似乎各个年龄段、各种职业中都不乏脂肪肝患者。接下来，我们就脂肪肝的病因、分类、诊断、预防及治疗等分别向大家详细介绍，希望这些“肝货”能够帮助各位读者远离脂肪肝的困扰。

什么是脂肪肝？

肝脏是脂肪代谢的重要场所，食物进入体内后经过消化、吸收，一部分在肝脏合成甘油三酯并运输出去，大部分用于供能，剩余部分以体脂的形式储存能量。当脂肪代谢发生紊乱时，肝内就会堆积大量的脂肪，从而形成肝细胞脂肪变。通过肝病理切片，如果发现5%以上的肝细胞有脂肪变，就可以诊断为脂肪肝。正常情况下，脂肪细胞或脂肪样变的肝细胞仅占全部肝细胞的3%～5%，根据脂肪细胞的占比可以划分脂肪肝的轻重程度：5%～10%，为轻度脂肪肝； 10%～25%，为中度脂肪肝；超过25%，为重度脂肪肝。

脂肪肝分为哪几种？

脂肪肝确切地说是“脂肪性肝病”，按照病因可以分为两大类：

一种是饮酒引起的脂肪性肝病，即酒精性脂肪性肝病。每一口酒中90%以上要经过肝脏才能顺利完成代谢，长期嗜酒会导致脂肪代谢功能明显降低。成年男性饮酒折合乙醇含量超过30克/天，女性超过20克/天，连续超过5年，并排除其他原因导致的脂肪肝，就可诊断为酒精性脂肪性肝病。因为确诊依赖肝脏穿刺病理检查，考虑到这是一项有创性检查，导致检查受限，所以大多数酒精性脂肪性肝病的确诊依赖病史，也就是对乙醇的统计。乙醇含量=白酒毫升数×度数×0.8，比如一位成年男性一周饮用52度白酒500毫升，即一周乙醇含量=500×52%×0.8=208克，折合成乙醇含量接近30克/天，如果连续超过5年，引起脂肪肝，即可以诊断为酒精性脂肪性肝病。

另一种是非酒精性因素引起的脂肪性肝病，即非酒精性脂肪性肝病。2020年初，由22个国家30位专家组成的国际专家小组发布了一个国际专家共识声明，提出了全面又简便的代谢相关脂肪性肝病诊断标准，取代了非酒精性脂肪性肝病的名称。新的诊断标准基于肝活检组织学或影像学甚至血液生化学检查提示存在脂肪肝，同时满足以下三项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。其中存在以下两种及以上代谢异常的风险因素即定义为代谢性脂肪性肝病风险增加：①腰围：亚洲人男性≥90厘米，女性≥80厘米。②血压：≥130/85毫米汞柱或接受降血压药物治疗。③血清甘油三酯：≥1.7毫摩/升或接受降血脂药物治疗。④血清高密度脂蛋白胆固醇：男性＜1.0毫摩/升，女性＜1.3毫摩/升或接受调脂药物治疗。⑤糖尿病前期：空腹血糖5.6～6.9毫摩/升或餐后2小时血糖7.8～11.0毫摩/升或糖化血红蛋白为5.7%～6.4%。⑥稳态模型评估胰岛素抵抗指数：≥2.5。⑦血液超敏C反应蛋白：＞2毫克/升。代谢相关脂肪性肝病，其真实内涵是指营养过剩、胰岛素抵抗及其相关代谢紊乱诱导的慢性肝损害，通俗地说就是三高（高血压、高血糖、高血脂）、肥胖等引起的肝病。

哪些人需要进一步在脂肪肝门诊就诊？

①超声检查出有脂肪肝或肝脏脂肪浸润的人；②不明原因的肝功能损害，尤其是损害多年的人；③肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病、高尿酸血症及长期饮酒者。中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）就专门设置了脂肪肝/非传染性肝病门诊，它同时也是全国的脂肪肝规范化治疗基地。评估内容包括：①详细询问病史，包括体重变化，烟酒嗜好，病毒性肝炎、高脂血症、高血压、痛风、2型糖尿病、心脏病等疾病及其家族史和相关药物治疗史；②调查患者的饮食（总量和膳食结构）和运动习惯；③当怀疑有过量饮酒或酒精（乙醇）滥用时，应使用酒瘾问题自填式筛查问卷等结构式问卷，并计算日均饮酒量［乙醇摄入量（克）=饮酒量（毫升）×酒精度数%×0.8］和饮酒持续时间，并重点询问12周内有无过量饮酒；④测量身高、体重、腰围、臀围和血压，计算身体质量指数（BMI）［BMI=体重（kg）/身高（m）2和腰臀比，建立个人健康档案。

脂肪肝如何治疗？

首先，要搞清楚是什么原因引起的脂肪肝，针对病因进行治疗，比如戒酒，控制血糖、血压、血脂。

其次，适量地予以保肝、抗炎药物的应用。有明显肝损伤的肝病患者，如丙氨酸氨基转移酶持续增高，肝弹性值明显增加，尤其合并三高、药物性肝损伤、自身免疫性疾病、病毒性肝炎等其他肝病的患者可以长期服用一些保肝抗炎药物。脂肪性肝炎伴或不伴严重肝纤维化患者，应在改变生活方式基础上尽早进行药物干预。尽管目前还没有专门治疗脂肪肝的药物，但一些保肝抗炎药物会减轻肝脏的炎症病变，改善肝纤维化。同时高血糖、高血压、高血脂以及高尿酸等并发症的处理非常重要，一些降糖、降脂、降压药物附带有改善脂肪肝的作用，需要在专业医生指导下应用。

最后，就是改变不良生活习惯。脂肪肝可防可治，但治疗是一项长期工程，治疗的目标不仅仅是肝脏脂肪的清除，同时努力做到体重、血脂、血糖、血压恢复正常，才能做到无“脂”一身轻。生活习惯的改变，主要包括饮食和运动。接下来，我们详细介绍如何饮食和运动。

脂肪肝患者如何饮食？

控制热量是核心。正常成人每日摄入热量为8371～10465千焦，减肥期间建议减少2093～4186千焦，也就是要减少正常饮食热量的1/5～1/3。推荐低脂、低糖、优质蛋白饮食（瘦肉、鱼虾、鸡蛋、豆制品、牛奶），同时增加全谷类食物、膳食纤维，三餐定时，严格控制晚餐进食量，尽量不吃夜宵。日常饮食少油、少盐、少糖，多使用蒸煮或低温的烹饪方式，减少在外就餐的频率。避免食用加工肉类，控制红肉的摄入。避免饮用含糖饮料。比如：早餐，主食25克（粗细搭配）+鸡蛋1个+蔬菜150克+油2克；加餐：酸奶1杯+水果200克；中餐：主食50克（粗细搭配）+瘦肉75克+蔬菜250克（以绿叶菜为主）+油8克；晚餐：主食25克（粗细搭配）+魚100克+蔬菜250克（以绿叶菜为主）+油7克；加餐：牛奶或无糖酸奶200毫升。

最近流行的轻断食膳食，也称间歇性断食（5+2模式），即一周内5天正常饮食，2天提供平时能量的1/4，连续进行8～12周。减重效果很好，但是要量力而行，结合自身具体情况。

脂肪肝患者如何运动？

运动疗法的实施要个体化、因人而异、及时调整，以全身耐力为基础并保持安全界限和有效界限，循序渐进和持之以恒。为了使运动疗法安全有效地实施，根据每个人的具体情况制定个体化的运动处方。运动处方有6个基本要素，脂肪肝患者运动锻炼所消耗的能量多少主要取决于这6个基本要素，否则不仅不能产生预期的效果，甚至可能会使病情恶化。

1.运动方式：采用可以持续进行的使用大肌群的任何一种运动，并且具有节奏性和有氧代谢的特点，如慢跑与中速快步行走（既可在室外进行，也可在跑步机上进行）、骑自行车（包括功率自行车）、跳绳、游泳等。脂肪肝患者应根据自己的爱好、原有的运动基础、肥胖程度、体质、居住环境及年龄等，选择不同类型的有氧运动项目。运动的种类尽量不需要特别的技术和器械，最好无论在什么地方、什么时间都方便实施，运动强度不宜过高，以动作协调、有节奏为宜。步行是大多数人最好的运动，因为步行自始至终都是有氧运动，且符合人体生理特点。利用计步器，规定一日步数目标后努力去实现，是最简单易行的方法。

2.运动强度：降脂减肥的效果往往取决于适当的运动强度，运动时的耗能与运动强度成正比。但并不是说运动强度越大越好，运动量过大，超过身体的负担，又会造成过度疲劳和运动性损伤，且此时机体以无氧代谢方式运动，其产物乳酸的增加可抑制游离脂肪酸的释放，降低脂质代谢。抗应激激素反应性增加，血压上升，对心血管系统的危险性增大。运动量过大，从肝脏释放糖原增加，体内葡萄糖消耗增加，血糖调节可能紊乱。

3.运动时间：作为有氧运动，考虑呼吸、循环器官的适应性和对糖、脂肪代谢的影响，运动以每周保持中等强度有氧运动150分钟为佳，每次最少应持续15～20分钟，而从预防对关节和肌肉等的损伤角度出发，重复同一动作的散步和慢跑等运动，最长应限制在60分钟以内。以步行为例，可从5000步/天，渐增至7000～10000步/天，进而快步行走，阶段性地增加运动量；亦可遵循“3、5、7”原则，即每日3000米（30分钟内），每周5次，每次步行后心率=170－年龄（岁）。每次运动的时间也应合理安排，一般先做准备活动5分钟，运动训练至靶心率后的时间应超过20分钟，然后可根据体力情况进行短时间的肌肉力量的训练，最后是整理活动5～10分钟。整理活动可使血液从四肢逐渐返回心脏，以免出现心肌缺血或自主神经功能紊乱的情况，因此不可忽视。

4.实施时间段：从抑制饭后血糖升高角度考虑，饭后1～2小时运动最为有效。但是，在日常生活中在这个时间段可以运动的人数量有限，以生活方式的检查为基础来选择实施者可能的运动时间段是现实的。据研究，同样的运动项目和运动强度，下午或晚上运动要比上午运动多消耗20%的能量。所以，运动锻炼时间最好选择在下午或晚上。散步的最佳时间是晚饭后45分钟，此时热量消耗最大，减肥功效最好。但亦有人认为，饭前运动容易消耗脂肪和能量，推荐时间为晨起7—9点，午后4—5点。因而患者不必过于拘泥，可根据自己的实际情况来安排运动的时间段，但应避免饭后立即运动以不妨碍食物的消化吸收，也应避开凌晨和深夜时间段以免扰乱身体节奏，对合并糖尿病的患者应于餐后1小时左右进行运动。

5.实施频率：要想使运动效果得以维持和积累，运动实施频率以每周3～5次较合适。如果运动强度小，就要增加运动频率，利用超量恢复的原理确保运动量和运动效果。具体应根据实施者的肥胖程度、闲暇时间和对运动的爱好等因素来决定。脂肪肝患者的体育锻炼贵在养成习惯，持之以恒，尽量做到每天坚持，巩固已取得的成绩，逐步递增运动量，延长运动时间。不过在日常事务繁忙没有时间进行专门运动的情况下，靠增加日常体力活动量也可以达到一定的效果。

6.运动量监测：通常采用心率为指标，其与运动强度正相关，能正确反映人体对不同运动强度的反应性，而且简便易行。提高运动强度检测的准确性，必须在人体对运动反应达到稳定后进行，也就是检测时间应在运动3～5分钟后进行；必须在暂停运动的瞬间进行，即测试停止运动后的前10秒的脉率，该数值证明与运动中的心率基本一致。运动后的自我监测，运动量适宜的标志：运动结束后，心率应在休息后5～10分钟恢复到运动前水平，并且运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好，虽有疲乏、肌肉酸痛，但短时间休息后即可消除。运动量过大的标志：运动结束后10～20分钟心率仍未恢复，并且出现疲劳、睡眠不佳、食欲减退等情况，说明运动量过大。此时应减少运动量或暂停运动，做进一步检查，待身体情况好转后，再恢复运动。主观劳累程度的评分对运动量的评估极有实用性，缺点是区别稍累、累、很累的具体标准不明确。

我们每个人都是自己健康的第一责任人，对于治疗脂肪肝，医生起到的只是配角作用，每一个“我”才是真正的主角。