基于“痰湿”理论探析小儿推拿结合中药治疗腺样体肥大

杨亚男 毛强健 吴德盛 周水生 刘燕玲 易宝秀 迟振海

江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

儿童腺样体肥大(pediatric adenoid hypertrophy，PAH)是由于鼻咽处炎症反复刺激引起腺样体增生过度，气道狭窄出现上呼吸道梗阻、鼻塞流涕、睡时打鼾等表现[1]。PAH可诱发多种临床症状，如颌面部发育障碍，形成腺样体面容，影响智力和身体发育，甚至发展为代谢紊乱、心血管病等严重证候群。有数据调查显示[2-3]，PAH常见于10岁以下儿童，患病率达20%左右，男性患儿占比居多，好发于冬季。

西医针对该病尚无特效药治疗，主要以鼻吸糖皮质激素控制症状为主，长期应用会出现明显副作用，且有复发的可能。随着生活方式的变迁，在肥甘饮食、缺乏锻炼和空气污染等因素影响下，PAH患儿往往具有形体偏胖、痰湿体质的相关证候表现[2]。近年来中医药对该病疗效的优势逐渐突显，今以“痰湿”为切入点，论述以推拿结合中药治疗该病的临床思路，以期为更多中医同道辨证治疗PAH提供参考，以飨同道。

1 中医“痰湿”概述

中医所言的“痰湿”一般是由外感六淫、内伤七情或饮食劳逸，使肺、脾、肾、肝、三焦及膀胱等藏象气化功能失司所致，广义上指机体水液代谢障碍，也包括水谷精微不能正常转化所形成的病理产物。痰湿既是外邪与内在的继发性病因，又是水液停聚的病理性产物，内生痰湿虽与津液同源但却异类，聚湿成痰、因痰酿湿，多互为因果。《杂病源流犀烛·卷十六·疾饮源流》云：“人皆有痰，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”[4]由此可见，古代医家多认为痰湿本属一类，可相互转化和兼并，作用在机体某些脏腑组织器官，诱发更为复杂的病理变化。脾胃饮食不节导致运化失利，痰湿内生。若素体脾胃亏虚，运化水谷精微困难，则酿聚生痰生湿。肝主情志与疏泄，七情内伤导致脏腑功能失常、气血津液失疏则生痰湿。此外，痰湿性质属阴而偏黏滞不化，最易与六淫合而犯病，可阻滞气机和津液运行输布，致病特性变化万千，病位深伏缠绵，症状迁延，经久难以痊瘥。总之，从中医病因病机角度，痰湿是涉及五脏六腑的整体性因素，影响全身气血阴阳平衡。

2 中医“痰湿”与PAH的关系

根据腺样体是鼻咽交界的淋巴组织，PAH的解剖病位与中医古籍描述的“颃颡”类似，《黄帝内经》有载“颃颡不开，分气失也”和“颃颡当会厌上孔”[5]181的病位病机释义，属鼻痹、鼾眠病。患儿有正气薄弱、形体未充和脏腑娇嫩的生理特点，藩篱未固，无以温腠理，故水湿之邪首侵肤表藩篱，而会厌为七冲之吸门，咽为肺之门户，肺开窍于鼻，主通调水道，外邪影响肺宣发肃降，主行水功能失调，导致水液输布失常，停聚为痰，痰湿之邪上阻鼻咽，鼻道壅塞，诱发鼻塞喷嚏、憋闷或睡眠打鼾的症状表现。根据症状或病机特点，部分医家将PAH归属“痰核”或“窠囊”范畴，二词皆来源于朱丹溪对杂病的论述，现代也有学者遵从此观点[6]，认为该病主要的中医病机与肺脾气虚、痰湿结聚、气血瘀滞、颃颡痹阻等密切相关，而痰湿贯穿整个疾病始终，这也是导致该病反复发作和难以痊愈的主要原因。

西医对PAH的危险因素尚未完全阐释，有数据[7]显示超重或肥胖会增加学龄儿童罹患该病风险，且随着年龄增长，体质量指数与疾病发展的相关性就越密切。饮食和劳逸失节为酝酿成痰湿的重要影响因素，可能会增加PAH的发病几率。张介宾指出“肉者臣也，肥人阴胜气虚”“肥甘过度，酒湿伤脾，皆生痰”[8]，可见肥胖人群多呈气虚痰湿特性。有研究[9]发现痰湿体质人群外周血细胞可能存在生物代谢紊乱，痰湿和黏附分子表达有关，黏附分子是机体免疫、炎症反应、凝血等生理病理的基础，燥湿化痰类中药能抑制黏附分子的表达。从中医体质学说分析，痰湿体质的PAH患儿，脏腑功能失调，气血津液运化不畅，水湿停聚，聚湿成痰而导致痰湿内蕴，多有体形偏胖、少气懒言、痰多易倦、嗜好甜腻食物和苔白腻、脉滑等以黏滞重浊为主要表现的症状。此外，PAH患儿病证进展与痰湿因素的演变也有关。如患儿暴饮暴食、饮食无节，日久脾胃受损，运化失司，平素好坐懒动，脾主一身肌肉，久坐则伤肉。叶天士[10]认为，肥胖者色白必有气虚，形体虽丰，但中焦脾气虚甚，膏粱厚味除了助湿生痰，还可能滋生内浊，停滞于肝，肝木过旺，欺于脾胃，运化不得。另一方面，因脾失健运，机体的水谷膏脂堆积，中焦土壅，反侮木郁，肝木失疏，痰湿由此中生。现代研究[11]也证实了脾虚生内湿与肠道菌群失调是相互关联和调控的，肠道菌群的平衡是中医脾发挥生理功能的重要因素。

综上，中西医相关研究证实了PAH与“痰湿”密切相关，气虚为发病基础，痰湿为病理因素，病性为本虚标实，根本在于脾胃失运、肝木失疏，标为聚湿成痰、痰浊阻滞，病机总属素体气虚、痰湿内盛，外界六淫的湿邪和内生痰湿的演变贯穿PAH发生发展的全部过程。

3 推拿结合中药论治PAH的常用治法

3.1 固表实卫，益气治痰 此法适合肺表不固、气虚痰滞证型PAH，患儿易为外邪所感。太阳表虚，营卫不和，湿淫在表，肺虚在里，多由于素体痰湿或久住水湿之地，风湿外邪侵袭肌表，阳化气而阴成形；有形之邪阻滞经络，入里酿生痰湿，症见夜间打鼾，语声沉重，自觉鼻塞，鼻咽发痒，鼻流浊涕，伴有咳嗽喷嚏，头昏沉，舌红苔薄白或厚腻，脉浮，指纹淡红，治以固表实卫，益气治痰。

推拿先选用开天门、推坎宫、运太阳以及揉完骨，手法要达到患儿手心微微发汗的程度，给风湿邪气以玄府出路。其次，采用清肺经、捏肺俞、揉风门，小指次指末节的螺纹面即是小儿肺经，清代医家骆如龙认为肺经穴属于气分，小儿肺系疾病多取该穴操作，捏肺俞是以出痧为度的重力道手法，胡倩等[12]研究发现刮痧肺俞穴能调节患者白细胞，促进功能恢复，揉风门重在发挥祛风邪、复宣降功效。揉鼻通、迎香、脾俞、丰隆，加清补脾，意在远近配伍，清补两施，祛邪同时培补正气，益气治痰，痰气并治方可增强诸穴相互配合疗效。中医认为用药如用兵，当以益气固表、调和营卫立法，选用玉屏风散加减，方中黄芪内补脾肺，外可固表，白术健脾益气，辅助黄芪加强益气固表之力，使气旺表实，外邪不易内侵，再佐以防风走表，合芪、术则扶正为主，兼以祛邪，补中寓散。现代药理学研究[13]发现该方主要成份能抑制组胺、5-羟基胺，改变毛细血管通透性，促使T细胞成熟并加强活性，增强机体免疫功能。组方化裁上，常加用党参、茯苓、山药、薏苡仁或炙草等补益药，强中州藩篱，祛衍生痰湿。

3.2 疏肝健脾，燥湿化痰 此法主要适用于肝脾二脏疏泄和运化功能失常，痰湿内盛的PAH患儿。《黄帝内经》云：“肝虚，脾虚，令人体重。”[5]39阐释了肝脾生理功能失常，痰聚津凝化脂，会出现体脂过重和形成肥胖。另一方面，痰湿是人体津液代谢异常的表现，肝木疏泄失职，则津液上腾下达障碍。PAH患儿常出现鼻塞，入睡打鼾，凌晨时加重，张口呼吸，平素清嗓、吸鼻，口苦，夜间多梦易惊，性情暴躁或易激惹，偶有矢气，腹胀纳呆，耳区疼痛或有流脓，舌边尖红，苔白腻，脉弦滑，指纹微青、淡滞。治则治法方面强调治痰先治气，气顺痰自消，推拿处方上先以补脾经、运脾俞治气之本，旨在健运中州，掐肝俞、期门、章门、太冲等，俞募原配穴，以助运疏泄。痰多打鼾，治在膻中，选穴中府、内关以按揉，选经络脾经、任脉，取穴阴陵泉、丰隆和水分，燥湿化痰，再配合双手中冲、关冲穴点刺。痰湿形成的根本在于气机阻滞，气滞与痰湿相互因果，所谓杂病用丹溪，故中药方剂选用升降散合二陈汤加减，临床常行之有效。后世医家运用升降散常以汤剂代散剂，治疗一切气机升降失调导致的疾病。僵蚕配蝉蜕入肝经、走气分，善升清解郁，除湿化痰。姜黄与大黄皆为味苦质重之品，入血分，二者相伍可使畅达三焦之气机，调气和血，且小儿为纯阳之体，气机阻滞易化热化火，升降散可解郁清热，以防灼液成痰生瘀。此外，方中陈皮、半夏理气化痰，还可配伍香附、枳实，使气顺湿去，合用柴胡、白芍、白术、乌梅舒肝健脾相宜，同时固护脾胃，痰湿无所生。若患儿鼻咽、耳区痛甚，舌边红，说明肝经化热，佐以川楝子、郁金等疏肝清热之品。

3.3 活血化瘀，祛痰散结 PAH与患儿反复感邪后引起的脏腑功能失调，痰湿内生结聚于咽所形成的痰核有关，痰核会壅塞气道，气血不畅而致瘀，大多病程迁延，颃颡部痰瘀互结。既往曾有报道[14]，“痰瘀”会参与儿科疾病的炎症反应和脂质代谢障碍当中。痰瘀互结证型患儿常见症状或体征有腺样体肿大硬实，满布血丝，颜色暗红，鼻塞持续不减，睡眠中鼾声时作，张口呼吸，偶尔呼吸暂停，舌质紫暗或有瘀斑瘀点。治宜活血化瘀、祛痰散结。

推拿处方：掐揉膈俞、肝俞和血海。《针灸大全》载气块血癖宜针膈俞、肝俞[15]。血会膈俞，内应胸膈，肝俞为足厥阴之背俞，肝经宜清不宜补，加血海共起理血散结之效。揉膻中、气海理气活血，推督脉、“工”字搓背部两侧足太阳经，以热为度，还可配合捏脊，前后结合，通达三焦，逐瘀通脉。临床再配合点刺四缝穴，痰瘀较重的患儿点刺后适当挤压出血或黏丝，针和推联合运用，取“平治于权衡，去宛陈莝”[5]68之意。针对患儿腺样体痰瘀不畅、肥大难消的病理特征，《血证论》认为，旧瘀日久则新血断然不得化生，且痰瘀容易阻滞气机，气无所载。会咽逐瘀汤为临床治疗五官科疾病痰瘀互证的基础方剂，随证灵活化裁，用之无不验。方中桔梗利咽喉、宣肺气，桃仁、柴胡、枳壳调气和血，利咽祛痰，引理血药上行病位。党参、生地、玄参清补双用，配伍莪术、三棱又可解毒散结，甘草调和诸药，整方发挥活血祛痰和通咽利窍，从而消除痰瘀实邪，减轻睡眠打鼾、鼻塞等症状，提高PAH患儿生活质量，待痰瘀有所化，后期可更换莪术、三棱为百合、黄芪，以防攻泻太过耗气伤阴。

3.4 补肺益肾，滋阴化痰 中医认为“肺朝百脉”“肾为痰之本”“经水出诸肾”[5]21，肺肾与痰湿的关系对辨证论治有重要意义。小儿有体属纯阳、肾藏常虚的特点，PAH病情不易痊愈，肺易反复受邪侵，宣发布散与肃降作用减弱，水液运化输布障碍，聚形成痰，病久难瘥，肺肾暗耗，从化火热，炼津为痰。此证患儿多有夜间鼾鸣，鼾声持续，夜寐不安，伴干咳无痰或痰黏不易咳，午后或夜间盗汗，自觉咽燥，肤干皮糙，不欲饮食，舌红乏津，苔少或呈花剥状，脉细数，指纹稍淡红而滞。治以补肺益肾，滋阴化痰。

推拿处方上，以掐二马、揉肾俞、太溪及补肾经为主穴，以上四穴都为滋补肾水之效穴，掐二马兼有运化水湿之用。肾俞、太溪为肾之俞穴和输穴，加揉肾俞可为阳中求阴，阴得阳升而源泉生，太溪意为滋润流通，与补肾经等穴相配可益肾阴，清虚火。其次，以补肺经加揉肺俞润肺养阴，故而通调上下水源，以捣小天心、分阴阳和运土入水，滋养先天兼补后天，恢复肺脾肾对水液调控的动态平衡，诸穴共奏运化痰湿通路、促进津液布输之效。根据辨证，方药上选用沙参麦冬汤加减，北沙参、麦冬滋阴养肺，生地黄合玄参养肾阴、清虚热，川贝润肺化痰，生扁豆取其甘温健脾除痰湿之用，诸药合用肺肾双补，温润并用，共奏益肾保肺、滋阴化痰之功。

4 推拿结合中药治疗PAH临床验案

康某，男，7岁半，初诊时间：2022年2月19日；节气：雨水。主诉：夜间打鼾半年，加重伴鼻塞流白黏涕8天。家属代诉：患儿自幼体型偏胖，平素易感冒，半年前无明显诱因出现夜间睡眠时打鼾，未重视，8天前因傍晚在外玩耍诱发感冒，恢复后白日和夜间睡眠时均打鼾、鼾声较重，易打喷嚏，上半夜严重，张口呼吸。次日晨起出现鼻塞、流白浊鼻涕，性黏腻，偶有咳嗽，咳白色黏液痰，发病以来在当地诊所多次服用孟鲁司特钠咀嚼片治疗，效果一般，症状反复，每遇感冒、天冷时发作，得温缓解不明显。

刻下症见：面色淡白，形体略胖，诉睡眠时鼾声明显，张口呼吸，平卧憋气，自觉鼻痒，头昏沉，呼吸稍显短气，平日胃纳可，嗜肉类和甜食，小便平，大便偶黏厕，夜寐欠安。查体：咽不红，扁桃体I度肿大，硬腭弓拱形，腹平软，头项、躯体、四肢发育正常、活动自如，舌淡红，苔白厚腻，脉浮，指纹淡红。辅助检查：外院X线头颈侧位示腺样体中度肿大。西医诊断：腺样体肥大。中医诊断：鼾证(肺表不固、脾虚痰滞证)。治则：固表实卫，益气治痰。治疗方案：采用小儿推拿结合中药治疗。推拿手法予以开天门、推坎宫、运太阳及揉耳后高骨各200次，以微微发汗为度；其次，揉鼻通、擦鼻旁(从鼻根擦至迎香穴)100次，补肺经300次，补脾经300次，揉风门、捏肺俞各200次，捏肺俞以出痧为度；摩腹5 min，按揉足三里与丰隆3 min，按揉迎香穴50次。每日1次，连续6天，体息一天，2周为1个疗程。中药予以玉屏风散加减，组方具体如下：黄芪6 g，白术6 g，党参5 g，茯苓5 g，薏苡仁5 g，山药3 g，防风3 g，白芍3 g，炙甘草2 g。颗粒剂共14剂，分早晚两次饭前温服，每日2剂。并嘱节制饮食，合理喂养水果蔬菜，少食肉类和甜腻食品，忌生冷，慎起居。

治疗4个疗程后复诊(2022年5月21日)，家长代诉患儿白日睡眠已无发作，夜间睡眠打鼾次数和持续时间明显减少，仍有轻度鼻塞，无鼻痒，偶尔流涕，色白清晰，无咳嗽、憋气，仅睡中呼吸声重。查体：面色红润有光泽，二便调，夜寐安。咽部、硬腭弓无异常，扁桃体无肿大，腹平软，舌淡，苔薄白，脉象平，指纹淡紫隐隐。故予继续治疗以巩固疗效，推拿加用点揉背部肺俞、大椎、风门，透热为度，中药效守前方。半年后(2022年11月28日)随访诉症状基本消失，未复发。

按：患儿自幼体虚易感冒，体型偏胖，且嗜食肉类和甜食等碍脾之品，体内素有痰湿。此次外感风寒，阻滞气机，痰凝于颃颡，出现睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞流白浊涕、咳白色黏痰等症状，查体：扁桃体I度肿大，硬腭弓拱形。辨证属肺表不固、脾虚痰滞证。初诊选用小儿推拿结合中药治疗。小儿推拿在手法上为开天门、推坎宫、运太阳及揉耳后高骨，可激发督脉阳气，调节气血阴阳平衡；选穴上首选鼻部穴位，可疏通局部阻滞经气以通鼻窍，补脾、肺经可健脾化湿、宣通肺气、通利咽喉，能改善患儿咽喉部气道阻塞情况；中药予玉屏风散加减，以黄芪、白术、防风补气祛风解表，茯苓、薏苡仁健脾化湿，党参、山药平补气阴，全方共奏固表实卫，益气治痰之功。复诊时，患儿睡眠打鼾症状白日消失、夜间显著缓解，轻度鼻塞、无咳嗽。查体见咽部、硬腭弓无异常，扁桃体无肿大。效不更方，考虑患儿素体易感，仍有轻度鼻塞、流清涕，故加用点揉背部肺俞、大椎、风门，透热为度以巩固疗效。

5 小结

PAH为儿童期常见病、多发病，现代家庭对儿童养护格外重视，肥胖小儿多形盛有余，若缺乏锻炼则形盛气虚、脾虚湿生而聚湿生痰。历代医家治疗该病从脏腑辨证着手[16]，采取中药内服治疗，效果有立竿见影者，但也有久治不愈者。笔者从痰湿角度探析采用小儿推拿处方结合中药治疗PAH的可行性，根据自身临床经验对PAH患儿辨证论治，将小儿推拿手法和中药配合得体，圆机活法，用之有效，为临床治疗PAH提供借鉴。