收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法在全膝关节置换术中镇痛效果研究

倪同伟 王旭东 武恒洋 陈佩军 卞小林 王业华 边静

[摘   要]   目的：观察收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法在全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）中的镇痛效果。方法：接受全膝关节置换术患者180例，随机分为鸡尾酒组、收肌管组及联合组各60例。鸡尾酒组术中膝关节周围使用鸡尾酒疗法镇痛（罗哌卡因100 mg+吗啡5 mg+肾上腺素0.2 mg），收肌管组麻醉复苏前在超声引导下行患侧收肌管阻滞镇痛（0.2 μg/kg舒芬太尼复合0.375%罗哌卡因配成20 mL），联合组采用收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法镇痛。比较三组术后72 h内地佐辛追加用量，术后24 h、48 h及72 h静息及活动时疼痛数字评分量表（numerical rating scale，NRS）评分、股四头肌肌力、膝关节活动度、术后行走能力、患者满意度、术后不良事件及并发症发生率。结果：术后72 h内联合组地佐辛用量少于鸡尾酒组和收肌管组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后24 h、48 h及72 h联合组静息时NRS评分低于鸡尾酒组和收肌管组，术后24 h、48 h收肌管组静息时NRS评分低于鸡尾酒组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后72 h鸡尾酒组和收肌管组静息时NRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后24 h、48 h联合组活动时NRS评分低于鸡尾酒组和收肌管组，收肌管组活动时NRS评分低于鸡尾酒组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后72 h三组活动时NRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后24 h、48 h、72 h三组股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h、48 h聯合组膝关节活动度大于鸡尾酒组和收肌管组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后72 h三组膝关节活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后24 h、48 h联合组行走时间、行走距离大于鸡尾酒组和收肌管组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后72 h三组行走时间、行走距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。联合组患者满意度高于鸡尾酒组及收肌管组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组不良反应及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法在TKA围手术期镇痛效果明显，可补充收肌管阻滞和鸡尾酒疗法单独应用的镇痛不足，有助于加快患者术后恢复，提升患者满意度，安全性良好。

[关键词]   收肌管阻滞；鸡尾酒疗法；全膝关节置换术；多模式镇痛

[中图分类号]   R687.4 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.027

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）可有效缓解膝关节骨性关节炎长期疼痛问题，还可纠正关节畸形、扩大患肢膝关节活动范围，提高运动功能，极大改善患者的生活质量[1]。然而，TKA对手术区域的创伤较大，创伤后应激释放的炎性介质导致中枢和外周神经元敏化，引起术后强烈疼痛[2]。TKA术后24～48小时伤口周围新胶原组织逐渐形成，如不能及早功能训练将发生关节粘连。TKA患者需在术后早期进行康复训练，但训练时会引起股四头肌痉挛，产生疼痛[3]。TKA术后3天内44%～57%患者因难以忍受的疼痛而被惊醒，同时睡眠剥夺会降低痛阈，导致恶性循环[4]。术后剧烈疼痛影响功能锻炼的质量，增加膝关节严重黏连及关节僵硬挛缩的危险，降低TKA手术效果，甚至可能会演变为术后慢性疼痛。

目前，国内外关于TKA围手术期镇痛管理尚无统一的指南或专家共识，近年来多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）已成为研究重点。研究发现，股神经阻滞具有较好的术后止痛作用，但对患肢股四头肌肌力及术后活动影响较大[5]，部分TKA中接受收肌管阻滞（adductor canal blocks，ACB）镇痛患者术后仍需使用阿片类药物减轻膝关节周围疼痛[6-7]。本研究选取2020年1月—2022年6月本院收治的180例初次行TKA术的膝关节骨性关节炎患者，评估收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法在TKA围手术期的安全性和有效性。

1   资料与方法

1.1   一般资料   初次行TKA术的膝关节骨性关节炎患者180例，以随机数字表法分为鸡尾酒疗法组（鸡尾酒组）、收肌管阻滞组（收肌管组）及收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法组（联合组），每组60例。鸡尾酒组中男性27例，女性33例，年龄69.73±5.48岁，体质量指数（body mass index，BMI）23.46±1.15 kg/m2；收肌管组中男性26例，女性34例，年龄70.15±5.35岁，BMI 23.62±1.10 kg/m2；联合组中男性28例，女性32例，年龄69.70±9.64岁，BMI 23.35±1.29 kg/m2。三组性别、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》有关骨性膝关节炎诊断标准；（2）初次行单膝TKA；（3）年龄≤75岁；（4）BMI 18～25 kg/m2；（5）美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；（6）无凝血功能障碍、明显肝肾功能不全和严重心脑血管疾病；（7）同意参加并能配合本研究。排除标准：（1）穿刺部位感染，存在神经阻滞禁忌证；（2）长时间使用止痛药物；（3）胃及十二指肠溃疡；（4）对本研究中任何一种药物过敏；（5）患肢膝关节既往有手术史；（6）酗酒、阿片类药物和麻醉药品依赖者。

1.2   镇痛方法

1.2.1   术前准备：（1）床位医生使用关节模型向患者及其家属讲解手术操作流程，教会患者使用疼痛数字评分量表（numerical rating scale，NRS），疏导患者焦虑、恐惧情绪，提高手术信心。（2）超前镇痛：术前3天口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药公司），0.2 g/次，每日2次。（3）骨科康复师制定术后康复计划。

1.2.2   手术室镇痛：（1）鸡尾酒组：术中膝关节周围使用鸡尾酒疗法镇痛。鸡尾酒配方：罗哌卡因100 mg+吗啡5 mg+肾上腺素0.2 mg，以生理盐水稀释成50 mL。在截骨术后和安装人工假体后进行局部浸润注射，注射区域为膝关节后关节囊、髌韧带、股四头肌肌腱、内外侧副韧带起止点、关节周围软组织等。后关节囊注射药液时注意回抽，避开血管束，注入外侧膝关节时注意不要损伤腓神经。（2）收肌管组：麻醉复苏前在超声辅助下行收肌管阻滞镇痛，镇痛药液为0.2 μg/kg舒芬太尼、0.375%罗哌卡因，配置成20 mL。高频线阵超声探头进行横断面方向扫描，沿缝匠肌入路（大腿中段及大腿远端1/3），以髂前上棘与髌骨上缘连线的中点为股骨三角平面，从股骨三角平面向远端缓慢滑动。当缝匠肌内侧缘和长收肌内侧缘相交时，定位股骨三角顶点水平，进一步探查发现股动脉在缝匠肌深面，隐神经在股动脉外，股静脉在股动脉前。神经刺激阻滞针（德国宝雅）从探头外侧面沿隐神经方向进针，针尖处在股动脉外侧和表面上，先注入2 mL生理盐水，确定针尖位置后再将镇痛药液缓慢注射入收肌管内，观察药液沿收肌管弥散分布情况。（3）联合组：联合使用收肌管阻滞镇痛（同收肌管组）和鸡尾酒疗法镇痛（同鸡尾酒组）。

1.2.3   术后处理：所有手术由同一医疗团队实施，手术均获成功。术后患者疼痛NRS评分≤3分时不予特殊处理；NRS评分≥4分时使用地佐辛注射液并记录剂量。骨科康复师根据患者情况，依据康复计划指导患者进行术后恢复训练，重点是关节屈伸、等长收缩和踝泵训练等。出院前后所有患者按照《中国骨科大手术预防静脉血栓栓塞指南》进行抗凝治疗[8]。

1.3   观察指标   （1）疼痛程度及地佐辛追加剂量：采用NRS[9]对患肢术后24 h、48 h、72 h静息及动态时疼痛进行评分，分值0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈。记录术后72 h内地佐辛追加剂量。（2）股四头肌肌力：采用徒手肌力试验（manual muscle testing，MMT）及Lovett分级法评定患者术后24 h、48 h、72 h股四头肌肌力。患者取平卧位，患肢做直腿抬高动作，观察肌肉克服自身重力或对抗阻力完成动作的能力，从而评定患肢肌力。参照肌力0～Ⅴ级分级标准，将各个等级計分，分别为0～5分，分值越高，提示患者肌力所受影响越小。（3）膝关节活动度：测定患者患肢术后24 h、48 h、72 h膝关节屈曲活动度。患者取坐位，量角器轴心固定在患肢股骨外髁，固定臂平行股骨长轴，移动臂平行胫骨，记录患肢屈曲膝关节至极限时移动臂与固定臂间夹角。（4）行走能力：记录患者术后24 h、48 h、72 h可持续行走不间歇时长及距离。（5）患者满意度：通过问卷形式调查患者对手术效果的满意度，选项包括非常满意、较满意、满意、一般、不满意。将“非常满意、较满意、满意”合计为满意[10]。（6）术后不良事件及并发症发生率：记录患者围手术期不良事件（如跌倒、心脑血管意外等）及并发症的发生情况，如尿潴留、恶心呕吐、神经损害、肺部感染、下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等。

1.4   统计学处理   应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   三组术后疼痛程度及地佐辛追加剂量比较   术后24 h、48 h及72 h联合组静息时NRS评分低于鸡尾酒组和收肌管组，术后24 h、48 h收肌管组静息时NRS评分低于鸡尾酒组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后72 h收肌管组与鸡尾酒组静息时NRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。术后24 h、48 h联合组活动时NRS评分低于鸡尾酒组和收肌管组，收肌管组活动时NRS评分低于鸡尾酒组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后72 h三组活动时NRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。术后72 h内地佐辛用量联合组为1.42±2.27 mg，收肌管组为2.42±2.68 mg，鸡尾酒组为2.50±2.84 mg，三组间差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2   三组术后股四头肌肌力比较   术后24 h、48 h、72 h三组患者股四头肌肌力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3   三组术后膝关节活动度比较   术后24 h、48 h联合组膝关节活动度大于鸡尾酒组和收肌管组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后72 h三组膝关节活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4   三组术后行走能力比较   术后24 h、48 h联合组行走时间、行走距离大于鸡尾酒组和收肌管组，术后48 h收肌管组行走时间大于鸡尾酒组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后72 h三组行走时间、行走距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5～6。

2.5   三组患者满意度比较   联合组患者满意度明显高于鸡尾酒组及收肌管组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表7。

2.6   三組不良事件及并发症发生率比较   三组患者尿潴留、恶心呕吐、神经损伤、下肢DVT及跌倒发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表8。

3   讨       论

全膝关节置换术能有效矫正退行性病变引起的膝关节内外翻畸形，极大改善膝关节功能，明显减轻疼痛症状，从而满足患者正常生活质量的需求。TKA术后疼痛管理一直备受关节外科及麻醉科医生关注，疼痛控制不到位会影响患者参与康复锻炼，导致手术效果欠佳。TKA手术造成的创伤、术中止血带的使用以及疼痛刺激引起血管内皮损伤、炎症反应及自由基释放增加，促进血小板激活，诱发血液高凝状态，增加围手术期发生下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症的风险[11]。因此，TKA患者围手术期有效的疼痛管理非常重要。疼痛管理措施已由全身阿片类药物使用发展到硬膜外麻醉和周围神经阻滞，已证实MMA效果远优于单药镇痛，可减少术后阿片类药物的使用[12]。

本研究中TKA围手术期多模式镇痛措施包括预防性镇痛、术中收肌管神经阻滞以及鸡尾酒疗法。预防性镇痛强调在剧痛出现前采取镇痛措施，不拘泥于术前，而是贯穿于围手术期全程，通过抑制手术时创伤疼痛感和创伤性信号的传递，减轻有害刺激引起神经系统过敏化，有效防止围手术期剧痛及术后向慢性疼痛转化[13]。在预防性镇痛中药物治疗时间与疗效尤为关键。RAMLI等[14]报道氯胺酮超前镇痛通过阻断脊髓神经元NMDA受体而减少中枢神经系统敏感化，从而有效缓解术后疼痛。有研究显示，大鼠膝关节中80%传入神经是伤害性感觉神经，人类膝关节中支配后囊的胫神经支含有70%～80%与疼痛相关的交感神经[15]。

本研究收肌管组术后24 h、48 h静息及活动时NRS评分及术后72 h内地佐辛用量低于鸡尾酒组（P<0.05），提示罗哌卡因复合舒芬太尼行收肌管阻滞在TKA术后早期镇痛效果优于单独鸡尾酒疗法，镇痛持续时间长。联合组术后24 h、48 h及72 h静息和活动时NRS评分及术后72 h内地佐辛用量低于收肌管组，提示收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法在TKA术后早期镇痛效果优于收肌管阻滞。术后24 h、48 h及72 h联合组行走时间、行走距离及膝关节活动度均优于收肌管组，联合组患者满意度高于鸡尾酒组及收肌管组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法可补充收肌管阻滞和鸡尾酒疗法单独应用的镇痛不足，有助于加快患者术后恢复，提升患者满意度及就医体验，与PERLAS等[16]及SARRIDOU等[17]研究结果基本一致。本研究结果显示，三组术后不良事件及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示收肌管阻滞联合鸡尾酒疗法不增加术后不良事件及并发症的发生，安全性良好。

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[收稿日期] 2023-06-04

（本文編辑   赵喜）