基于免疫调节探讨中医药对肛瘘术后促愈机制的研究进展

李昌盛 畅立强 李仲云 宋 杰 张高竭

1.山西中医药大学第一临床学院，山西太原 030024；2.山西省中医院肛肠科，山西太原 030012

肛瘘是肛门直肠因肛周间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛周皮肤相通，形成异常通道的疾病。手术治疗是根治肛瘘的主要办法，传统手术治疗术后创面较大，且由于肛门生理结构的特殊性，创面受排便污染等影响，引发水肿、渗液、疼痛等多种并发症延迟患者创面愈合，对患者健康及心理造成严重影响[1]。中医药治疗肛瘘术后创面愈合效果显著，中药外敷、熏洗坐浴、针刺等疗效确切[2]。临床研究表明，中医药通过多靶点调控促进肛瘘术后创面愈合[3]。但关于中医药治疗肛瘘术后创面愈合机制的相关综述较少，故本文就其机制作一综述。

1 中医药调控相关炎症因子

炎症反应贯穿于创伤修复的始终，瘢痕的形成与炎症程度直接相关[4]。细胞因子主要由CD4+T 细胞分泌，按生物功能的不同可分为两类。促炎性细胞因子高表达CD86 分子，主要通过其强大的吞噬能力清除伤口中的坏死组织。白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等是主要的促炎性细胞因子。抗炎性细胞因子激活并高表达甘露糖受体CD206，主要起修复作用，包括IL-4、IL-10 及转化生长因子β（transforming growth factor β，TGF-β）等[5]。

TNF-α、IL-6 是启动炎症反应的关键细胞因子。陈冬妹等[6]从高位复杂性肛瘘及其术后难以愈合的病因病机入手，发现艾灸联合中药熏洗治疗肛瘘术后可有效降低TNF-α 和IL-6 水平，缩短伤口愈合时间。朱静怡等[7]研究发现黄连解毒汤用于肛瘘术前辅助治疗可抑制IL-8、γ 干扰素（interferon-gamma，IFN-γ）、IFN-α 表达，改变肛瘘患者的肠道菌群组成，增加放线杆菌门和蓝藻门等有益菌丰度，并抑制梭杆菌门有害菌群丰度，从而减轻炎症反应，降低手术难度，提高临床疗效。

抗炎细胞因子可使巨噬细胞由M1 型向M2 型转变，控制炎症反应，抑制促炎性细胞因子产生，促进创面修复和新生血管生成[8]。袁平凡等[9]运用二妙散（川花椒、马齿苋、五倍子、生黄柏、生甘草、炒苍术、和芒硝）坐浴治疗肛瘘术后，治疗后发现二妙散可有效调节炎症反应，显著降低TNF-α、IL-8 表达水平，而IL-2 表达水平显著提高。同时促进血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的增殖和微血管密度计数水平。

2 中医药调控相关生长因子

生长因子是内源性信号分子，调节细胞对伤口愈合的迁移、增殖和分化过程的反应，同时也是增殖期促进成纤维细胞、胶原蛋白等增殖分化的主要因子[10]。目前临床证明对创伤愈合具有关键作用的生长因子有血小板衍生生长因子（platelet-derived growth factor，PDGF）、表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）及VEGF 等[11]。肛瘘术后愈合缓慢，且常出现肛门控气、控便功能异常。罗雯鹏等[12]采用复方芩柏颗粒（秦艽、防风、桃仁、当归尾、皂角刺、苍术、黄柏、泽泻、槟榔、熟大黄）坐浴+松花粉（四川海蓉药业有限公司，批号：19031701）纱条治疗肛瘘术后，血清学检测及肛肠动力学检测显示其可提高血清中EGF、VEGF 及TGF-β1等相关生长因子的水平，提高表皮细胞再生能力，加快新生血管的形成，促进伤口愈合。同时治疗后肛管最长收缩时间、肛管最大收缩压、直肠静息压、肛管静息压无明显变化，提示治疗后患者可有效控制排便，不会出现肛门失禁的情况，促进术后肛门功能的恢复。张欢等[13]发现给予肛瘘大鼠模型促愈熏洗方（虎杖、蒲公英、苦参、当归、五倍子）外敷，可提高炎症期及增殖期创面组织中新生毛细血管及成纤维细胞数量，同时促进创面组织及血清中TGF-β1、bFGF 的表达，加速表皮生长与修复。

3 中医药调控相关信号通路

随着临床医师认识水平的不断提高，关于相关信号通路研究或成为新的研究方向。核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）是存在于细胞内具有多向调节作用的核转录因子，直接参与人体炎症反应，可调控TNF-α 等炎症因子的释放和表达[14]。过度的炎症反应使NF-κB 通路过度激活，创伤组织中长期处于炎症状态，形成难愈性创面[15]。水通道蛋白（aquaporins，AQPs）在跨膜运输水中有着十分重要的作用，位于细胞膜上与水的通透性高度相关的转运蛋白[16]。

“湿热下注”为肛瘘的核心证型，将NF-κB/AQPs信号通路的调控与湿热下注的病机结合具有一定的针对性[17]。生肌玉红膏是“煨脓长肉”理念指导下的中医外治法经典名方，由轻粉、白蜡、血竭、苍术、黄柏、当归、白芷、甘草、紫草制备而成，翟敏等[18]将加味生肌玉红膏用于肛瘘术后创伤大鼠模型，发现其可调控NF-κB 通路，降低炎症因子表达，减轻炎症反应，同时亦可调控水通道蛋白AQP3，加速皮肤黏膜屏障的修复，从而促进创面的愈合。

p38/MK2 通路是参与组织创伤修复的重要信号通路，随着通路的激活加速相关炎症因子的释放，放大炎症反应[19]。p38MARK 是丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated proteinkinases，MAPK）家族的重要成员，作为一种促炎激酶可受到IL-6、TNF-α 的刺激，引起蛋白激酶级联反应，使细胞凋亡和炎症反应加剧[20]。MK2 作为p38 MARK 的作用底物，可被p38MAPK 磷酸化，调控炎症因子、细胞因子等稳态结构[21]。张新燕等[22]发现象皮生肌膏可明显降低肛瘘大鼠术后创伤模型血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平及创面组织p38、MK2 蛋白水平，提高创面组织VEGF、bFGF 水平。推测象皮生肌膏可能抑制p38/MK2 信号通路，刺激内皮细胞增殖。

腺苷酸活化蛋白激酶（AMP-activatedkinase，AMPK）/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target rapamycin，mTOR）信号通路是重要的能量代谢通道。研究显示，AMPK 对多种炎症因子的合成和分泌具有抑制作用，Akt 是PI3K/Akt 通路的重要因子具有促进细胞凋亡和抑制细胞凋亡的双重效应，影响血管新生和上皮组织重塑[23-24]。吴成成等[25]通过实验观察探究肛门洗剂（江西中医药大学，批号：20190604）促进肛瘘大鼠术后创面组织中AMPK、mTOR、Akt mRNA 及蛋白的表达，新生毛细血管及胶原纤维形成。

综上所述，中医药通过调控NF-κB/AQPs、p38/MK2、AMPK/mTOR/Akt 等通路，调节相关细胞因子的分泌，从而参加伤口的修复过程。

4 中医药调控免疫球蛋白

研究表明，肛瘘与人体免疫功能状态有关，免疫状态是影响其进展的重要因素，人体免疫功能低下，直肠黏膜屏障受损，肛腺感染发病，手术后感染组织被切除，免疫功能恢复[26-27]。秦晓静等[28]将扶正生肌油纱条（冰片、珍珠、黄柏、延胡索、没药、乳香、当归、党参、黄芪）用于肛瘘术后换药治疗，结果显示，扶正生肌油砂条可调节免疫球蛋白分泌，提升机体抗病毒能力，抑制炎症，促进伤口愈合。刘伟志[29]研究发现自拟消毒汤（黄柏、金银花、茯苓、苍术、浙贝母、薏苡仁、防风、白芷、天花粉、甘草、没药、乳香）内服及保留灌肠联用治疗，可恢复肛门直肠黏膜防御屏障，降低黏膜血管通透性，防止肠道细菌侵入，促进创面修复。

5 中医药调控基质金属蛋白酶

细胞外基质（extracellular matrix，ECM）在创面的修复过程中起着十分重要的作用，为机体细胞活动、组织生长、皮肤重塑提供良好的微环境[30]。基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）及金属蛋白酶抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs）影响着ECM 的降解和重塑，MMPs 的过度激活，影响细胞外基质的稳态，不利于伤口愈合，TIMPs 作为MMPs 的特异性抑制因子，可抑制其活性，促进胶原纤维的形成和角质细胞的迁移[31]。郭志伟等[32]观察象皮粉对肛瘘术后可维护细胞外基质的稳态，促进细胞的增殖分化，减轻患者的疼痛，促进伤口的愈合。赵梦月[33]研究发现白竭散（白及、龙血竭）用于肛瘘术后可动态调控细胞外基质中MMP-9 和TIMP-1 的稳态关系，减轻炎症反应，促进血管新生和创面组织的修复。

6 总结与展望

综上所述，中医药促进肛瘘术后创面愈合的主要作用机制体现在以下5 个方面：①中医药调节炎症反应，即促炎性细胞因子及抗炎性细胞因子的动态平衡，防止炎症因子的过度表达，促进术后创面恢复；②促进愈合过程中各阶段生长因子的表达，特别是增殖期中再上皮化过程、肉芽组织形成及新生血管的生成；③通过NF-κB/AQPs、p38/MK2、AMPK/mTOR/Akt信号转导通路调节相关细胞因子的分泌，从而参加伤口的修复过程；④调节免疫功能，恢复肛管直肠黏膜屏障，促进创面修复；⑤调控基质金属蛋白酶，增加胶原蛋白在创面中的比例，防止术后瘢痕形成，促进组织损伤修复。

目前随着患病率的逐年增高，中医药治疗肛瘘术后创面愈合的优势被大家公认。但目前研究存在局限亟须改进：①临床研究多关注于创面愈合率及愈合时间等宏观指标，但关于具体的促愈机制研究过少；②缺乏中医药治疗肛瘘的靶点研究，大多数靶点研究以网络药理学为主，但其往往缺乏实验或临床验证，且单一的靶点研究难以体现中医药的多靶点调控机制；③研究机制过于单一，多数只针对单一细胞或一种分子，关于信号通路研究较少，而“中药→信号通路→分子”的研究则少之又少；④动物实验多以大鼠背部污染模型为主，且由于造模技术、资金等影响以疾病模型为主，对于病因模型及证型模型制模应当加以研究；⑤对于愈合研究，涉及瘢痕形成及恢复报道较少，肛瘘术后创面较大，严重瘢痕不仅影响美观及患者心理，而且对于排便功能影响较大。只有不断深入地、广泛地研究，再将研究成果投入临床之中，才能发挥中医药的独特性，促进中医药的发展，减轻患者痛苦。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。