从思郁毒火论治甲状腺“热结节”

韦婷婷 赵 伟 龙运光 申 娇

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001

甲状腺结节是甲状腺局部异常增长所形成的包块总称，中国人群的甲状腺结节患病率高达38.0%[1]。虽然甲状腺结节多不会对患者产生实质性损伤，但存在癌变风险[2]，随着检出率逐渐增高[3]，越来越多的人开始关注甲状腺结节。抗甲状腺药物抑制甲状腺激素、碘-131、手术和消融等方法是目前西医所常用的治疗手段，就相关研究数据显示，上述治疗手段存在一些问题，如安全性、有效性的不确定，毒副作用的不明确以及可能会导致永久性的甲状腺功能减退[4]。因此，中医药在治疗甲状腺结节越来越被人们所关注。

甲状腺结节就现在而言归属于中医“瘿病”的范畴，瘿病根据有无热象可分为阴积和阳积，阴积为因郁致虚损，临床表现无热象；阳积为因郁致热，常伴有火热炎上之热象[5]。目前中医尚无明确提出甲状腺“热结节”的概念，笔者认为，根据瘿病的“阳积”和“阴积”理论，甲状腺结节根据不同特征可分为“热结节”和“冷结节”，具有火热炎上等阳积特征的属于“热结节”，无热象的阴积属于“冷结节”。目前，多数人受社会因素影响，情绪急躁易怒，久之则郁而化火，具火毒热盛的症候，易形成“热结节”。目前对甲状腺“热结节”的辨治研究少，本文分析古今文献及临床经验对甲状腺“热结节”的认识，并通过分享一例思郁毒火型甲状腺热结节患者多次就诊的临床病案，拟对其辨治进行初步探讨。

1 甲状腺“热结节”的临床表现

对于甲状腺“热结节”的临床表现，古医籍有很多记载。清代高秉钧《疡科心得集》中所云：“自筋肿起者，……表现为色红而高突，蒂小而下垂。”[6]《万氏秘传外科心法》中述“痰核、瘿瘤之类，皆因常因湿热生痰而起”[7]3，临床表现可见甲状腺肿大，触之质地软，伴甲状腺疼痛，眼突，发热，易汗出，舌红、苔黄腻、脉弦数。《中医外科学》里面也有关于甲状腺“热结节”的描述：颈前区感胀痛，咳嗽或吞咽时致疼痛加重，皮色红，触之皮温高，常伴有发热、汗出、头痛等全身症状[8]。林兰教授在诊治甲状腺结节中，首次提出“三结”理论[9-10]，分别为平结、阴结、阳结，其中阳结临床症状可表现为消谷善饥，面红目赤，怕热多汗，口苦咽干，胸闷太息，五心烦热，腰膝酸软，心悸盗汗，失眠善忘，舌质红，少苔，或苔黄腻，脉弦数等热象。

因此，笔者认为，“热结节”临床表现为颈前区结节可触及单个或多个，且结节大小数量均不等，触之表面较光滑，结节位置不一，质地多较韧，吞咽时可随之上下移动，有压痛，怕热多汗、心慌、手抖、眼突、舌红、苔黄、脉数等一系列热象的症状及体征。

2 “热结节”的病因病机

2.1 素体阴虚 阴虚火旺,炼液成痰,痰火互结而致热结节。如《外科证治全生集》中,王维德述:“瘿病的病因可归于阴虚,而后毒发五脏。”[11]素体阴虚者，易于情志不畅时肝郁化火而伤阴、妇女产后易气阴两亏、女子于生长发育过程中及育儿哺乳期间，若情志不畅，气机升降失常易成气郁，极易化火。《疡医大全》记述：“瘿病者……虚火挟痰所致。”[12]体内多痰湿，痰积聚过久郁而化热，则耗气伤津，终虚火与痰浊共壅滞于颈前而成。胡素颖主任认为甲状腺结节其中病因之一为先天不足，谓“邪之所凑，其气必虚”，若素体阴虚加之情志刺激，则易痰气郁结，郁而化火[13]。肝火过于亢盛，则会灼伤阴血，虚火与痰相挟，于体内煎灼津液，从而使痰浊与虚火呈黏滞胶着之态，故更易罹患本病。

2.2 肝郁化火 若抑郁伤肝，气失畅达，或郁而化火，肝主藏血，火郁不发可灼血蕴毒，引起痰凝、血瘀、热毒等病理变化而成热结节。《类证治裁·瘰结核瘿瘤马刀论治》中所云：“瘿生肩项，……其因皆原于肝火。”[14]《医宗金鉴·瘿瘤》中言：“凡瘿多生于肩项两颐，……夫肝统筋，怒气动肝，则火盛血燥。”[15]刘照峰教授认为瘿病之成因虽有多方面，但主要是精神心理因素方面，病因病机归于情志失调，气机郁滞，肝气郁结，气血运行不畅，致津液痰互结于颈前而成[16]。丁治国教授认为气滞为甲状腺疾病之根，中医基础理论结合当前生活背景，肝郁为瘿病最重要因素，若肝郁化火伤津耗气而推动无力，致痰凝于颈前而成结节[17]。五志过极则气机升降失常，致气机郁滞，气郁化火生风，风火相煽炼液为痰，痰气于血中搏结，血行不畅，瘀血与痰相凝而成热结节。

2.3 湿热生痰 饮食不节，湿热内生，日久不化，变生痰浊，痰热互结颈前成瘿。明代万密斋于《万氏秘传外科心法》中述“体内湿热互相夹杂久而生痰，痰甚易生火，火甚则生风，风甚生热，热甚极而病作”[7]3。清代陈士铎《石室秘录·碎治法》曰：“瘿不同，形态各异，终因湿热之病也。”[18]明代皇甫中《明医指掌·卷三》痰证篇曰：“七情四气时冲逆，脾胃旋伤懒运行，……致津液凝结成痰而壅塞于体内，致隧道不通，滞留肌膜结成瘤瘿。”[19]甲状腺“热结节”中可由湿热生痰凝滞而成。

2.4 思郁毒火 情志致病于人们生活中已不鲜见，若情志不畅，久之抑郁伤肝，则气失畅达，致郁而化火，火郁不发可炽热化毒，凝滞于颈前，成热结节之主要病因，清代喻嘉言《寓意草》中论“外因者天行不正之时毒也，起居传染之秽毒也。内因者……皆因郁怒横决之火毒也”[20]。吴深涛教授以内毒为基础，从毒论治甲状腺疾病，他认为其病机为肝郁气滞，肝疏泄功能失常则气、血、津、液蕴积化火成毒，结于颈前[21]。甲状腺“热结节”即火炽生毒，火、热之邪存于体内久后易夹杂毒邪，转而侵入血分，聚于局部而成。

3 “热结节”的治疗

甲状腺“热结节”，归属于中医的“瘿病”范畴，追其病因以素体阴虚、肝郁化火、湿热生痰为因，归于思郁毒火为主，由于其病机各不相同，且病程也会随着时间而不断变化，因此需要针对性地选择恰当的治疗方法[22]。而《外科正宗》则继承并发展了前人的观点，创设了“瘿瘤论”，其中结节治法归于三点，“结已成形者宜行气散血、痰已凝聚者宜行气顺痰、色红而坚硬者宜活血散坚……”[23]热毒内盛，肝气郁结，致思困郁结，毒火凝于颈前是“热结节”的基本病机之一，在治疗甲状腺“热结节”时，其中的指导思想以中医理论为基础，治当清肝泻火、解毒散结，清肝以疏畅气机，气机升降如常则内火可有所出，气行则血行，则郁毒可散，而达散结之功，总体来说，在“热结节”的治疗方法上，此法于临床治疗中疗效颇显，现总结如下。

3.1 清肝泻火，通络开郁 肝主疏泄，调畅气机，若情志调节不畅，肝疏泄失职，气机升降失常，则致肝气不舒，思困郁结，久之则郁而化火成热结节。甲状腺热结节患者常伴见情绪急躁易怒、胁肋自觉满闷疼痛、不思饮食等气郁化火表现。戴北方重视肝为“将军之官”的地位，以清肝降火、化痰散结消瘿治疗肝火旺盛型“瘿病”[24]，并取得了一定疗效。正常的情志活动依赖于气机的调畅，与肝的疏泄功能密切相关，故以疏肝理气，使气机升降出入有常，则体内火热之邪气有所出，终可通络开郁以散结。治疗中当首以复肝气疏泄之性，醋北柴胡、麸炒枳壳、佛手、龙胆、郁金等以疏肝理气解郁；再配以泻火散结之药从而可使火热之邪有所出，夏枯草其性味辛、苦、寒，归肝胆经，主治瘿瘤、瘰疬等疾病[25]，辛以散结，治疗“热结节”取其“清泻肝火、散结消肿”之效；浙贝母可清热化痰止咳，解毒散结消痈，临床中两药合用，可使肝气舒，郁火清，痰结消。

3.2 清热降火，解毒散结 热毒内盛是“热结节”的基本病机之一，在治疗甲状腺“热结节”时，以中医理论为指导思想，治当清热降火，解毒散结，以清肝泻火为主，从而使体内阴阳相和，气行则血行，则火郁之毒散，结节可消。吴深涛教授将阴阳毒归为瘿病之毒邪，以散结解毒为主要治则，阳热毒以败毒散结方加减以化痰散瘀，解毒散结，阴寒毒则以阳和汤加减从而通阳解毒散结[21]。吴欣瑜[26]论述瘿病因滞而起，也可因滞而化，脏腑不通，毒邪积于颈前而成结节，以补为通治疗瘿病之毒邪，注重补肝、脾、肾，通治脏腑以排毒解毒，则结节可消。阅览文献，发现古人对于瘿病的诊治，极其重视对火热病机的辨治和方药中清热类药物的使用。《种福堂公选良方》中描述：“少阳气火上升，致阳明气血因热怫逆而上，……遂有结瘿瘰之累。”[27]连翘功用主要为清热散结，解毒消痈。近几年相关文献报道中发现，越来越多医者从火热病机诊治甲状腺结节，程波[28]治疗甲状腺结节的验方解毒消瘿汤就是以清热解毒为主要治法，连翘为其中重用的清热解毒药之一；猫爪草具有化痰散结，解毒消肿之功效，专治颈上瘰疬结核，《本草逢原》云其“可治项上结核”[29]。清热消瘿膏外敷对包括甲状腺结节在内的瘿病有效，其组方亦含有大量清热解毒药物如猫爪草[30]。

4 验案举隅

患者常某，女，33岁，2022年1月11日首诊。主诉：发现甲状腺结节2年余。现病史：患者2年多前于外院体检时查甲状腺彩超发现甲状腺结节(未见报告单，具体大小不详)，当时未予重视，未予系统诊治，未定期复查，患者诉因工作原因平时急躁易怒，情绪控制较差，近期因在教学中与学生置气后感颈部肿胀不适，复查甲状腺彩超发现结节较前明显增大，遂就诊于我科。刻下症见：颈前见一稍大肿物，自觉颈部异物感，吞咽时加重，时感颈部肿胀不适，压之疼痛，稍感乏力，病来精神饮食较差，睡眠欠佳，小便频，大便调，舌暗红，苔黄，脉弦涩。既往史：患者5年余前于“外院”行“声带小结”手术，现未感特殊不适。自诉对“左氧氟沙星”药物过敏。否认家族遗传病史。查体：心率 86次/分，血压137/88 mmHg，颈部两侧对称无肿大，颈前区可触及一肿块，质韧，表面光滑，随吞咽上下移动，伴压痛。辅查：2022年1月11日甲状腺彩超示左叶甲状腺内可见囊实性结节，大小约5 mm×9 mm，形态尚规则，边界尚清晰，TI-RADS分类为2类；右叶甲状腺内实性结节，大小约7 mm×10 mm，形态尚规则，边界尚清晰，TI-RADS分类为3类。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病(思郁毒火证)。治法：清肝泻火、解毒散结。处方：夏枯草50 g，煅瓦楞子30 g，猫爪草30 g，麸炒白术20 g，海藻、昆布、浙贝母、牡蛎 、醋北柴胡、麸炒枳壳、玄参、黄芪、炒白芍、佛手、紫苏梗、盐车前子各15 g，龙胆、诃子10 g，醋莪术、桔梗各6 g。7剂，日1剂，水煎服，分温三服。

2022年1月18日二诊：患者自觉颈部症状较前改善，饮食尚可，遂予首诊方继服1周，煎服法同前，嘱患者注意调畅情志，作息规律，服药期间忌食酸汤浓茶、生白萝卜等，平日里忌食高碘食物。

2022年1月25日三诊：患者诉服药后上症好转，颈部异物感，吞咽时加重，颈部稍肿胀，按压疼痛减轻，稍感乏力，精神纳欠佳，二便调。查体：心率 82次/分，血压128/80 mmHg，甲状腺肿大肉眼不可见，颈部可触及甲状腺肿块，质地韧，表面光滑，边界清晰，伴轻压痛，舌暗红，苔黄，脉弦数。患者颈部肿胀不适感较前减轻，见方对证，故在二诊方基础上加减化裁，调整猫爪草为20 g，颈部异物感于吞咽时仍加重，加入醋三棱10 g，调整桔梗、醋莪术为10 g；饮食较前改善，调整麸炒白术为15 g；小便调，调整盐车前子为10 g。煎服法同前。

2022年2月18日四诊：患者症状逐渐改善，服药后无特殊不适，嘱患者以三诊方继服1月，煎服法同前，嘱患者定期复查。

2022年3月25日五诊：患者颈部异物感稍缓解，吞咽时较前减轻，颈部稍肿胀，按压疼痛轻微，平素急躁易怒，饮食欠佳，入睡较困难，睡后易醒，二便调，舌红，苔黄，脉弦数。辅查：(2022年3月22日)甲状腺功能报告示：FT3(游离三碘甲状腺原氨酸)4.79 pmol/L、FT4(游离甲状腺素)19.03 pmol/L、TSH(促甲状腺激素)2.150 μIU/mL；甲状腺彩超示：左叶甲状腺内结节，大小约7.6 mm×4.3 mm，右叶甲状腺内结节，大小约8.9 mm×5.6 mm。据三诊方调整药物用量：去海藻、昆布、炒白芍、佛手、猫爪草、盐车前子，加用炒鸡内金20 g，法半夏、厚朴、连翘、醋香附各15 g，调煅牡蛎30 g，夏枯草30 g，醋莪术15 g，醋三棱15 g，桔梗15 g。30剂，日1剂，水煎服，分温三服。嘱患者规律服药，1月后复诊。

2022年4月29日六诊：患者颈部异物感较前明显缓解，颈部稍肿胀，情绪急躁易怒，饮食可，睡眠稍差，二便调，舌稍红，苔薄黄，脉弦数。辅查见甲状腺功能：FT3(游离三碘甲状腺原氨酸)4.55 pmol/L、FT4(游离甲状腺素) 20.26 pmol/L、TSH(促甲状腺激素)1.420 μIU/mL。患者因工作原因致情绪易激惹，常郁郁不欢，故于五诊方基础上加入郁金10 g。30剂，日1剂，水煎服，分温三服，嘱患者规律服药，1月后复诊。

2022年5月31日七诊：患者诉颈部未感明显不适，纳眠尚可，二便调。查体：心率73次/分，血压118/72 mmHg，甲状腺肿大肉眼不可见，颈部可触及一小结节，质软，表面光滑，边界清晰，随吞咽上下移动，无压痛，舌淡，苔薄白，脉缓。复查甲状腺彩超：左叶甲状腺内结节，大小约5 mm×6 mm，右叶甲状腺内结节，大小约4 mm×6 mm。于六诊方基础上去掉夏枯草、龙胆、连翘，调醋北柴胡为10 g、桔梗6 g，加炒僵蚕10 g。30剂，日1剂，水煎服，分温三服，后随诊1月，患者服药后无特殊不适，情绪控制尚可，临床症状逐渐消失，自诉结节未见增大，病情平稳。

按语：患者为青年女性，平素自觉工作压力较大，情绪波动较大，易急躁易怒，抑郁伤肝，气失畅达，郁而化火。五志过极则气机升降失常，致气机郁滞，气郁化火生风，风火相煽炼液为痰，痰与血搏结，血行不畅，瘀血与痰相凝结于颈前，自觉颈部异物感，肝主藏血，火郁不发可灼血蕴毒，故颈部肿胀感，压之疼痛。暴怒抑郁，肝气不舒，肝木克脾土，脾胃为生化之源，脾胃运化无力，则纳差，感乏力。内火易耗伤肾阴，心肾不交，则夜寐难安。舌暗红，苔黄，脉弦涩，均为肝郁化火蕴毒凝于颈前之征象，治当清肝泻火、解毒散结。夏枯草入肝经，功用清热泻火，散结消肿，善从清泄肝经郁火，而达散结消肿之力；醋北柴胡、麸炒枳壳、佛手、龙胆以疏肝解郁，理气散结，以顺气火悖逆之乱，猫爪草、浙贝母配合增强解毒消瘿之力，联合锻瓦楞子、海藻、昆布、醋莪术以散结止痛，牡蛎、玄参以滋阴降火，防降火太过伤阴，滋养肾水，合而潜阳补阴以安神；盐车前子助之清热利尿；紫苏梗、诃子、桔梗三药合用祛痰利咽；麸炒白术、炒白芍、黄芪与上药合用，标本兼治，共护后天之本，诸药配伍，清肝泻火、行气、解毒散结并施，以渐消瘿。二诊症状较前改善，未诉不适，遂予原方。三诊时颈部异物感改善不明显，加醋三棱以助行气消积止痛，缓解颈部胀痛。五诊时结节较前明显变小，颈部异物感较前缓解，但患者易急躁易怒，致郁而化火，颈部胀痛感缓解不明显，仍伴有轻微压痛，于原方基础上减海藻、昆布、炒白芍、佛手、猫爪草、盐车前子，加法半夏、厚朴、连翘、醋香附四味助疏肝解郁，以清热解毒，达消肿散结之功，加炒鸡内金以健运脾胃，调牡蛎为煅牡蛎增强安神之力。六诊于原方加郁金助行气解郁，活血止痛，透舒肝火。七诊患者颈部未感明显不适，情绪稳定，诸症缓解，后复查甲状腺彩超时结果回示甲状腺结节较前明显减小，疗效甚佳，于原方基础上去夏枯草、连翘、龙胆，防泻火太过伤阴，加僵蚕祛风止痛散结，加强疗效。该案所用之方既可达行气疏肝、泻火解毒之功，又兼能滋阴降火、健脾益气，切中热结节所形成的病因病机，使清肝泻火、解毒散结治法贯穿于治疗始终，整体注重于散“结”，同时又能兼顾正气，重健脾益气养阴，使体内气滞、火毒得行，痰浊可化，故结块可消。

5 结语

甲状腺结节近年来检出率越来越高，虽多为良性，但大多数人受社会因素影响，易引起患者焦虑情绪，更易致“热结节”。西医角度来说目前尚无根治方法。

从中医病因病机方面出发，“热结节”之为病不外乎阴虚、肝郁、湿热，合因思郁毒火所致“热结节”。病案中对甲状腺热结节进行辨证施治，以清肝泻火、解毒散结配合方药以化裁运用于具体病症中，疗效甚佳，明显减轻患者临床症状，结节总体减小，甲状腺中医“热结节”与“冷结节”的鉴别对临床治疗甲状腺结节实有裨益，值得临床推广应用。