陈登铠“内外一统”发病观与痿证理论钩玄

金丽 ，王尊旺

1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学图书馆，福建 福州 350122

陈登铠（1862-1945年），字铁生，福建省福州市新店乡义井村人，为清末民初福建著名的教育家、中医学家、中西医汇通倡导者[1]。近代西学东渐，中医学界有识人士为谋求中医学术的传承与发展，积极借鉴近代西方教育理念和经验，兴办中医学校教育。陈登铠顺应中医教育的时代热潮，在前贤创立民办中医社团的基础上，于1917年8月5日在福州南后街创办了“三山医学传习所”，开启民国时期福建中医学校教育的先河。陈登铠秉承“以中医为本，据西医为补助”[2]的办学理念，亲自编写系列基础和临床教材，如《中西病名异同》《中西生理论略》《华医病理学》《中医诊断学》《中医内科学》《八种风疾专科手稿》《中医实验治疗》《中医调剂学》《最新卫生学教科书》等。《华医病理学》为阐释伤寒、风论、痹论、痿论等的中医病因和发病学教科书[3]。笔者探讨《华医病理学》“内外一统”的病因和发病观，及其在伤寒、风论、痹论、痿论中的展现，并深入诠索阳明在痿证理论中的重要意义。

1 “内外一统”发病观

在中医学中，“内外一统”指外感病和内伤杂病虽然在病因、传变途径、禀赋体质、临床症状等方面存在不同，但由于彼此相互影响、相互传变，加之方药体系也可相互化裁为用，故应以“大一统”的理念进行研究。

1.1 “内外一统”的源流和核心观点

目前，“内外一统”观点的源头至少可追溯至《内外伤辨惑论》。王一婷等[4]通过研究《内外伤辨惑论》中均可用于治疗外感病的李东垣清暑益气汤方证、当归补血汤方证、补中益气汤方证，认为由于脾胃内伤，气虚不足以卫外时，外感病表证可能并不明显，而以表里同病和纯里证多见，故李东垣以调补中气的理念治疗脾胃内伤外感证，可谓外感、内伤统一论治的萌芽。

王好古学宗仲景和易水学派，认为伤寒和杂病虽然有外感、内伤之别，但其发病无外乎阴阳失调，所伤亦皆为经络、气血、脏腑等。且在临床方药上，王好古不囿于伤寒方和杂病方的界限，灵活化裁，并治外感和内伤病，如“小柴胡汤加减治女科肝郁月经不调；桂枝汤加减治风寒湿痹；理中汤加枳实治胃寒吐逆；通脉四逆汤治虚寒痢”，“用治伤食发热的紫霜丸治疗伤寒；用治偏正头痛的神芎散治伤寒头痛；用易简杏子汤治伤寒咳嗽；据《伤寒论》无汗不得服桂枝（汤），有汗不得服麻黄（汤）的禁戒，引元素治痹证之九味羌活汤，并治以上二证”，“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神”[5]。王好古在《医垒元戎》中提出的伤寒与杂病“六经分证内外一统论”的创见可谓“内外一统”的核心观点。

现代学者吴雄志秉持“六经气化统一生命观”，且主张“内难释伤寒，伤寒证内难，医经与经方一统，伤寒与金匮一统，伤寒与温病一统，外感与内伤一统，各种流派一统，古今中西一统”[6]序3。“内外一统”，首先指《伤寒论》与《金匮要略》一统，因《伤寒论》六经病篇以调气化为主，而调神机（如“奔豚气病脉证并治第八”与“百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三”）和复形质（“血痹虚劳病脉证并治第六”）的内容主要在《金匮要略》，两者需恰当融会，如“少阴病篇应与虚劳病篇互为羽翼，才能更好地体现外感与内伤的关系”[6]325，譬如阳虚外感，先用麻黄附子甘草汤解表，后用薯蓣丸复形质善后等。其次，依据温病伏邪学说“冬不藏精，春必病温”，外感与内伤不能割裂[7]。

1.2 《华医病理学》秉持了“内外一统”发病观

陈登铠《华医病理学》采用史源学研究方法[8]，对伤寒、风论、痹论、痿论等疾病的病因和发病学认知，溯源至《内经》的五运六气和脏腑经络、针灸等理论，且秉持了“内外一统”的发病观。《华医病理学》的“内外一统”意涵，指外感病传变趋向离不开宿疾、体质等“内外相求”的发病机制，而内伤杂病的诊疗亦不容轻忽外感六淫内传的病因要素。例证如急性肾小球肾炎（风水）水肿，具风热病因采用《金匮要略》越婢加术汤（麻黄、石膏、白术、生姜、大枣、甘草）类，湿热病因则用《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤类，其中风邪主要来自外来病因，而湿热之邪则是内外相因的结果。中医治疗风水，关键即在于驱除风邪、湿热邪，其疗效亦堪与西医学治疗急性肾小球肾炎水肿的抗感染加利尿消肿媲美。

《华医病理学》“内外一统”发病观，首见于论伤寒。首论即强调了风寒病因循经内传对症状表现的重要意义，即“（足太阳）脉连风府，故凡病伤寒者多从太阳始，太阳之经过头项下肩髆，挟脊抵腰中，故其为病（指出现循经症状）如此”，亦昭示仲景三因说中的“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中”的要义，即外邪从肤表入经络、血脉这一路径不应忽视。同样其论风论，风一方面可指病因，即“风寒袭于肌腠之间”（如“新沐中风则为首风”，“风在腠理则汗泄不止曰泄风”），或风入藏府成内伤的“藏府之风”；风另一方面亦可指病性、病状等，如内外合邪的“肠风”、饮酒中风的“漏风”等；治疗则驱除病因、改善症状（如麻黄类祛外风，防风除风减少肠鸣音等，另风药亦有轻扬升清等作用）。至于痹论和痿论，则重视发病的内外合邪与治疗的内外枢转。

1.3 “回归经典”的教育观承接于“内外一统”发病观、“天人统一自然观”

陈登铠编写《华医病理学》教材没有采用近代中医病因病机学、内科学说明书式的编写体例以减少学习难度，而是回归中医学的渊薮，让学习者沉浸于中国古代自然科学和古典文化哲学中，以领悟中医学的天人统一自然观。

陈登铠的中医教育理念源于其对中、西医学的深刻与公允认知“余在北洋海军上与泰西医士相处十余年，观其医学于人体形质上，确有实验药物，于理化上，亦足征究治法”，然西医亦有其视野关注不到之处，“惟经气脉络之功用，五运六气之周行，外感内伤之变症传经，犹有未尽究极之憾”[9]，让学习者从中医经典理论的高度体悟外感内伤传变，也体现了陈登铠兴办中医学校教育的格局和眼界。

2 “痿痹合论”与痿证诊疗“内外气化枢转”

《华医病理学》痹论和痿论并论，亦皆秉持“内外一统”发病观，主要表现为病因的“内外感召”和传变的“内外气化枢转”。

2.1 痿与痹病因皆为“内外感召”

痹论重视风、寒、湿三气杂至的外因，然“营卫之气亦令人痹”。痿亦为内外合邪，如五体痹与五体痿相较，其病因和发病关联十分密切，陈登铠言“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿”。“痿痹同论”早已成为医界共识，如朱丹溪对痿证以湿热为纲，细分出湿痰、血虚、气虚、血瘀多种证型[10]，而当今中医临床治疗糖尿病并发血管及神经病变、萎缩性鼻炎、萎缩性胃炎等亦皆主张“痿痹同治”。痿证的发病从气化失常直至形质病变的出现，机制复杂，樊永平[11]梳理了痿证理论源流，认为痿证主要成因有居处湿地伤脾、天热远足或房劳伤肾、悲哀太过伤心、思虑过度伤脾、所欲不遂致肺热叶焦及五脏气热、膏粱太过致内热损伤脏腑等。

2.2 由“内外感召”“内外气化枢转”揭示阳明在痿证理论中的主导地位

2.2.1 “肺热叶焦”转向“痿疾者取之阳明”的机制

《华医病理学》采纳《素问·痿论篇》五藏辨证和气血津液理论：“肺者，藏之长也，为心之盖也，有所亡失，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰，五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”因肺位最高，且主一身之气与朝百脉，故肺热叶焦可致气郁血燥，从而血少不能荣养百骸而成五藏痿。又据《黄帝内经》标本中气理论：太阴本湿标阴，湿和阴同气则从本，故“太阴无阳证，有阳皆是虚火”[6]58，故五藏痿并非肺生实热所致，其“肺虚热叶焦”与“五藏之阴皆不足”当存在“内外感召”的机制。

笔者从外感内伤传变及脏腑气化的通路勾连“肺热叶焦”和“治痿疾者取之阳明”（《灵枢·根结》）。吴雄志以六经（三阴三阳）气化理论，探讨外感病和内伤杂病的传变：外感病传变一般顺序为太阳-少阳-阳明-太阴-少阴-厥阴，然素体火热者或外感温邪类，可不经少阳火化，直传入阳明，即常为太阳-阳明-（寒化）太阴-少阴-厥阴，或太阳-阳明-（热化）少阴-厥阴[6]168。可见，阳明在内外合邪传变中居重要地位。又有陶国水等[12]从《灵枢·根结》三阴三阳开阖枢的“（阳明）阖折（折指断，阳明收敛闭合的功能失常），则气无所止息而痿疾起矣”，言阳明阖在痿证中的重要性，且认为阳明阖对于胸中大气的充足与调畅具有重要意义（如重症肌无力呼吸肌无力），故“痿疾者取之阳明，视有余不足”（《灵枢·根结》）。

2.2.2 悲哀太甚胞络绝致“大经空虚”

《华医病理学》还言及“心肝脾肾各有所因，而自成痿躄”，且形神俱病的痿证机制。情志过激，如“悲哀太甚，则神志俱悲，心系急而胞络绝”，“胞之大络，冲脉也”，“冲脉起于胞中，为十二经脉之海”。痿证的形成与气血充足及气血运行通道的调畅密切相关，因阳明为多气多血之经及五脏六腑之海，虽然因七情直中五藏，导致由气化至形质（内伤），甚而由形质又至神志（内伤）的病变加剧时，痿证的治疗应不局限于阳明经，而是应深入五脏六腑和奇经八脉，但阳明对气血的充盛和枢转作用不容忽视。

2.2.3 思虑过度与类“二阳之病发心脾”

《华医病理学》云“胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也”，“胞乃血室”，故“痿疾者取之阳明”似亦具有“二阳之病发心脾”（《素问·阴阳别论篇》）的意涵。二阳，指手阳明大肠经和足阳明胃经，但医家多取足阳明胃经[10]。就六经（三阴三阳）气化与外感、内伤传变言，在太阳-少阳-阳明-太阴-少阴-厥阴，或太阳-阳明-（热化）少阴-厥阴，或太阳-阳明-（寒化）太阴-少阴-厥阴的各种情形中，阳明与太阴和少阴皆密切关联。另又据脏腑别通（肝经与大肠经相通，心经与胆经相通，脾经与小肠经相通，肺经与膀胱经相通，肾经与三焦经或命门相通，胃经与心包经相通）言，因心包常代君行令，故胃经与心经关系密切，且针灸临床亦有“公孙内关胃心胸”（内关通阴维，公孙通冲脉，共同会合于心、胸、胃）的针刺指南反证。故可以认为，阳明经气的枢转与女科经闭、内科痿证均密切相关，治疗理念也应相互借鉴。

孙红等[13]对《素问·阴阳别论篇》“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”（后世部分医家认为“不得隐曲”亦应包括男子少精甚而阴痿等证）结合女科临床，提出经闭的主要成因为：心血不足，心脾两虚；心火旺盛，心肾不交；脾胃虚弱，气血亏虚；阳明燥热，胃肠浊热聚结；心气不通，胞脉闭塞。痿证和经闭均存在“阳明燥热，胃肠浊热聚结”的实证和“心脾两虚，气血不足”的虚证，以及“心火旺盛，心肾不交”本虚标实证，故治疗重视阳明但应拓展至脏腑气血，似可用吴雄志提出的“气升水布，火降血下”[6]172，同时辅以心理疏导和饮食调适等综合疗法，即经闭、痿证（如慢性黏膜萎缩性胃炎）均应气化与形质、形质与神志并调。

2.2.4 治痿重视阳明

痿证包括五藏痿和五体痿等，虚实寒热错杂，且时与痹证同论。《华医病理学》云“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也”，“宗筋者，足之三阴、阳明、少阳及冲、任、督、跷九脉之所会也”，“冲为经脉之海，（与阳明）此一阴一阳……总宗筋之会也”，然总言“阳明虚则宗筋纵”而成痿。至于“带脉不引，则足痿不用”，则是建立在阳明经和诸经脉功用之上。治痿应重视阳明，然“必察所受之经而兼治之”，“补其荥而通其俞，调其虚实、和其逆顺，各以其时受月”（《灵枢·根结》）。笔者认为，治疗痿证应以阳明为核心，并辨虚实寒热；重视肝升肺降、脾升胃降、心肾水火交济；注重内外气化枢转和形神并治；病在形质者，实者应加重荡涤痰瘀湿浊之品，纯虚者可按《难经·十四难》治损法治之，即“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”。

3 结语

陈登铠《华医病理学》以中医学经典理论阐释疾病病因和发病机制，可谓是在对中、西医学进行充分比较和思考后，回归了中医教育的本真。其重视痿证与痹证诊疗的内外合邪、外感内伤之变症传经、七情直中导致脏腑气化和形神并损、奇经八脉亦建奇功等理念，均值得后学继续探讨。