从肝脾论治复发性口腔溃疡

杨 谋 杨 龄 陈祖琨

1.云南省老干部医院，云南 昆明 650034；2.云南中医药大学，云南 昆明 650500；3.云南中医药大学第二附属医院，云南 昆明 650041

复发性口腔溃疡又可称作复发性阿弗他溃疡，其临床表现为局部溃疡，好发于舌尖、舌缘、唇、软腭、腭弓和颊黏膜等部位，具有疼痛性、复发性、自限性等特征；其患病率高达20%左右，居口腔黏膜病首位[1]。复发性口腔溃疡在发作阶段会影响患者的语言、进食，甚至心情，疼痛剧烈，病情顽固，严重影响患者的生活质量，有时因经久不愈而表现为顽固性溃疡甚至癌变的可能，导致预后不佳[2-4]。其发病原因复杂，目前多认为与口腔菌群失调、免疫功能异常、微循环障碍、感染、微量元素缺乏、内分泌失调、胃肠功能失调、精神心理因素、激素水平改变、饮食因素等多种因素有关，但其确切病因及发病机制至今不明，目前尚缺乏有效的根治方法[5-8]。复发性口腔溃疡属于中医学“口疮”范畴，中医药在治疗及预防其复发方面具有独特的优势，临床疗效确切，不仅可有效促进溃疡愈合、减轻疼痛，还可以降低复发率[7，9]。目前，中医对复发性口腔溃疡病因病机认识多集中于心脾积热、阴虚火旺、脾肾阳虚、寒饮内停、络脉瘀阻、伏邪、中焦虚寒等[9-13]。陈祖琨教授系云南省第五批中医药师带徒工作指导老师、云南中医药大学第二附属医院教授，擅长从肝脾论治复发性口腔溃疡，现将其经验总结如下。

1 审证求因

陈祖琨教授经过长期的临床实践，认为复发性口腔溃疡的发病是多方面的，而主要病位在肝脾，宜从肝脾论治。肝经之气上行通于口腔。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……其支者，从目系下颊里，环唇内。”“厥阴者，肝脉也……而脉络于舌本也。”口腔的肌膜及正常生理功能有赖于肝气的条达升发与肝血的奉养。脾主口唇，口为脾之窍，口唇为脾之官，《素问·阴阳象大沧》云：“脾主口，……在窍为口。”《诸病源候论·唇口病诸候》言：“足太阴脾之经也，其气通于口。”[14]《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉，……连舌本，散舌下。”胃上接口唇，为胃系所属，“足阳明胃之脉，……入上齿中，还出挟环唇，下交承浆。”脾主口，脾胃经脉之气均通于口舌。脾为后天之本，气血生化之源，主输布水谷精微，运化水湿，升清降浊，脾气健运，清升浊降，口窍得气血濡养则口舌肌膜光滑润泽，功能和利。肝脾密切相关，肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，《素问·宝命全形论》记载：“土得木而达。”脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养而使肝气冲和条达有利于疏泄机能的发挥，口和舌灵得以濡养，“脾和则口能知五谷矣。”随着社会生活节奏加快，工作学习生活压力较大，长期忧思不解易致肝失疏泄，气机郁滞，肝乘脾土，脾失健运，肝脾不和，运化失常，气血不能上承则口窍失于濡养。或肝郁日久，气郁化火，火性炎上，循厥阴经上扰口窍。肝火灼伤阴血，同时熬夜、吸烟、过食辛辣刺激性食物等耗伤阴血，阴不制阳，阴虚火旺而致病。先天禀赋不足，或劳倦过度，或饮食不节，或大量使用抗生素等损伤脾气，脾气虚弱，脾虚聚湿生痰，湿浊内生，困结中焦，致气机枢纽升降失常，清阳之气不能上达口窍。如《丹溪心法·口齿七十八》言：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚。”[15]脾失健运也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证，使口腔粘膜溃烂而成疮。临床以肝郁脾虚、肝火上炎、阴虚火旺、脾虚湿盛多见。

2 临证施治

2.1 肝郁脾虚 临床表现：溃疡基底灰白，疼痛轻微，散在性分布，数目不多，溃疡面不大，常在日久抑郁后发作，胸闷气短，胸胁胀痛，倦怠乏力，少气懒言、纳差，大便稀溏，舌淡红、苔白腻，脉弦细。治则：疏肝健脾。处方：小柴胡汤合四君子汤为基础方加减。伴恶心、呕吐，加旋覆花、代赭石降逆止呕；便溏、腹泻加茯苓、泽泻、猪苓健脾祛湿利水；纳差，加焦三仙健胃消食。

2.2 肝火上炎 临床表现：溃疡表面呈黄白色，数目较多，疼痛剧烈，常在恼怒后发生或加重，舌红、苔黄，脉弦数。治则：清肝泻火。处方：龙胆泻肝汤为基础方加减。伴头痛、眩晕加天麻、钩藤，夜寐不安加生龙骨、生牡蛎。

2.3 脾虚湿盛 临床表现：溃疡基底灰白，表面可有白膜覆盖，疼痛不剧烈，口淡或甜，身重，肢倦乏力，腹胀便溏，舌淡，或舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉细缓。治则：健脾渗湿。处方：参苓白术散为基础方加减。伴恶心呕吐较甚加旋覆花、代赭石，苔厚腻加苍术、藿香、佩兰。

2.4 阴虚火旺 临床表现：溃疡基底微红，疼痛在夜间为甚，熬夜后加重，平素腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治则：滋阴清热。处方：一贯煎或六味地黄丸为基础方加减。伴寐差加酸枣仁、夜交藤，盗汗、遗精加煅龙骨、煅牡蛎，手足心热加知母、黄柏。

3 内外同治

阴祖琨教授治疗复发性口腔溃疡时，注重口窍局部病变，强调脏腑辨证与辨病相结合的思想。口窍居人体上部头面，为清阳之气上通之处，其窍属阳，喜清恶浊，喜通恶滞。《灵枢·邪气藏府病形》云：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，……走唇舌而为味。”口窍的和利有赖于脏腑功能协调、气血濡养及通利。若为邪滞，则气血难以通达，口窍失养而发病。肝郁则气滞，口窍血行不畅而瘀滞；脾气不足不能推动血行致血瘀口络；阴虚津亏不能载血以运行，则瘀阻口络。加之复发性口腔溃疡反复发作，病程较长，“久病入络”。口络瘀阻则肌膜失养，瘀阻日久化热，热盛血败肉腐化生痰浊。痰、瘀、热易于搏结，三者互结为口窍局部新的病变。针对局部病变特点，在整体辨证治疗“本”的同时，使用外敷药治其“标”，标本兼顾，内外同治，创立口疮散，此散由三七、石菖蒲、白及组成，将上三味中药研成粉末混合后涂抹于溃疡处。三七性温，味甘，归肝、胃经，化瘀止血、活血定痛，有化瘀而不伤正，止血而不留瘀之特点，为消肿定痛之要药。《图解本草纲目》言：“止血散血定痛。”[16]现代药理研究[17-20]证实三七有抗炎、止血、活血、抗血栓、镇静、镇痛、抗纤维化、抗氧化、增强免疫力作用。石菖蒲辛苦温，归心、胃经，开窍化湿，宁心和胃。《本草从新》云：“通九窍，明耳目，……消肿止痛，解毒。”[21]现代药理研究[22-24]证明石菖蒲具有镇静、抗抑郁、抗焦虑、抗菌、抗炎等作用。白及性寒，味甘苦涩，归肺、胃、大肠经，收敛止血，消肿生肌。《本经》曰：“主痈肿、恶疮、败疽，伤阴死肌，胃中邪气。”现代药理研究[25-26]证明其有抗菌、抗病毒、抗肿瘤、抗氧化、抗溃疡、止血及促进创面愈合等作用。三七祛瘀生新，活血消肿定痛，石菖蒲芳香祛湿化痰，白及性寒，止血敛疮、消肿生肌，三药合用起清热化痰、活血敛疮之效。外治法药少力专，机械性保护创面，促进口腔溃疡愈合。

4 病案举隅

患者李某，女，42岁，教师，2021年7月17日初诊。主诉：反复口腔溃疡5余年，再发加重5天。患者近5年来反复出现口腔溃疡，伴肢倦乏力，每因劳累过度后诱发或加重。既往慢性胃炎病史。曾到当地医院就诊诊断为“复发性口腔溃疡”，并予抗生素及维生素类药物治疗，病情未见明显好转，期间患者多次中西医治疗，效果欠佳。5天前因工作劳累过度加之饮食不规律后，复发并加重。刻下症见：舌体及口腔溃疡处轻微疼痛，口甜，身重，肢倦乏力，腹胀，便溏，舌淡，苔白腻，脉细缓。查体：舌下、舌边及口唇内侧可见多处溃疡，直径约2～4 mm大小，表面白膜覆盖，溃疡基底灰白，西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮(脾虚湿盛)，治以益气健脾、渗湿敛疮。方以参苓白术散加减：太子参30 g，茯苓15 g，黄芪30 g，白术15 g，炒山药15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，白扁豆15 g，桔梗6 g，葛根12 g，厚朴10 g，炒黄芩10 g，黄连10 g，生甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎内服，每日3次。并外敷口疮散以清热化痰、活血敛疮，每日3次。

2021年7月24日二诊：患者诉舌体无明显疼痛，口唇内侧稍疼痛，舌下、舌边溃疡已愈合，口唇内侧可见少量溃疡，数量较前减少，溃疡面较前减小，无口甜、身重、肢倦乏力，仍腹胀、便溏，舌淡，舌苔白腻，脉缓。上方加藿香15 g、苍术15 g、猪苓15 g、泽泻15 g化湿利水，共7剂，每日1剂，水煎内服，每日3次。并外敷口疮散，每日3次。

2021年7月31日三诊：患者口唇无明显疼痛，口唇内侧溃疡已愈合，腹胀缓解，大便改善，舌淡，舌苔中部白腻，脉稍缓。效不更方，继予二诊处方7剂，每日1剂，水煎内服，每日3次。并外敷口疮散，每日3次。

2021年8月7日四诊：患者药后诸症悉除，舌淡红，苔薄白，脉沉。予补中益气丸(大蜜丸)，口服，一次1丸，一日2次，口服半月。随访半年未复发。

按语：本案属脾虚夹湿之口疮。患者既往肢倦乏力，脾气本虚加之工作繁重劳累过度和饮食不规律后更加损伤脾气，脾气虚弱，脾虚聚湿生痰，湿浊内生，困结中焦，致气机枢纽升降失常，清阳之气不能上达口窍，舌体及口腔肌膜失养，加之脾气不足不能推动血行致血瘀口络，血瘀日久化热，热盛血败肉腐化生痰浊则发口腔溃疡。每因劳累过度后诱发或加重，肢倦乏力，舌淡为脾虚之征；口甜，身重，腹胀，便溏，苔白腻为湿盛之象；脉细缓为脾虚夹湿之征；故内治宜益气健脾、渗湿敛疮，以参苓白术散为基础方加减；外用口疮散清热化痰、活血敛疮。二诊，患者舌体无明显疼痛，口唇内侧稍疼痛，舌下、舌边溃疡已愈合，口唇内侧可见少量溃疡，数量较前减少，溃疡面较前减小，无口甜，身重，肢倦乏力，仍腹胀、便溏，舌淡，苔白腻等病症无变化，此为脾虚得健，湿困之征无改善，上方加以藿香、苍术、猪苓、泽泻化湿利水。三诊，患者溃疡已愈合，腹胀缓解，大便改善，舌淡，舌苔中部白腻，脉稍缓，湿困之征较前改善，二诊处方守用。四诊，病症悉除。口服补中益气丸半月，续健脾益气。

5 小结

陈祖琨教授从肝脾论治复发性口腔溃疡，临床辨证分为肝郁脾虚、肝火上炎、阴虚火旺、脾虚湿盛四型，分别给予疏肝健脾、清肝泻火、滋阴清热、健脾渗湿治疗之法及相应方药。且注重口窍局部病变，善用外治法，创立口疮散，达到内外同治目的，临床取得很好疗效。