岩斜区脑膜瘤手术治疗及全切影响因素分析

尹都 陈阳 肖国民 周军格 胡飞 岑波

【摘要】目的探讨岩斜区脑膜瘤手术全切影响因素。方法回顾性分析2011年1月—2021年12月于长江航运总医院手术治疗的57例岩斜区脑膜瘤患者的临床资料。采用多因素Logistic回归分析检验岩斜区脑膜瘤全切的影响因素，并分析对比术前术后卡氏功能状态评分（KPS评分）。结果57例患者肿瘤完全切除35例，非完全切除22例，全切率61.40%。多因素Logistic回归分析结果显示，肿瘤质地、直径、肿瘤血供及侵犯海绵窦是岩斜区脑膜瘤全切的独立影响因素（P＜0.05）。术前平均KPS评分为83.51，随访平均KPS评分为87.34，脑干受压重患者KPS改善明显（P＜0.05）。结论岩斜区脑膜瘤全切术后多数可减少复发，改善功能预后。肿瘤质地、直径、侵袭海绵窦、压迫脑干以及肿瘤被血管神经包绕血运丰富，和手术入路的选择等是影响肿瘤全切除的重要因素。

【关键词】岩斜区；手术；脑膜瘤；肿瘤

【中图分类号】R739.41【文献标志码】A【文章编号】16727770（2024）02014205

Surgical treatment of petroclival meningioma and analysis of factors of total resection YIN Du， CHEN Yang， XIAO Guoming， et al. Department of Neurosurgery， General Hospital of the Yangtze River Shipping， WuHan 430000， China

Corresponding author： CENG Bo

Abstract： ObjectiveTo explore the influencing factors of total resection for petroclival meningiomas. MethodsThe clinical data of 57 patients with petroclival meningioma who underwent surgery in Wuhan Brain Hospital from January 2011 to December 2021 were analyzed retrospectively. Multivariate logistic regression analysis was used to test the influencing factors of total resection， and the KPS before and after surgery was compared. ResultsAmong 57 patients， 35 had complete tumor resection and 22 had incomplete tumor resection， with a total resection rate of 61.40%. Multivariate logistic regression analysis showed that tumor texture， diameter， tumor blood supply and invasion of cavernous sinus were independent influencing factors of total resection of petroclival meningioma（P<0.05）. The average preoperative KPS score was 83.51， and the average followup KPS score was 87.34. KPS improved significantly in patients with severe brain stem compression（P<0.05）. ConclusionsTotal resection of meningiomas in the petroclival region can reduce recurrence and improve functional prognosis. Tumor texture， size， invasion of the cavernous sinus， compression of the brain stem，abundant blood supply of the tumor surrounded by blood vessels and nerves， and the choice of surgical approaches are important factors affecting total tumor resection.

Key words： petroclival; surgery； meningioma； tumor

巖斜区脑膜瘤一般生长缓慢，由于周围间隙的代偿，往往出现症状较晚，肿瘤体积偏大且解剖结构复杂，所以岩斜区脑膜瘤是神经外科手术难点之一。早期预测岩斜区脑膜瘤全切影响因素，尽早实施应对措施，能最大限度提高肿瘤切除率并提高病患生活质量。本研究回顾性分析2011年1月—2021年12月长江航运总医院收治的57例岩斜区脑膜瘤患者，旨在探讨岩斜区脑膜瘤手术全切影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料共纳入57例手术治疗的岩斜区脑膜瘤患者，其中男22例，女35例，男女比1∶1.59；年龄26～63 岁，平均年龄（47.63±8.62）岁；病程2周～14年。临床症状：头痛头晕26例（45.6%），步态不稳9例（15.7%）面听神经障碍19例（33.3%），三叉神经痛或麻木17例（29.8%），后组颅神经障碍11例（19.2%），癫痫2例（3.5%），肢体活动障碍5例（8.7%）。纳入标准：（1）三叉神经内侧和岩骨斜坡交界处的脑膜瘤；（2）术后病理提示脑膜瘤。排除标准：（1）下斜坡及内听道外侧的脑膜瘤；（2）斜坡生长的蝶鞍区脑膜瘤及斜坡中央区的脑膜瘤；（3）严重心肺功能疾病。所有患者均签署知情同意书。

1.2方法术前磁共振检查（图1）测量肿瘤大小、脑干受压程度、头颅计算机断层扫描血管造影（computer tomography angiography，CTA）检查判断肿瘤与血管的关系，术中神经电生理监测，岩骨计算机断层扫描（computer tomography，CT）薄扫判断骨质侵袭程度、根据患者年龄，肿瘤的大小、位置、生长方向、临床症状确定手术入路，其中采用乙状窦后入路24例，颞下岩前入路（Kawase入路）26例，远外侧入路7例（表1）。

1.3统计学分析应用 SPSS 22.0 统计软件进行相关统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析检验单因素分析中显著影响因素；以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

1.4随访及生活质量评估患者术前及末次随访时生活质量采用卡氏功能状态评分（Karnofsky performance scale，KPS）进行评估。术后每3个月进行电话随访一次，随访内容包括神经功能症状、磁共振复查以及生活等情况。

2结果

患者采用Simpson 分级法，肿瘤全切（Simpson ⅠⅡ级）35例；部分切除（Simpson Ⅲ Ⅴ级）22例。术后病理均证实脑膜瘤，5例（8.7%）为非典型（WHO Ⅱ级）。单因素的分析结果显示肿瘤质地（P=0.003）、直径（P=0.002）、血供（P=0.032）、肿瘤压迫脑干程度（P=0.030）、侵犯海绵窦（P=0.002）及血管神经包绕（P=0.030）与肿瘤全切相关（P＜0.05，表1）；与年龄（P=0.105），性别（P=0.784），手术入路（P=0.319）无相关。多因素Logistic回归分析结果显示，肿瘤质地、直径、血供丰富及侵犯海绵窦是岩斜区脑膜瘤全切的独立影响因素（P＜0.05，表2）。26例（45.6%）脑干压迫大于50%，17例脑干水肿病例肿瘤切除的单因素分析，差异有统计学意义（P=0.038）。

本病例平均随访43.42个月（6～114个月），复发11例，总复发率19.2%，35例肿瘤全切有2例复发，复发率明显低于部分切除组（P=0.003），5例非典型和6例肿瘤后续生长患者行放射治疗。术前平均KPS评分为83.51±21.45（30～100）分，末次随访平均KPS评分为87.34±27.32（20～100）分，其中29例患者随访KPS评分有所改善，20例患者KPS评分不变，4例患者术后KPS下降大于10分。KPS术前脑干受压重（大于50%）随访改善明显（P=0.021），而侵袭海绵窦改善不明显（P=0.16）。

3讨论

岩斜区脑膜瘤发病率较低，占颅内肿瘤的0.15%，后颅窝脑膜瘤的2%。男女比例約为1∶2.3，平均发病年龄49岁［1］。岩斜区脑膜瘤是起源于斜坡上2/3，硬脑膜附着于以岩斜裂为中心的病变，常跨越中后颅窝，向上向前侵袭鞍旁、海绵窦、Dolenc管及岩尖，向下可侵袭颈静脉孔，向内可挤压脑干、基底动脉以及后方的穿支动脉，向外可侵袭内听道及Meckel腔［2］。

本研究中肿瘤平均直径36.4 mm，肿瘤直径、质地是肿瘤完整切除的影响因素。Almefty等［3］纳入的64例岩斜区脑瘤的平均直径为35.4 mm。对于肿瘤直径中等，质地偏软，没有广泛粘连的肿瘤，应该考虑完全切除。当岩斜区肿瘤直径越大，对脑干压迫也越明显，手术时间延长，完全切除越困难，且直径大的肿瘤更容易粘连，特别是与基底动脉及脑干腹侧血管产生粘连或包绕，从而增加手术难度。当肿瘤质地坚韧时，术中需要仔细分离毗邻结构，保护穿支血管，相应也会增加手术时间与难度。Little等［4］认为，对于粘连型或纤维型肿瘤患者，部分切除可显著降低术后神经功能障碍发生率，但肿瘤复发率没有明显增加。

本研究中，42.1%肿瘤侵袭海绵窦，43.8%肿瘤包绕神经血管。Isolan等［2］的研究发现，72例患者中有29.1%肿瘤侵袭海绵窦。当肿瘤呈沙砾样或纤维化，与脑干粘连、颅神经及血管包绕、侵犯海绵窦时，术中盲目追求肿瘤全切会导致术后并发症发生率增高［1］。张俊廷等［5］认为岩斜区脑膜瘤不能全切除因素包括肿瘤与脑干粘连，多组颅神经受累，基底动脉及其分支关系密切以及是否侵犯海绵窦。岩斜区脑膜瘤术区较狭窄，其中第Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ颅神经易产生移位并粘连，广泛的神经解剖暴露需要术者足够耐心，并减少颅神经操作及血管离断，延长手术时间，增加术后神经功能障碍概率，而更积极地手术切除目标会导致较高的颅神经障碍发生率［6］。当岩斜区脑膜瘤浸润海绵窦时，需要复杂的手术操作及较高熟练度，出血风险也会增大，术中应酌情注重后颅窝减压，以安全切除为目标，减少术后严重并发症［7］。

岩斜区脑膜瘤挤压脑干，影响基底动脉后方及对侧的小穿支动脉，这些穿支动脉术中往往解剖暴露困难，手术止血难度也会增加。本研究中，脑干水肿是肿瘤全切的单相关因素，脑干水肿往往提示预后不良，这考虑与肿瘤浸润突破蛛网膜间隙，破坏与正常脑组织边界有关。王紫兰等［8］认为，肿瘤与脑干粘连紧密时，手术应以缓解压迫为主要目的，不宜过度追求全切除。Pirayesh等［9］的研究也认为，压迫脑干、脑干水肿影响肿瘤全切。通过术前术后KPS分析，本研究肿瘤切除术后状态有所改善，随访KPS升高。KPS提高以脑干受压重病例改善明显，而侵袭海绵窦KPS改善不显著，这考虑与脑干受压重对患者生活状态影响更大有关。张俊廷等［5］对314例手术切除的岩斜脑膜瘤病例进行随访71个月，认为术前KPS评分、肿瘤与脑干的粘连程度、包裹神经血管，对患者预后KPS显著相关。

本研究中桥小脑角区肿瘤采用乙状窦后入路，其相对Kawase入路提供了更大的斜坡和脑干操作区域，最大可获得鞍背到枕骨大孔的手术视野［2，10］，但存在小脑梗死及水肿风险，且此区域有较多神经血管间隔以及海绵窦肿瘤切除困难［11］；幕上及鞍旁肿瘤采用颞下岩前入路，Kawase入路存在潜在的Labbe静脉损伤风险，优点在于中颅窝和后颅窝的良好视野；枕骨大孔腹侧肿瘤采用远外侧入路。

对于肿瘤基底主体位于斜坡中线的岩斜区脑膜瘤，内镜或联合显微镜手术是一个安全有效的选择，具有切口及骨窗小，广角视野的优点［1213］。BeerFurlan等［14］认为，内镜具有直接和相对快速接近肿瘤的自然路径，能早期处理脑膜瘤血供以减少出血，缺点是操作路径较狭窄，血管损伤风险高，出血处理困难及术后脑脊液漏。Koutourousiou等［15］回顾性分析了32例岩斜脑膜瘤患者，其中11例采用常规显微外科手术方法，17 例采用内镜经鼻入路，4 例采用内镜辅助显微镜，该研究认为经鼻内镜入路手术是改善患者KPS的显著因素。

手术入路中保护重要引流静脉至关重要，当肿瘤一侧有粗大的乙状窦或横窦时，同时Labbe引流静脉位于横窦乙状窦交汇处前方时需特别留意；而当岩上窦前段细小，后段粗大，岩上静脉较粗大时，离断岩上窦磨除岩尖易出现岩上静脉损伤，此时术前进行磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）/磁共振静脉造影（magnetic resonance venogram，MRV）有利于减少手术损伤［16］。

本研究肿瘤全切率61.4%，11例（19%）病例术后放疗。国内一项纳入176例岩斜区脑膜瘤的研究中，肿瘤全切率为34.7%，次 全 切 除 为57.9%，部分切除7.4%［1］。Bernard等［17］报道了154例患者，其中肿瘤全切40 例（26.0%），次全切101 例（65.6%），部分切除 13 例（8.4%）。Almefty等［3］的研究中，42例岩斜区脑膜瘤全切率64%。Isolan等［2］认为，当神经血管粘连重，脑干水肿，软脑膜破裂，多个颅神经包绕时，肿瘤应考虑次全切除，重要神经、血管紧密粘连者宁可残留部分肿瘤组织，不宜片面追求全肿瘤切除，防止反复操作而引起血管痉挛，损伤重要结构导致严重并发症，对侵袭性病理和部分切除的肿瘤采用放射治疗。

对于侵犯海绵窦，包绕颈内动脉或基底动脉的岩斜区脑膜瘤往往全切除困难，一些观点认为次全切然后放射治疗可以减少手术并发症，特别是颅神经障碍，从而提高生活质量［2，1819］。立体定向放射治疗是海绵窦脑膜瘤局部控制有效安全的方法，在肿瘤后期损害不高，尤其是对颅神经的影响较小［20］。本研究术后复发率19.2%，35例肿瘤全切有2例复发，明显低于部分切除组，岩斜区脑膜瘤复发率全切明显优于次全切，良性脑膜瘤的复发与手术切除程度直接相关，建议积极手术全切。首先肿瘤全切术后颅神经障碍多呈一过性出现，而且长时间随访表明岩斜区脑膜瘤放疗控制率小于50%［3］，次全切除并放疗只是延迟了肿瘤复发［21］，最后当放疗后再次考虑手术时，放射性血管改变也会增加手术风险。

综上所述，对于岩斜区脑膜瘤患者，肿瘤质地，肿瘤直径，血运以及肿瘤是否侵犯海绵窦是岩斜区脑膜瘤全切影响因素，需术前评估手术切除范围及并发症，采取应对措施并判断预后。对于大多数岩斜区脑膜瘤，依照标准全切肿瘤能有效减少复发，改善功能恢复。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参 考  文  献］

［1］Qiao L，Yu CJ，Zhang HW，et al.Clinical outcomes and survival analysis for petroclival meningioma patients receiving surgical resection：an analysis of 176 cases［J］.Cancer Manag Res，2019（117）：59495959.

［2］Isolan GR，Wayhs SY，Lepski GA，et al.Petroclival meningiomas：factors determining the choice of approach［J］.J Neurol Surg B Skull Base，2018，79（4）：367378.

［3］Almefty R，Dunn IF，Pravdenkova S，et al.True petroclival meningiomas：results of surgical management［J］.J Neurosurg，2014，120（1）：4051.

［4］Little KM，Friedman AH，Sampson JH，et al.Surgical management of petroclival meningiomas：defining resection goals based on risk of neurological morbidity and tumor recurrence rates in 137 patients［J］.Neurosurgery，2005，56（3）：546559.

［5］張俊廷，李达，郝淑煜，等.岩斜区脑膜瘤手术治疗及预后分析［J］.中华神经外科杂志，2012，28（4）：327332.

［6］张荣伟，刘建民，刘元钦，等.颞下经天幕入路显微手术治疗岩斜区脑膜瘤［J］.临床神经外科杂志，2014（5）：344346.

［7］Masalha W，Heiland DH，Steiert C，et al.A retrospective evaluation of the retrosigmoidal approach for petroclival meningioma surgery and prognostic factors affecting clinical outcome［J］.Front Oncol，2022，12（4）：786909.

［8］王紫兰，陈周青，顾枫，等.岩斜区脑膜瘤手术入路的选择及预后相关因素分析［J］.临床神经外科杂志，2021，18（5）：506512.

［9］Pirayesh A，Petrakakis I，Raab P，et al.Petroclival meningiomas：magnetic resonance imaging factors predict tumor resectability and clinical outcome［J］.Clin Neurol Neurosurg，2016，147（6）：9097.

［10］Kankane VK，Misra BK.Petroclival meningioma：management strategy and results in 21st century［J］.Asian J Neurosurg，2021，16（1）：8995.

［11］张绍林，顾晔，谢涛，等.神经内镜颞下锁孔Kawase入路切除岩斜区脑膜瘤［J］.临床神经外科杂志，2021，18（1）：6872.

［12］Liu JK，Dodson VN.Combined petrosal approach for resection of petroclival meningioma with endoscopic assistance：operative video and technical nuances［J］.J Neurol Surg B Skull Base，2019，80（Suppl 3）：S292S293.

［13］Wayhs SY，Lepski GA，Frighetto L，et al.Petroclival meningiomas：remaining controversies in light of minimally invasive approaches［J］.Clin Neurol Neurosurg，2017，152（1）：6875.

［14］BeerFurlan A，AbiHachem R，Jamshidi AO，et al.Endoscopic transsphenoidal surgery for petroclival and clival meningiomas［J］.J Neurosurg Sci，2016，60（4）：495502.

［15］Koutourousiou M，FernandezMiranda JC，VazGuimaraes Filho F，et al.Outcomes of endonasal and lateral approaches to petroclival meningiomas［J］.World Neurosurg，2017，99（3）：500517.

［16］黄惠勇，李欢，杨修，等.岩上静脉和岩上窦的解剖变异及其在岩斜脑膜瘤手术中的处理策略和教训［J］.中国临床解剖学杂志，2020，38（5）：528535.

［17］Bernard F，Troude L，Isnard S，et al.Long term surgical results of 154 petroclival meningiomas：a retrospective multicenter study［J］.Neurochirurgie，2019，65（23）：5562.

［18］陳立华，徐如祥，魏群，等.颞下乙状窦后联合锁孔入路显微手术治疗岩斜区脑膜瘤的手术策略与技巧［J］.中华神经医学杂志，2017，16（4）：381386.

［19］Wijaya JH，Arjuna YYE，July J.The role of stereotactic radiosurgery in the management of petroclival meningioma：a systematic review［J］.J Neurooncol，2022，159（1）：3342.

［20］Combs SE，Farzin M，Boehmer J，et al.Clinical outcome after highprecision radiotherapy for skull base meningiomas：pooled data from three large German centers for radiation oncology［J］.Radiother Oncol，2018，127（2）：274279.

［21］Hunter JB，OConnell BP，Carlson ML，et al.Tumor progression following petroclival meningioma subtotal resection：a volumetric study［J］.Oper Neurosurg（Hagerstown），2018，14（3）：215223.